合并高血压病人围手术期处理_陈娟
冠状动脉供血不足,然后再切除肿瘤。
总之,即使有完善的围手术期管理,一些病人仍会发生P M I 。处理P M I 的最佳方法是预防。预防策略应基于术前对于病人及手术危险的评估。P M I 的治疗应遵循内、外科医生和重症监护等多学科人员所提供的综合处理意见。参考文献
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(2007-12-05收稿)
文章编号:1005-2208(2008)02-0102-03
合并高血压病人围手术期处理
陈 娟,管向东
作者单位:中山大学附属第一医院S I C U ,广东广州510080E -m a i l :g d i c u @163.n e t
中图分类号:R 6 文献标志码:A 【关键词】 高血压;围手术期处理K e y w o r d s h y p e r t e n s i o n ;p e r i o p e r a t i v e c a r e
普通外科病人合并高血压时的围手术期处理是临床普遍存在的难点,是围手术期管理较为棘手的问题之一。高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征,是一种慢性的病理生理状态,病变呈持续渐进发展,可伴有心、脑、肾等重要器官的损害,合并高血压病人的围手术期处理应对这些问题有较清楚的认识。1 高血压的防治指南
《美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会
第七次报告》(J N C 7)和《2003年欧洲高血压防治指南》(E S H )以及2004年《中国高血压防治指南》(实用本)相继发布了各自新的高血压防治指南[1-3],见表1。
2 高血压对重要器官的损害及高血压病人围手术期的危险性
紧张、焦虑、恐惧等对手术与麻醉的情绪反应导致交感神经兴奋性增加,儿茶酚胺类介质释放增多,小动脉收缩,外周血管阻力增加,血压进一步升高。疼痛、麻醉过浅、高碳酸血症、低氧血症等刺激均可致血压升高,心率增快,如浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管是诱导期血压增高的最常见原因;苏醒期躁动、气管导管拔管以及气管内吸引也是血压增高的诱因。其他如输液过量、某些药物(如肾上腺素浸润)和反射(如颅内高压)、急性尿潴留、寒冷与低温、术后咳嗽或恶心、呕吐、止血带充气后患肢疼痛以及术后伤口疼痛都是是围手术期血压波动的常见原因。
2.1 高血压对心血管系统的影响 高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的2倍,缺血性心脏病发生率及病死率增高,主要原因是:(1)高血压使病人冠状动脉血流储备能力(c o r o n a r y f l o wr e s e r v e )降低,冠状动脉细小分支血管壁增厚,胶原纤维积聚;(2)高血压所致心肌肥厚易致心肌相对缺血;(3)高血压增加心肌需氧,易产生冠状动脉供血不足。未经治疗或者血压控制不佳的高血压病人,围手术期极易出现血流动力学不稳定,包括血压升高和下降。因为高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降,而心肌氧供高度依赖于冠状动脉的灌注压,当血压低于心肌自动调节范围时,容易发生心肌缺血,所以围手术期低血压往往给病人带来更严重的后果。此外,围手术期血压波动还可以导致主动脉破裂、主动脉夹层分离、动脉吻合口撕裂和急性左心功能衰竭等严重并发症出现。
单纯收缩压高而舒张压低,是老年人发生心血管事件的主要危险因素。脉压增宽反映了主动脉和容量血管发生粥样硬化的程度。另外,舒张压低也同样危险。鹿特丹研究中心调查了2351例老年高血压病人,发现服用降压药后舒张压<65m m H g (1m m H g =0.133k P a )的老年人发生卒中的危险明显高于舒张压在65～70m m H g 之间的老年人,即使是那些原本舒张压高的病人,当舒张压<70m m H g 时,心血管事件的病死率也明显增加[4-5]。
2.2 高血压对脑功能的影响 长期持续高血压可增加腔隙性脑梗死的发生率,严重高血压尚可因为脑小动脉急剧痉挛和硬化使毛细血管壁缺血,通透性增加而致急性脑水肿。高血压时脑血流自身调节功能虽仍起作用,但调节机制其上、下限均有改变。正常情况下,平均血压较低时可保持一定的脑血流量,但高血压病人则需要更高的血压才能够维持相同的脑血流。因此,围手术期血压波动更容易导致脑缺血、颅内出血和高血压脑病的发生。
2.3 高血压对肾功能的影响 高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄,肾血流减少,肾小球滤过率降低,肾小球纤维化和玻璃样变性致肾单位萎缩,重则肾功能障碍,而围手术期低
表1 美国、欧洲、中国高血压诊断标准[收缩压/舒张压(m m H g)]
<120/<80<130/<85120～139/
80～89
140/90
140～159/
90～99
160～179/
100～109
160/100180/110140/90
J N C7正常血压/高血压前期高血压一级/二级//
E S H理想血压正常血压/高血压一级二级/三级单纯收缩期高血压中国高血压
防治指南
正常血压/正常高值高血压一级二级/三级单纯收缩期高血压
血压更会加重肾功能损害。高血压与肾脏病变互为因果,长期持续高血压可致肾功能障碍,而肾功能障碍也可造成高血压,形成恶性循环。
3 围手术期血压的安全范围
虽然高血压病人血压>180/110m m H g时,在围手术期容易发生心肌缺血、心律失常等心血管意外,但是,目前还没有强有力的证据证实延迟手术可以降低围手术期的风险[6]。另一项随机对照研究显示,择期手术的高血压病人平时血压控制良好,无器官功能损害,无自觉症状,入手术室时舒张压在110～130m m H g,可以通过硝苯地平滴鼻控制血压而不必推迟手术,术后心血管风险与对照组无差异[7]。三级高血压病人,并发心血管疾病且术前准备未达最佳状态者,心电图(E C G)显示心肌缺血或加重者,以及有自觉症状者均应推迟手术,继续降压治疗。
4 围手术期高血压的处理
4.1 术前处理 应详细询问病史,了解血压的变化情况,服用降压药物的品种、剂量以及效果,有无心绞痛及其他并发症病史,并做E C G、超声心动图及胸部X线等检查。特别对E C G显示心肌缺血、左室肥厚的高危病人更应给予充分重视。对于择期手术病人的降压目标,中、青年病人应控制在正常血压水平;老年病人降压至140/90m m H g为宜。伴有糖尿病和肾脏病的病人降压目标为130/80m m H g[8]。对合并高血压须急诊手术的病人,应在术前准备的同时适当地控制血压,可在严密监测下行控制性降压,调整血压至140/90m m H g左右。降压药物应服用至手术当天。
4.1.1 高血压药物治疗原则 J N C7推荐的抗高血压的药物有6大类,即利尿剂、β
2
