肝移植流程图

青岛大学附属医院肝移植麻醉流程图

一、一般资料：

患者姓名：住院号: 手术日期: 年龄: 性别: 体重：

诊断:

二、麻醉前估计：

⒈肝病程度：Child TP 分级： A B C

MELD 评分：分

腹水：无轻重

⒉全身状况：□在家□住院依赖□ICU依赖□呼吸机依赖

⒊肝性脑病：有，无，不清楚

4．肝肺综合症：有，无，不清楚；吸空气PaO2：吸氧气PaO2：

5．肝肾综合症：有，无，不清楚；肌酐>1.5mg/dl ：是，否

尿量：利尿剂(种类/剂量)

6．肺动脉高压：有，无，不清楚；

7．心功能：级超声心动图：EF值：其他阳性结果：

8. 肺功能：血气分析：PO2: PCO2: pH: BE: Na+: K+: Ca2+:

胸片:

9．凝血功能：PT: APTT: INR: Fbg: D-Dimer: FDP: Sonoclot：ACT CR PF

三、麻醉前准备

1．专用设备：血细胞回收仪；静脉—静脉体外循环；生化分析仪；血凝监测；输液加温器，暖风机，保温垫；CCO监测仪

2．血制品的准备：少白红细胞（2000ml）；FFP （2000ml）；血小板（1~2单位）；纤维蛋白原（法布莱士）3瓶；凝血酶原复合物200U-300U/瓶

3．麻醉治疗用药: Dopamine、Insulin、Noradrenaline、

4．病人的安置：术前1.5小时将病人转运至手术间

输液管道：双肘G16或1G8套管针静脉通路，加温器，

监测治疗管道：肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO,

三腔中心静脉导管：注射泵，麻醉和治疗用

右桡动脉：G20 导管，监测ABP，采血样

病人的保温：室温调节在21°C~23°C

手术台面铺垫保温垫；

四肢：用棉垫裹好（下肢覆盖防水层）；

体表：覆盖热风毯；

输血输液：管道连接加温器；

体温监测：鼻咽温、肛温

四、麻醉监测：

⒈必须对肝移植的病人进行多系统的监测

–Cardiovascular：ECG，ABP、CVP、PAP、CI及其计算值（DO2、VO2）

–Respiratory：血气、SaO2、PETCO2 ；

–Renal：每小时尿量、Cr 、BUN ；

–Temperature：鼻咽温、肛温、肺动脉血温；

–Biochemical：动脉血气、Na+、K+、Ca2+、血糖、乳酸；

–出凝血监测：常规监测：Hb、P1、PT (INR)、APTT、Fib、D－Dimer、FDP's

凝血功能监测：Sonoclot 分析仪(SCA)；TEG

⒉采血途径和时间：采血途径:桡动脉、中心静脉

手术前Ⅰ期60 Ⅰ期末Ⅱ期末Ⅲ期15分Ⅲ期60分Ⅲ期120 术毕

SBP

DBP

PAP

CVP

CO/CI

SVR

PVP

Temp

PaO2

PCO2

Lac

Glu

Hct

BUN

INR

Fbg

D-Dimer

FDP

ACT

五、术中补液：

⒈以胶体为主:

?5% 的白蛋白或人造血浆代用品:胶体液应按照血容量的需求补充,严格以CVP和PCWP的变化指导输液。

?晶体液可以恒速输入:如1~2 ml/kg/h 加尿量。

?血浆—FFP: 凝血因子低下；低凝血因子又低容量。

⒉成份输血：

?RBC: Hct 21%~30%

?FFP: INR < 2.5; Clot Rate > 7 signal/min

?Fbg: > 1g/L

?Plt: > 30000/mm3; Plt Function > 1

⒊电解质和酸碱:

?Na+: < ± 5 mmol/L

?CaCl2: Ca2+ > 1.0 mmol/L

?KCl: II期末3.5mmol/L

?5% NaHCO3: II期末pH: 7.40~7.44; BE: 0~3

六、麻醉方法：

?Pre-medication：

–建立与病人的和睦关系

–打消病人对异体肝脏的顾虑

–避免过重的术前用药

?Induction:

–误吸风险很大，尤其有腹水的病人

–咪唑安定，芬太尼，阿端，异丙酚，依托咪酯

?Maintenance:

–氧、空气和异氟醚吸入维持，异氟醚的吸入浓度应小于2%有利于肝脏的血流和氧合

–静脉间断按需给予芬太尼和顺式阿曲库铵

七、麻醉管理：

⒈麻醉管理-I期：

?监测血流动力学改变

?准备快速补充血容量

?血管活性药和正性肌力药

?预防性应用抗纤溶药物

?成分输血

?预防性应用抗生素

?维持适当的尿量

?呼吸管理

⒉麻醉管理-II期：

阻断试验：试阻断下腔静脉5 min内MAP下降大于30%、CI下降大于50%，松开阻断钳，适当调整后再行阻断,仍有阳性表现者进行V—V转流。

?减少通气量

?维持血流动力学稳定

?预防再灌注综合症

?免疫抑制剂

?V-V转流：

?保温

?保护肾功能

?预防再灌注综合症:

⒊麻醉管理-III期:

?再灌注综合症的处理

?凝血功能的监测治疗

?代谢的监测治疗

?输血

八、出手术室前：

?体温正常

?循环稳定，Hct 达到28-30% ?凝血功能与术前相近

?与术前比较无明显水电酸碱紊乱?血糖值基本正常

原发性肝癌

原发性肝癌 (总分：27.00，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：13，分数：13.00) 1.下列因素中，可能成为原发性肝癌促进因素的是______ （分数：1.00） A.油腻食物 B.乙型肝炎病毒√ C.亚硝胺类化学物质 D.酒精肝 E.吸烟解析： 2.原发性肝癌的病因不包括______ （分数：1.00） A.病毒性肝炎 B.肝硬化 C.黄曲霉素 D.亚硝胺类致癌物 E.肝脓肿√ 解析： 3.原发性肝癌肝外血行转移最多见于______ （分数：1.00） A..骨 B..脑 C..肺√ D..胃 E.胰腺解析： 4.原发性肝癌肝区疼痛的特点是______ （分数：1.00） A.间歇性隐痛 B.持续性胀痛√ C.阵发性绞痛 D.压榨样疼痛 E.烧灼样疼痛解析： 5.原发性肝癌最常见的症状是______ （分数：1.00） A.腹水和黄疸 B.贫血 C.上消化道出血 D.肝区疼痛√ E.干燥进行性肿大解析： 6.对原发性肝癌确诊率高而又简便的检查是______ （分数：1.00） A.甲胎蛋白测定√ B.乙肝五项

D.肝功能 E.磁共振解析： 7.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：1.00） A.B超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 C.CT √ D.X线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影解析： 8.早期原发性肝癌最主要的治疗方法是______ （分数：1.00） A.肝叶切除术√ B.肝移植术 C.肝动脉栓塞化疗 D.免疫治疗 E.基因治疗解析： 9.肝癌患者术前准备措施，为改善凝血功能，肌肉注射______ （分数：1.00） A.维生素B1 B.维生素B12 C.维生素K1 √ D.维生素C E.维生素D 解析： 10.肝叶切除患者的术后护理措施不正确的是______ （分数：1.00） A.吸氧3～4天 B.半卧位 C.鼓励早期下床活动√ D.早期禁食、胃肠减压 E.给予静脉补充营养解析： 11.肝叶切除术后患者不宜早期下床活动的主要原因是______ （分数：1.00） A.防止肝断面出血√ B.防止肝性脑病 C.有利于患者恢复体力 D.有利于患者伤口愈合 E.防止伤口裂开解析： 12.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴腹膜刺激征，最有可能出现的并发症是______ （分数：1.00） A.癌肿破裂出血√ B.上消化道出血 C.急性腹膜炎