-受体阻断剂、钙离子拮抗剂(C C B)、血管紧张素转换酶抑制剂(A C E-I)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)与醛固酮拮抗剂。应依据病人和并发症的不同情况选择相应的药物,坚持个体化的治疗原则。目前抗高血压药物的应用原则是:对一、二级高血压,任何药物开始治疗时应从小剂量开始,以减少副反应。尽量应用每日1次,作用持续24h的长效药物。合理选择联合用药以达到最大降压效应,减少副反应,一般情况下宁可联合使用非同类的第2类药物而不增加第1类药物的剂量。对手术需要空腹即必须停用口服药物的病人,应尽量避免选
择β
2
-受体阻断剂,因此类药物易引起停药综合征。
4.1.2 常用抗高血压药物 (1)利尿剂:有效的抗高血压一线用药,尤其对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的病
人效果更加明显。利尿剂与A C E-I及A R B合用时,作用互补、疗效相加,且能对肾脏及心血管靶器官起到强大保护作用;与C C B及β
2
-受体阻断剂合用有明显的降压效果。新型利尿剂吲哒帕胺不会引起糖代谢紊乱,还可有效降低2型糖尿病高血压病人的微量白蛋白尿。在尿酸升高的高血压病人中则不宜应用利尿剂。(2)C C B:欧洲高血压指南指出了C C B明确的适应证有[2]:老年高血压病人、单纯收缩期高血压病人、高血压伴心绞痛病人、外周血管病病人、颈动脉粥样硬化及高血压伴妊娠病人。可能禁忌证:快速心律失常及充血性心力衰竭。J N C7指出C C B在无强制性适应证(高血压继发的心衰、冠心病、慢性肾病、中风,或者与高血压密切相关的疾病,如糖尿病、冠心病前高危期等)中一级高血压单独用药和二级高血压合并用药中均有重要地位;且适用于强制性适应证中高血压合并有冠心病、高血压合并有糖尿病病人的治疗。(3)A C E-I:A C E-I在靶器官保护,减少高血压并发症并改善其预后方面表现良好。限盐或加用利尿剂可增加A C E-I的效应。(4)A R B:该类药物与利尿剂合用由于降压机制上的互补而明显提高降压疗效
并减轻副作用。(5)β
2
-受体阻断剂:通过降低血压与心率可减少心血管并发症,单用一般能使收缩压(S B P)下降15～20m m H g。该类药物存在停药综合征的可能。因此,术前须停用口服药物的病人应避免使用。同时此类药物有强烈的心肌抑制作用,术前用药的绝对指征仅限于急性心肌梗死(6个月内)需降低心肌耗氧量和改善冠状动脉循环以保持氧供需平衡者。
4.2 术中处理 术前经治疗后达到降压目标的病人,术晨继续服用降压药,并充分镇静。术中密切观察血压变化,血压升高超过基础血压的25%～30%时应该给予处理。血压低于允许下限,可用小剂量血管活性药物处理。硬膜外麻醉时应注意术中尽量减少对腹膜及肠管的刺激,以免因迷走神经张力过高,引起血压波动过大。全身麻醉安全有效,同时氧供充分,血压波动缓和,适用于大手术及缺血性心脏病病人。术中控制血压宜使用静脉降压药物。
4.3 术后处理 术后应针对不同诱因进行处理,注意充分镇痛,常用鸦片类如吗啡、芬太尼,解热镇痛剂如曲马多、凯纷等镇痛剂,减少因疼痛引起的血压升高。吸氧可改善微循环氧供,减少心脏负荷。同时要注意补液速度及总量,对于因补液量过多致血压升高者,可给予利尿药治疗。术后要继续抗高血压药物治疗,尽早开始口服降压治疗。对
于需要禁食,不能口服降压药物的病人可使用静脉降压药物治疗。
常用的静脉降压制剂有:血管扩张剂硝酸酯类药物如硝普钠和硝酸甘油注射液;β-受体阻滞剂如普萘洛尔和艾司洛尔注射液;α-受体阻滞剂如乌拉地尔和酚妥拉明注射液;钙离子拮抗剂如尼卡地平和盐酸地尔硫艹
卓注射液;α+β-受体阻滞剂如拉贝洛尔注射液等。(1)硝普钠:其起效快,半衰期短,心脏指数不变或稍增。其主要副反应是发绀和氰化物积蓄中毒,应限制静脉注射速度<1m g/(k g·h), 24h后减半,一般认为连续应用不应超过7d。硝普钠可致
停药后高血压,合用β
2
-受体阻断剂或A C E-I可避免。高血压合并高血压脑病、急性心功能不全、主动脉夹层动脉瘤时更应选用。(2)硝酸甘油:2～5m i n起效,不引起冠状动脉缺血,无停药后高血压,尤其适用于合并有冠心病者。开始剂量1μg/(k g·m i n),可增至3～6μg/(k g·m i n)。合并急性心肌缺血、急性心功能不全、冠状动脉旁路移植手术中的高血压更多选用。(3)美托洛尔注射液:5m i n起效,半衰期为3～6h,静注后无需静滴维持。第1次静脉注射5m g美托洛尔,如不能给予口服美托洛尔,应在1～3h后静脉重复注射5m g美托洛尔。研究表明β-受体阻滞剂可降低围手术期心脏事件和病死率,因此也是围手术期的一线降压药物。(4)艾司洛尔注射液:是超短效的β-受体阻滞剂,半衰期9m i n,20～30m i n后作用完全消失,主要用于血流动力学较不稳定的病人。首剂静脉注射500μg/k g,1m i n 推完,静脉维持50～200μg/(k g·h)。(5)尼卡地平:舒张周围血管和脑、冠状血管,心肌收缩力、心排出量和心率改变小。首剂静脉注射0.5m g,2.0～2.5m i n发挥最大作用,静脉维持剂量10～250μg/(k g·h)。(6)地尔硫艹
卓:单次静脉注射10m g,1m i n缓慢注射;静脉维持5～15μg/(k g·m i n)。
(7)乌拉地尔:作用缓和,血压一般不会降至正常以下,每次静注0.5～1.0m g/k g。维持剂量100～400μg/m i n。(8)酚妥拉明:静脉注射2m i n达高峰,持续15～30m i n,单次静脉注射2～5m g,静脉维持0.5～1.0m g/m i n。(9)拉贝洛尔:5～10m i n起效,单次每10m i n静脉注射20～80m g,静脉维持2m g/m i n。
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(2007-11-12收稿)文章编号:1005-2208(2008)02-0104-04
抗凝及止血药物在围手术期的使用
包 睿,邓小明
作者单位:第二军医大学附属长海医院麻醉科,上海200433
E-m a i l:x m d e n g@a n e s t h e s i a.o r g.c n
中图分类号:R6 文献标志码:A
【关键词】 抗凝药;止血药;围手术期
K e y w o r d s a n t i c o a g u l a n t s;h e m o s t a t i c s;p e r o p e r a t i v e p e r i o d
近年来,随着冠心病发病率逐年增高以及医疗技术水平的不断提高,病人接受非心脏手术的数量也在逐年增加。这些病人往往需要长期服用抗凝药物,以预防心、脑血管缺血事件的发生,但是这些药物可能增加术中和术后出血。怎样正确使用抗凝及止血药物,并在这一对矛盾中取得平衡是围手术期管理所面临的新问题。
1 常用抗凝和抗血小板药物及其在围手术期的应用凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此,通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶;动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而对于一些重症病人,如急性冠状动脉综合征,可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物。
1.1 常用抗凝药物
1.1.1 香豆素衍生物 代表药物为华法林,是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。一般口服后8～12h才发挥作用,1～3d达到高峰,停药后其抗凝作用维持2～5d。凝血酶原时间(P T)可用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下,华法林抗凝治疗应维持P T所对应的国际标准化比值(I N R)2～3。
1.1.2 标准肝素与低分子质量肝素 普通肝素(u n f r a c-
高血压患者在围术期的血压控制要点
高血压患者在围术期的血压控制要点 中国医学前沿杂志（电子版）2014-05-28 作者：吴彦（北京大学人民医院心脏中心） 围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%～35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。 手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神
围手术期高血压的麻醉处理
围手术期高血压的麻醉处理 高血压不仅是一种慢性的累积全身个系统的疾病，也是围手术期一种常见的、具有极大危险的疾病！1979~1980年，我国29个省、市、自治区90个城市，按WHO（世界卫生组织）标准，对4012128名15岁以上的成人，进行了实查，得出的结果是高血压的换病率是4.85%，临界性高血压是2.88%，合计为7.73%。其中原发性高血压占90% 【病情特点】 一．高血压的分类 （一）原发性高血压：指原因不明的高血压，发病率以４０岁以上明显增多，占所有高血压病人的９０％以上． （二）继发性高血压：此类高血压常为某些疾病的并存疾病，有较明显的病因，如肾脏疾病（如肾炎、肾结核、肾肿瘤）；内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、甲亢等）、血管疾病（主动脉缩窄、大动脉炎）；颅脑疾病（脑瘤、颅脑外伤）。因此，继发性高血压又称为“症状性高血压”。 二．高血压的诊断标准： （一）根据1993年WHO规定的成人标准为： 1．正常血压：收缩压≤18.7kPa(140mmHg)；舒张压≤12 kPa(90mmHg) 2．高血压：舒张压如＞12 kPa(90mmHg，无论收缩压为多少，都视为高血压。 收缩压往往随年龄增长而增高，以下情况也视为高血压： 年龄＜39岁：收缩压＞18.7kPa(140mmHg) 40~49岁：收缩压＞20kPa(150mmHg) 50~59岁：收缩压＞21.3kPa(160mmHg) ＞60岁：收缩压＞22.7kPa(170mmHg) 3．临界高血压：介于正常与高血压之间。 （二）高血压患者中，因增高幅度不同分型： 边缘型高血压：18.7 kPa (140 mmHg)/12.0~12.7 kPa (90~95mmHg) 轻度高血压(一级高血压)：收缩压：18.7~21.3 kPa(140~160 mmHg)；舒张压：12.7~13.9 kPa(95~104 mmHg)。 中度高血压(二级高血压)：收缩压：21.3~23.9 kPa(160~180 mmHg)；舒张压：14.0~16.0kPa(105~120 mmHg)。 重度高血压(三级高血压)：收缩压：23.9~28.0 kPa(180~210mmHg)；舒张压＞16.0kPa(120 mmHg)。 三．高血压病的病程演变： 高血压病除很小部分为急进型演变外，多数都有个良性的、病情进展缓慢的病程，可长达10~20年以上，又称为“缓进型高血压”。并分为三个阶段和三个时期：三个阶段为： 1．临界性高血压阶段：平时血压正常，偶尔高于21.30kPa(160 mmHg)，或舒张压高于12.70kPa(95 mmHg)，心排血量增加15%左右，外周血管阻力变化不大，但运动后增加。 2．持续性舒张期高血压：舒张期血压持续高于12.7 kPa (95mmHg),可分轻12.7 kPa (95mmHg)、中14.0kPa(120 mmHg)、重16.0kPa(120 mmHg)。心排血量正常或稍降低，外周血管阻力持续增高。 3．器官器质性及功能性损伤阶段：长期外周血管阻力增高，引起心、脑、肾等重要生命器官损伤，出现脑出血、肾功能不全和充血性心力衰竭等。 三个时期：
老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理
老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理 发表时间：2016-05-11T11:19:41.183Z 来源：《医药前沿》2015年12月第34期作者：卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏 [导读] （江苏省苏北人民医院江苏扬州 225001）对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理, 可有效减少并发症的发生。 卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏 （江苏省苏北人民医院江苏扬州 225001） 【摘要】目的：研究老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理。方法：回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上合并腔隙性脑梗死的髋部骨折患者的处置，总结经验。结果：41例合并有腔隙性脑梗死的股骨颈患者中，30例行手术治疗，一例术后再发作急性脑梗合并部分运动性失语，余治疗满意。结论：对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理, 可有效减少并发症的发生。 【关键词】髋部骨折；脑梗；围手术期 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0154-02 髋部骨折是骨折疏松最严重的并发症，目前是世界公认的公众主要健康问题之一。髋部骨折排在脑血管疾病以及衰老后面，成为患者卧床的第三大原因，明显地降低患者生活质量[1]。而在髋部骨折患者中，有很大一部分比例的患者曾有过卒中病史，或因新发卒中倒地而致骨折，在有卒中病史的人群中，髋部骨折的发病率是常人的4倍[1]。因此对于无暴力外伤在正常活动高度自行摔倒的老年髋部骨折患者，入院应行脑卒中筛查。由于年龄、腔隙性脑梗、其他合并症等特殊因素的存在, 其围手术期需要特别注意，进行针对性处置。 1.临床资料 1.1一般资料 回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上髋部骨折患者共60例，平均年龄77.17±7.10岁，入院行CT/MRI，影像学资料证实术前合并陈旧性腔隙性梗塞39例，新发腔隙性脑梗死2例，其中合并高血压病16例，合并糖尿病5例。