肝移植适应症

肝移植适应症术后极高的复发率导致很低的长期存活率，因此，肝脏恶性疾病患者越来越少地被考虑接受肝移植，在西方主要的肝移植中心，移植病人中肝脏恶性肿瘤患者已降至4%-36%，主要限于技术上难于切除的小肝癌和恶性程度低的肿瘤如纤维板层性肝癌等患者。终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应症，并且取得了满意的长期疗效。术后1年存活率可达85%-100%，多达75%-80%的慢性肝病患者接受肝移植后能存活3年或更长时间。目前在美国及其他多数西方国家，酒精性肝硬化和坏死后肝硬化是成人肝移植最常见的适应症。其他常见的适应症有各类肝炎病毒所致的慢性病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、多种代谢性疾病（如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝糖原储积病等）。而血管异常所致的Budd-Chiari 综合征、多囊肝病患者等，也越来越多地成为肝移植受体。以往死亡率很高的各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭患者也越来越多成功地接受了肝移植术，并获得了良好的疗效。一些先天性酶缺陷所致的代谢性疾病患者，如遗传性草酸盐沉积症、Crigler-Najjar 综合征、低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环酶缺陷症等，尽管出生时具有正常的肝功能，但病情的发展最终将导致肝功能衰竭，也是肝移植的适应证。肝移植禁忌症一般认为，肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下，肝移植的疗效或预后极差，而不应该成为治疗方式予以选择。肝移植的相对禁忌症是指患者在一定的临床情况下，肝移植可能会产生高的并发症和死亡率，但某些情况下可取得满意的长期存活率。肝移植的绝对禁忌症（1）肝外存在难以根治的恶性肿瘤。（2）存在难于控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染）。（3）难以戒除的酗酒或吸毒者。（4）患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。（5）艾滋病病毒感染（HIV）者。（6）有难以控制的心理变态或精神病。肝移植的相对禁忌症（1）受体年龄≥65岁。（2） UNOS状态4级。（3） e-抗原阳性或DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者。（4）门静脉栓塞者。（5）肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。（6）曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者。（7）既往有精神病史。肝移植的适宜时机对一个已选为肝移植的患者来说，如何确定适宜的移植时机是十分重要的。也就是说，在慢性疾病发展到什么阶段时，肝移植术将给患者带来最理想的治疗效果和预后。若在病变的过早阶段实行肝移植，将使短缺的供体不能得到公正合理的应用；若在病变太晚阶段实行，将可能出现难于接受的围手术期并发症和高死亡率，降低肝移植的疗效。最难确定移植时机的是慢性肝病患者。一般认为当慢性肝病患者出现以下情况时，应考虑行肝移植：（1）出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症。如反复食管-胃底曲张静脉破裂出血、难于控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的自发性腹膜炎和肝肾综合征等；（2）严重嗜睡、难于控制的瘙痒、严重代谢性骨病（易发生骨折）、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；（3）实验室检查：血浆白蛋白≤25g/l;凝血酶原是件（PT）超过正常对照5秒以上；血总胆红素≥50-100mg/

肝移植手术器械护士的配合

肝移植手术器械护士的配合一、物品准备剖腹包、一次性剖腹敷料、一次性手术衣、肝移植器械、肝脏拉勾、胆囊附加包、7号刀柄刀、8号尿管1根、长综合剪一把、一次性洗涤球1个、骨腊1瓶、16号直静脉留置针1根、50μ注射器1具、袋式护皮膜2个、氩气刀、无菌冰屑、修肝包、修肝盆一大一小两个、肝盘一个、输血器一套、0号1号4号7号10号丝线若干板、0/3滑线2-4根、0/4 0/5滑线2-3根、0/7滑线6-10根、50×50cm显影纱布80-100块二、手术配合 1. 修肝：修肝包置于另一手术间器械台上，用于修整供肝。备1#、4#丝线， 0/5滑线，无菌冰2-3瓶，放于修肝的大盆内，供肝放于小盆内。 2. 器械护士提前半小时洗手，准备好台上所用物品，与巡回护士共同唱点器械、纱布、纱垫、缝针等台上用物。 3. 手术野皮肤消毒：选用2%碘酒消毒，75%酒精脱碘。有利于粘贴护皮膜。 4. 协助手术医生分层铺一次性手术巾，即患者两侧各塞一条中单，前后两边各铺一条骨科单，然后铺剖腹单。由于手术取“人”型切口，所以要将一次性剖腹单剪至切口所需大小，然后粘贴护皮膜（两个对贴），贴护皮膜时要将下面的袋子系死，避免腹水及血液外流。 5. 安装肝脏拉勾：①安装床旁固定器，固定两竖杆时应避免手污染。②安装横杆时，应注意横杆上固定器的型号，以防装错，损坏肝脏拉勾，即横杆与竖杆连接处用08号固定，横杆中间固定两直角拉勾用09号。③腹壁要用湿纱垫或大纱布垫住后再上肝脏拉勾，不要直接接触病人，以防烫伤。 6. 接吸引器、氩气刀，手术开始。逐层打开腹腔，洗手探查，接肝脏拉勾的两个直角拉勾以暴露手术野，应使氩气刀处于功能位，时刻保持刀头的清洁。 7. 游离第一肝门、全肝与第二肝门，分别递无损伤静脉镊，长综合剪，长分离勾，长弯血管钳，常规递4#钳线结扎。 8. 切除病肝：上肝移植器械，递门静脉阻断钳阻断门静脉，肝上下腔静脉阻断钳阻断上下腔静脉，肝下下腔静脉阻断钳阻断肝下下腔静脉，切除病肝，交巡回护士妥善处置。

原发性肝癌肝移植随访表格

随访登记表姓名：性别：年龄：住院病历号：移植日期：年月日通信地址：邮政编码：联系电话：主管医师：随访医生：我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心邮政编码：100044 电话：-3500,3503 传真号：68318386 首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。

常用化疗方案（化疗药物及剂量）表阿霉素mg 健择mg 顺铂mg 草酸铂mg 5-氟尿嘧啶mg 其他化疗药物辅助治疗药物化疗副作用其他开始时间年月日结束时间年月日化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。一、术后第2周的检查项目术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。