因评估患者围手术期风险和家属意愿，共30位合并腔隙性脑梗患者行髋部骨折手术。其中一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。 1.2围手术期处理 1.2.1入院术前处置：完善相关检查，予以心电监测及吸氧；年龄大于60岁，根据身体耐受情况性头颅CT或MRI，常规行颈部血管B超筛查卒中风险；行血气分析评估患者肺功能；行超声心动评估患者心功能；完善心电图、胸片及血化验检查。在除外头部外伤的情况下，予以1/3至1/2的低分子肝素抗凝，根据饮食调整补液，保证循环灌注充足。控制血糖血压平稳，停用阿司匹林、利血平等对麻醉手术有不良影响的药物。高危人群请心内科、呼吸科、神经内科及麻醉科会诊，除外手术禁忌方可行手术治疗。指导患者行咳痰及踝泵练习。 1.2.2麻醉及术中处理：对于本研究中的患者情况，麻醉选择椎管内麻醉或单纯神经阻滞，术中保证循环机呼吸的平稳，防止颅内灌注不足。在髋部骨折性骨水泥型关节置换时，关于骨水泥反应导致患者术中低血压致脑梗甚至死亡的病例屡见报道。其发生原因有：骨水泥单体引起的直接扩张血管和(或)心肌抑制；骨水泥植入后将空气、脂肪、骨髓等挤入静脉造成的肺栓塞等[2]。因此术中在植入骨水泥应由术者通知麻醉师，早期使用糖皮质激素，严密监测生命体征，保障循环管制，彻底冲洗髓腔，待骨水泥在成团期时再填充，尽量不要在拔丝期使用，及时将多余的骨水泥彻底清除以减轻骨水泥反应。对于高龄及平日活动能力差的患者，髋部骨折可考虑行半髋关节置换术，尽量减少手术创伤及缩短手术时间。 1.2.3术后处理：监测生命体征，吸氧，予以预防感染及镇痛对症治疗。保持血压平稳，切不可太低，予以适当补液，必要时需输血纠正贫血。术后6小时予以低分子肝素预防下肢深静脉血栓，当地起行踝泵及膝泵练习。如病情平稳许可则应在术后第一天下地活动，在改变地方时应动作轻缓，逐步适应，防止发生体位性低血压而导致脑缺血疾病发作。 1.3结果 30 例手术均进行顺利, 术中血压波动小,术中病人各项生命体征平稳。一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。所有患者伤口均愈合良好，有一例患者术后发现下肢深静脉血栓，无肺栓塞、肺炎及褥疮发生。 2.讨论 腔隙性脑梗死是老年人最常见的脑血管疾病，好发于60 岁～69岁，多数无明显诱因，常见于慢性和亚急性起病。主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变，虽然患者症状较轻，有时隐匿，但易复发[3]。而对于这部分人群而言，髋部骨折的风险远大于常人[3]。当一个老年患者因髋部骨折就诊时不能除外急性脑梗发作而导致的摔倒骨折。根据我们临床统计结果显示，在研究覆盖的半年内，60岁以上髋部骨折的患者，约2/3合并影像学的腔隙性脑梗塞，而这部分患者绝大多数平日无明显症状。因此对于这样的患者，我们入院必须行脑卒中筛查，在明确病情后应予以针对性的围手术期处理。有腔隙性脑梗死的患者能否顺利度过手术期,防止脑梗死复发及并发症的发生, 合理恰当的围手术期处理至关重要。 术前应抓住手术时机，将患者身体状况调整至相对耐受手术的状态。如发现新鲜脑梗、心梗，应请相关科室明确是否存在手术禁忌，如存在禁忌应推迟手术。控制血压血糖，均不适宜控制太低，如血糖口服药物控制困难，可选择使用胰岛素短期内控制血糖至理想状态[3]。患者髋部骨折失血较多，入院后应予以适当补液，必要时候输血纠正贫血，防止老年人因血容量不足发生心脑血管意外。术中患者应选择合适的麻醉方式，尽量选择椎管内或神经阻滞麻醉[4]。因手术、麻醉对患者血压影响易造成脑组织的低灌注, 术中应严密观察患者生命体征, 尤应注意避免血压波动过大，尤其在使用骨水泥时。手术方式应尽量选择创伤小、时间短及术后可进行早期康复锻炼的方案。术后全血黏度增高、血容量不足均可使脑血流降低, 引起血管内栓塞。髋部手术及术后卧床休息可能会增加其发病可能性。因此, 术后应保障重要脏器的循环灌注，适当补液，纠正贫血。同时髋部手术的老年患者术后应予以低分子肝素抗凝，防止下肢深静脉血栓等并发症发生[5]。综上所述, 因髋部骨折合并腔隙性脑梗塞需要手术的患者有高龄、合并基础疾病较多等特点,增加了围手术期风险性和急性脑梗死的复
围术期高血压的处理
围术期高血压的处理 定义 围术期高血压指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内发生的血压升高，可发生于手术前、手术中及麻醉恢复期。 通常分为以下 2 种情况： 1. 既往高血压，围术期血压升高幅度大于基础血压的 20%； 2. 既往无高血压，围术期血压收缩压≥ 140 mmHg，和（或）舒张压≥ 90 mmHg。 有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前尚无确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。 因此，须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 高危因素 围手术期高血压的高危因素主要包括以下几点： 1. 原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压 >110 mmHg； 2. 原发性高血压不合理停用降压药物； 3. 继发性高血压术前准备不充分； 4. 易发生严重高血压的手术类型：心脏、大血管、神经系统及头颈部手术等； 5. 麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全； 6. 清醒状态下进行有创操作； 7. 气管插管、导尿管、引流管等不良刺激、紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素； 8. 过度输液使容量负荷过重。 术前评估 对围术期高血压患者的术前评估主要包括： 1. 了解患者高血压病程； 2. 根据血压水平判断是否需要进一步控制血压； 3. 了解术前使用的降压药物；
4. 评估靶器官损害情况； 5. 评估合并的临床疾病。 术前准备 围术期高血压患者术前须作如下准备： 1. 在术前数天内将降压药替换为长效制剂； 2. 在术前当天仍然给药； 3. 须注意术前一天清晨应停用 RAS 阻滞剂类药物； 4. 术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生； 5. 手术前 1-2 周（最好 2 周）停用利血平及含有利血平的降压药。 血压控制原则 1. 血压控制目的 保证重要脏器的灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。 2. 血压控制目标值 （1）年龄≥ 60 岁，血压 <150/90 mmHg； （2）年龄 <60 岁，糖尿病与慢性肾病患者，血压 <140/90 mmHg； （3）术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%； 高血压的控制应在术前数周内进行；不推荐在数小时内紧急降压以免导致重要脏器缺血及出现降压药物的不良反应。 3. 高血压阈值 目前尚无延期手术的高血压阈值； 进入手术室后血压仍 >180/110 mmHg 的择期手术患者建议推迟手术； 若患者确有手术需要，可在征得家属同意的情况下手术。 原则上轻、中度高血压（<180/110 mmHg）不影响手术进行； 抢救生命的急诊手术，无论血压多高都应进行； 高血压合并威胁生命的靶器官损害（如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能； 合并严重低血钾症（血钾 <2.9 mmol/L），亦应尽快纠正。 高血压急症处理
围手术期高血压患者管理专家共识(2015)
围手术期高血压患者管理专家共识 马正良，王天龙，王东信，王秀丽，王国林（负责人），王海云（执笔人），石学银，李金宝，余剑波，张卫，祝胜美，夏中元，喻文军，鲁开智，薛荣亮 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估 算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血 压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现 三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药 率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。 表 1 血压（mmHg）的定义和分级 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压＜120 和＜80 正常高值120-139 和（或）80-89 高血压 1级（轻度）140-159 和（或）90-99 2级（中度）160-179 和（或）100-109 3级（重度）≥180 和（或）≥110 单纯收缩期高血 压 ≥140 和＜90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 （二）心血管总体危险评估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。 表2 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 ^*P140-159 或DBP90-99 2级高血压 ^*P160-179 或DBP100-109 3级高血压 ^*P≥180 或DBP≥110 无低危中危高危 1~2个其他危险因中危中危极高危
骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识
中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018） 骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。 1 概述 骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患 1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。 骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发 生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸 收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，
第十章 围手术期处理
第十章围手术期处理 一、填空题 1、手术后恶心、呕吐的常见原因是，如腹部手术反复的呕吐，有可能是或。 2、头面部手术天拆线，下腹部、会阴部手术天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术天拆线。 3、有吸烟习惯的病人应在术前停止吸烟。 4、胃肠道手术前开始进流质饮食，对于有幽门梗阻的病人术前应。 三、选择题 [A型题] 1、胃肠道手术的术前准备，下列那项是错误的。 A．手术前1d开始进流质饮食 B．手术前12h开始禁食 C．手术前4h开始禁止饮水 D．必要时可使用胃肠减压E．手术前2~3d开始应用抗生素 2、手术病人一般在术前12h开始禁食、4h开始禁饮的理由是。 A．让胃肠道适当的休息 B．防止麻醉或手术过程中发生呕吐 C．减少胃肠道手术时的污染 D．防止术后腹胀E．减少术后排便 3、下列呼吸道方面的手术前准备中那项是错误的。 A．吸烟病人必须停止吸烟1~2周 B．鼓励病人练习深呼吸和咳嗽 C．痰液稠厚者可用雾化吸入 D．哮喘经常发作者可给予地塞米松 E．咳嗽明显者可给与镇咳剂 4、对心力衰竭的病人最好是在心力衰竭控制多长时间后进行择期手术。 A．3d以后 B．1周之后 C．2周之后 D．3~4周之后 E．1个月之后 5、腹部手术选择开始进流质饮食的时间是。 A．切口疼痛轻微 B．体温低于37、5℃ C．肛门排气之 D．病人要求进食时E．恶心、呕吐消失 6、某女性病人，年龄30岁，近20d来一直用类固醇皮质激素治疗，拟于3~5天内行甲状腺瘤切除术，对于激素应采取。 A．立即停药 B．减半给药 C．逐渐减量 D．术前3d开始每日给50mg肌注，手术日100mg肌注 E．术前3d开始每日给100mg肌注，手术日200mg肌注 7、解除术后腹胀简单有效的方法是。 A．给与新斯的明 B．补充钾盐 C．给与肾上腺皮质激素 D．置鼻胃管行胃肠减压E．纠正水、电解质平衡 8、手术前常规禁食的目的是。 A．避免胃膨胀而妨碍手术 B．防止围手术期的呕吐和误吸 C．防止术后膨胀 D．防止术后肠麻痹E．防止术后便秘 10、烟卷式引流拔除的时间一般是在术后。 A．12h B．24h C．48h D．78h E．一周 11、下列对空肠手术病人的术前准备中。那项是正确的。 A．术前1天开始禁食 B．术前4h开始禁止饮水 C．术前晚洗胃 D．术前晚清洁灌肠E．术前3天开始口服新霉素 12、心脏病均无心律紊乱及衰竭趋势时，下列那种情况对手术的耐受性最差。 A．风湿性心脏病 B．非紫绀型先天性心脏病 C．高血压性心脏病 D．冠心病E．急性心肌炎 13、男性病人，45岁，欲择期行腹股沟斜疝修补术，一般情况尚好，BP：140/95mmHg,针对这一情况应选择下列那项处理。 A．用降压药使血压下降至正常水平 B．可以不用降压药物 C．用降压药使血压稍有下降 D．用降压药使血压显著下降
高血压患者围术期管理指南
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）
TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI： 体质量指数。
二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其 他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。（二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。
围手术期血压控制
围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3——4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。 尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。 1 易发因素 短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%——35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10——20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。 手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。 大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。 下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24——48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。 围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg 的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情况。眼底镜检查可以提示高血压严重程度和病程。体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的继发性高血压病因，如腹部明显杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉波延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。当怀疑嗜铬细胞瘤时应延期手术以便排查。 但在外科手术前一般不需要做继发性高血压的详细排查。嗜铬细胞瘤患者停用可乐宁后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。然而，有高血压病史的患者术中发生显著血
癫痫病的外科手术治疗
癫痫病的外科手术治疗 人类生生不息，从来都是伴随着疾病一步步走来，随着科学技术的发展，特别是手术治疗的进步，许多难治性癫痫病迎刃而解，特别是一些药物难以治疗的癫痫，我国的癫痫患者中，有20%-30%的顽固性癫痫患者难以用药物控制发作，部分药物难以控制的癫痫大发作，且有明显的癫痫病灶，手术治疗是一个重要手段，但手术后应坚持服抗癫痫药2-3年，以预防发作。大多数患者在手术切除癫痫病灶后，癫痫发作停止，精神状态改善、社会适应能力增强。 (一)目前手术治疗的类型可分为三种 ①局部切除手术：手术切除局部的或大块的有致癫痫病灶的脑组织，消除癫痫灶和癫痫源区。此类手术有前聂叶切除术、大脑半球切除手术及病灶切除术。 ②阻断癫痫发放传播通路的手术：通过破坏癫痫发放的传播通路，提高癫痫阈值，毁损癫痫的兴奋机构来阻断癫痫发作。 ③毁损和刺激术：有脑立体定向核团射频毁损术，如海马以及电刺激术如慢性小脑刺激术和迷走神经刺激术，刺激癫痫的抑制结构。 (二)选择手术治疗癫痫方法的原则 癫痫手术治疗的基本目的是通过手术消除或减少癫痫发作，从而使患者最大限度地恢复健康。据统计，手术切除病灶能治疗约20%的难治性癫痫，但脑组织被破坏和切除后便不能再生。所以能用药物控制的癫痫一般不采用手术治疗。手术治疗适用于药物难以控制的难治性癫痫和继发性癫痫，而且医生一定要掌握好手术适应症及手术技巧。对于幼年既有发作且控制不好，并有可能进一步恶化的患儿，应在儿童期进行手术。 (三)癫痫手术治疗的安全性 据大量治疗癫痫的资料表明，绝大多数病人手术是安全的，手术死亡率均在1%以下。死亡原因主要为肺部并发症。10%聂叶切除的病人可有近记忆力减退，5%左右病人术后可出现短暂性或持久性偏瘫。双侧红核前区破坏术病人可发生运动不能、言语和吞咽障碍。这些症状随着时间的推移可逐渐消失。随着目前检查技术在临床中的广泛应用，有效地提高了对致癫痫病灶的精确定位能力，为手术的安全性提供了保障。 (四)癫痫手术治疗应注意的问题
围手术期处理
围手术期处理 手术是外科疾病的重要治疗手段。但是手术和麻醉难以回避的创伤也会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其亲属，难免会产生不同程度的心理压力等。围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。高度重视手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。术中保障见第十三章麻醉。本章主要讲述术前准备与术后处理。 第一节术前准备 术前准备（preoperative preparation）是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。
手术按照其期限性，大致可分为三种：①急症手术（emergency operation）：例如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒地进行紧急手术；②限期手术（confine opera-tion）：例如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能高亢进的甲状腺大部切除术等，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如胃、十二肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，应在充分的术前准备后进行手术。 手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的明显异常，包括可能对病人的全身病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心里状态等。因此，要详细询问病史、进行全面体格检查和实验室检查，包括胸部透视和血、尿、粪常规。病人年龄超过40岁应作心电图、大便隐血和血生化检查。如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，并对病人的手术耐受力作出确切的估计。 （一）一般准备主要包括心理和生理两方面。
癫痫的外科手术治疗有哪些方法
癫痫的外科手术治疗有哪些方法癫痫怎么治疗，目前治疗癫痫有多种方法，其中最主要的还是药物治疗，70%—80%的患者通过药物治疗可以达到控制发作的目的；另外20%—30%的药物治疗不理想的患者可以采用外科手术方法、电刺激、迷走神经刺激术、放射治疗等多种治疗，其中最主要的是外科手术治疗。 癫痫外科手术方式可分为切除性手术和功能性手术。 1、切除性手术 是开展最多也是最成熟的癫痫外科手术。实施切除性手术的前提是明确定位致痫区和功能区，且致痫区比较局限、位于非重要功能区之外。手术目的是达到临床发作的完全缓解。 术前准确定位功能区可以减少或者避免出现术后神经功能缺损，如记忆、语言、运动感觉等功能缺陷。在已经存在神经功能缺损的情况下，对于病灶的切除不会加重原有的功能缺损。但癫痫手术仍然是一种有风险性的手术。 2、功能性手术 也称姑息性手术，实施功能性手术的前提是全面性癫痫发作、致痫区位于脑重要功能区或致痫区呈弥漫性或者多灶性。手术目的在于减少或者减轻发作，但并不能完全缓解发作。 3、其它手术方式 （一）立体定向放射外科技术：包括γ射线、X射线等立体定向放射治疗。对于诊断为内侧型颞叶癫痫的患者，γ射线的放射治疗可以是一种选择，但采用前需慎重。目前，立体定向放射外科的治疗机制尚不完全明了。 （二）脑立体定向毁损术：当致痫区位于脑深部或脑重要结构周围时，不宜行开颅手术。立体定向毁损术可能是较好的选择。其毁损靶点包括杏仁核、海马、胼胝体、丘脑、扣带回、隔核等。但长期疗效不太稳固。 如何治疗癫痫，这是癫痫病常见问答，我们可通过药物治疗和手术治疗，选择手术治疗的患者，要求患者身体强壮，心理素质好，而在术后，能很好的控制病情，并改善患者的生活能力。
高血压危象处理流程
高血压危象处理流程 Prepared on 22 November 2020
高血压危象抢救流程 需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmhg） 紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：20～40mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油舌下含服 排除应激或其他影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等血压是否有所下降、症状是否缓解 处理原发病 适当处理高血压 是否有以下任何靶器官损害的证据之一 心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音 中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 肾脏：少尿、无尿、水肿 子痫：孕期抽搐 药物使用方法： 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40～120mg，最大剂量为160mg 作用于α受体的药物：盐酸可乐定：～μg静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察 酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5～20mg，或～min静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予40～80mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次；或首次剂量，据血压每6小时调整1次钙通道拮抗剂（CCB）： 双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。5～10mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂硝酸甘油：起始5μg/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20μg/min ，最大速度可达200μg/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始～μg/（kg·min）静脉滴注，以μg/（kg·min ）递增直至合适血压水平，平均剂量1～6μg/（kg·min） 按高血压次急症处理： 卡托普利：～25mgTid 可乐定：负荷量～，继h静脉滴注，至血压下降或累计量～为止 拉贝洛尔：100mgBid 避免使用短效硝苯地平 按高血压急症处理： 根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护 最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25%
围手术期处理(一)
围手术期处理（一） 潍坊医学院附属医院高佃军 一、围手术期概述 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗后，直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5~7 天至术后 7~12 天。 （一）手术的分类 1. 择期性手术：即手术的迟早并不影响手术的效果，如肺部结核球切除和无合并症的疝修补等。 2. 限期性手术：如已服腆准备的甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤的根治术等。 3. 急症手术：如内脏的破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等，病情危急，需在尽可能短的时间内做好必要的、重点的术前准备，进行手术抢救。 二、术前准备 （一）生理准备 1. 适应性锻炼：训练在病床上解大小便术前2 周应停止吸烟。 2. 输血和补液：凡存在水、电解质和酸碱平衡失调，术前应予纠正，并随时注意营养的调整，若估计术中失血较多，术前应配好血型并进行交叉实验，准备一定数量的血液成分。 3. 预防感染 预防性应用抗生素： （ 1 ）肠道手术。 （ 2 ）操作时间长、创伤大的手术。 （ 3 ）开放性创伤的清创手术。 （ 4 ）癌肿手术。 （ 5 ）涉及大血管的手术。
（ 6 ）需要植入人工制品的手术。 （ 7 ）器官移植手术。 4. 胃肠道准备 （ 1 ）术前 12 小时禁止进食，术前 4 小时开始禁止饮水，以防呕吐、甚至误吸。 （ 2 ）涉及胃肠道手术，术前 1 ～ 2 日开始进流质饮食。 （ 3 ）一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠。 （ 4 ）对结肠、直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前 2 ～ 3 天开始口服肠道灭菌药物，减少术后感染的机会。 5. 营养热量：提供充分的热量、蛋白质和维生素，利于组织修复和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神紧张或睡眠不好的病人，于术前夜给镇静剂。 （ 2 ）手术前如发现病人有与疾病无关的体温升高，或女性月经来潮等情况，应推迟手术。 （ 3 ）病人进手术室前，均需排空膀胱，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术应留置导尿管。 （ 4 ）术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。 （二）特殊准备 1. 营养不良 （ 1 ）如果血浆白蛋白测定值在 30 ～ 35g/L ，可补充富含蛋白质饮食予以纠正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。 2. 脑血管病 （ 1 ）围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞、动脉硬化所致。 （ 2 ）危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。 （ 3 ）近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周。
围手术期高血压管理策略(完整版)
围手术期高血压管理策略（完整版） 手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压，此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重【1】。有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。ACC/AHA 关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出：未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害，但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 一、围手术期高血压的定义 围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3～4天）伴发的急性血压增高，收缩压或舒张压超过基线20%以上【2】。手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10～20 min，可能持续4 h。 在围手术期出现短时间血压增高超过180/110 mm Hg，称为围手术高血压危象，其发生率为4%～35%【2】。
二、围手术期高血压的高危因素 1、原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110 mm Hg者。 2、原发性高血压不合理停用降压药物。抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。 3、继发性高血压术前准备不充分：如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术，如术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。 4、易发生严重高血压的手术类型：心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等。 5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋，血管收缩；麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。
癫痫的手术治疗之前需要一个评估过程以及各种手术方法
癫痫的手术治疗之前需要一个评估过程，癫痫手术前的评估时非常重要的，癫痫外科 治疗的发展，为难治性癫痫的治疗带来了新的希望。癫痫是一种慢性脑部疾病，其中80%的患者可以通过应用抗癫痫药物控制发作，但仍有大约20%的患者药物治疗效果不理想，成为难治性癫痫。 1886年，Victor Horsley在伦敦皇家外科医院所完成的第一例脑肿瘤所致的症状性癫痫手术是现代癫痫外科的起源，随之掀起了癫痫外科治疗的第一次高潮，但是当时的手术成功率有限，死亡率性也比较高。 20世纪初，苯巴比妥应用于癫痫治疗获得成功，开创了现代抗癫痫药物治疗的先河，外科手术也被暂时放到一边。 20世纪40年代，脑电图出现后帮助人们发现了一些重要的癫痫发病部位，掀起了毒病外科治疗的第二次高潮，但是由于当时监测技术有限，对癫痫病理机制的认识仍很不全面，并未收到埋想的疗效，外科治疗再趺陷入低潮。 20世纪90年代，随着对癫痫的解剖和病理生理学的深入理解以及神经电生理技术和神经影像学技术的不断进展，癫痫外科治疗有了飞跃发展，目前全世界已成立了多家癫痫外科中心。在难治性癫痫中至少有半数病人可以通过手术治疗或再联合药物治疗达到控制发作的目的。近20年来，我国的癫痫外科手术治疗领域也取得了长足的进步。 癫痫手术前的评估有哪些手段？术前的评估手段主要有以下几种。 (一)癫痫灶的定位癫痫手术治疗成功的关键之一是对癫痫灶进行准确定位。就定位而言，需要相关的实验室检查结合起来综合分析，任何单项检查均难以准确定位。常用的检查疗法包括脑电图、结构神经影像学、功能性神经影像学检查等，必要时做颅内电极监测。临床上常常发现神经电生理学、结构影像学和功能影像学检查结果不相一致，因而对于癫痫致痫灶的准确定位仍然比较困难和棘手。如果仅根据某一项检查结果盲目来确定手术的部位
2020癫痫的外科治疗
2020癫痫的外科治疗 疾病概述 后头部癫痫包括所有由枕叶、顶叶和后颞区引起的癫痫。癫痫发作在这些大脑区域的定位一致性较差，而且致痫区域可能不一定局限于单一脑叶（顶/枕）。由于解剖结构或癫痫传播途径的不同，后头部皮质层癫痫的症状表现可能有不同的形式。与其他常见的癫痫综合征相比，对于源自大脑后部的癫痫，其定义尚不精确。 癫痫的外科治疗 1. 顶叶切除 顶叶癫痫（PLE）在症状上，可出现感觉运动现象和前庭幻觉、感觉异常；优势半球的PLE可导致语言接受障碍；顶叶复杂部分癫痫发作可出现上腹壁感觉、视幻觉、惊恐发作和行为停止等症状。同时，PLE发作扩散时，常累及其他脑叶。当来自顶叶的局灶性癫痫发作扩散并累及颞叶时，可能发生意识和自动性的丧失。 Marjan Asadollahi等人在2018年发表的论文中指出，通过对18例PLE患者进行手术治疗和随访后发现，在PLE的诊断中，MRI
是定位致痫区最有价值的工具，而症状学和脑电图可能存在误导，这一发现在以往的研究中也曾有过报道。另一方面，有充足的证据表明，致痫性脑肿瘤手术后癫痫发作缓解率很高，Engel Class Ⅰ级在71%~81.7%之间。另有相关书籍及报道中记录，在PLE患者中，头皮脑电图记录常不定位，或有小部分在PLE发作中存在假定位的情况。 在治疗上，由于诊断存在一定困难，因此同比与其他癫痫，PLE的手术率最小。顶叶切除也是最不常见的脑部切除手术，相关文献记载也较少。值得注意的是，肿瘤导致的PLE手术几率较大，这与肿瘤便于定位有关。 2. 枕叶切除 枕叶癫痫（OLE）的主要特征是视觉耳膜和/初级视幻觉、发作性失明、眨眼、发作性眼球震颤和眼偏等。OLE发作时，癫痫从枕叶迅速蔓延至额叶及邻近的颞叶，因而很难勾画出癫痫发作时在枕叶的位置，同时也很难将OLE与其他癫痫区分开。 Laura Craciun等人在2018年发表的文章中报道，OLE的发作传播模式在儿童和成人人群中是相似的，在治疗中，儿童的术后结果比成人好，特别是在距状裂上区受影响的患者。另外一篇来自W. Heo等人的文章中指出，外侧枕叶1和枕叶2区切除与一般视力、