肝移植术后的“出院指导”

肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。

肝移植的术后处理

肝移植的术后处理一．肝移植术后的一般处理： 1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。 2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。 3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。 4．各种引流管的处理：（1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。（2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。（3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。（4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。（5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。 5．维持水、电解质、酸碱平衡：肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L 水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。 6．营养支持：肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 7．抗感染治疗：（1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄

2006-原发性肝癌肝移植治疗_我们的共识

本刊特稿文章编号:1005-2208(2006)07-0481-02 原发性肝癌肝移植治疗 ———我们的共识通讯作者:杨广顺,第二军医大学东方肝胆外科医院,上海 200438 E 2mail:gs_yang00@yahoo .com 中图分类号:R6　文献标识码:A 原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一,且有逐年增加的趋势,严重危害人民健康。自从1967年开展首例肝癌肝移植后,经过对适应证的不断探讨和技术改进,目前肝移植已成为治疗肝癌的重要手段之一。 1996年M ilan 标准发表后,国际上开展了广泛的肝癌肝移植治疗和研究,有关肝癌肝移植适应证的范围仍在讨论中,不少研究认为,可以在M ilan 标准的基础上适当扩大肝癌肝移植适应证。我国是世界上肝癌发病集中的国家,发病人数约占全球肝癌病人的45%,但是对于肝癌肝移植适应证尚无统一标准。经过近年大量肝癌肝移植实践,国内已经积累了一定的经验,同时也存在着适应证掌握不严等问题。为进一步规范肝癌肝移植的治疗,我们在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学原则,充分讨论,制订了《原发性肝癌肝移植治疗———我们的共识》(以下简称《共识》 )。本《共识》旨在帮助医生对肝癌肝移植治疗做出决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决肝癌肝移植治疗中的所有问题。临床医生在针对某一具体病人时,应充分了解肝癌肝移植的最佳临床适应证和现有医疗资源,并在全面考虑病人具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,确定是否有肝移植适应证,并制定合理的肝移植治疗方案。鉴于肝癌的肝移植治疗发展迅速,本《共识》将根据需要不断更新和完善。 1　肝癌肝移植适应证根据目前国内外各主要移植中心的经验,结合我国实际,可适当扩大经典的M ilan 标准,以挽救更多病人的生命,也便于继续总结肝癌肝移植的经验。建议采取以下肝癌肝移植适应证及禁忌证标准。 1.1　原发性肝癌肝移植适应证　(1)单发肿瘤直径≤9c m;(2)多发性肿瘤数目≤3个,最大直径≤5c m,所有肿瘤直径总和≤9cm;(3)肝脏无大血管癌栓,包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(4) 肝脏无肝外肿瘤转移证据(包括肝门部淋巴结转移、远处转移和其他系统肿瘤)。 1.2　原发性肝癌肝移植禁忌证　(1)大血管受侵犯,包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(2)有肝外肿瘤转移证据;(3)全身情况和重要脏器功能障碍不能耐受手术者;(4)有明确全身感染尚未得到有效控制者;(5)无法维持术后继续治疗者。 2　肝癌肝移植术前检查 2.1　实验室检查　(1)血、尿、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血酶原时间(PT )、部分凝血活酶时间(APTT )、纤维蛋白原、血气分析;(2)自身抗体、T 淋巴细胞亚群、巨细胞病毒(C MV )、E B 病毒(E BV )、单纯疱疹病毒(HS V )、柯萨奇病毒、弓形虫抗体、抗核抗体、C 反应蛋白;(3)甲、乙、丙、丁、戊肝炎标志物及乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸酶(HBV 2DNA )、丙型肝炎病毒-核糖核酸(HCV 2RNA, HCV 抗体阳性者)、梅毒抗体、抗H I V 抗体;(4)肿瘤标记物,如甲胎蛋白(AFP )、癌胚抗原(CE A )、C A1929等。 2.2　辅助检查　(1)B 超(肝胆脾胰肾);(2)多普勒超声(肝动脉、门静脉、肝静脉血流测定);(3)心脏多普勒超声(心功能);(4)心电图;(5)肺功能;(6)胸片;(7)胃镜;(8) 肝脏、头颅、肺、腹部CT 或磁共振成像(MR I )加肝血管重建;(9)同位素全身骨扫描(ECT )。 2.3　其他　(1)口腔科常规会诊,了解有无龋齿、牙龈及牙周感染等隐匿感染性病灶;(2)皮肤科检查,了解有无手癣、脚癣的皮肤感染情况;(3)耳鼻咽喉科会诊,排除局部慢性炎症;(4)根据病人所患相关其他非肝胆外科疾病做相应检查。 3　术前等待供肝期间的处理 3.1　鉴于供肝来源缺乏或受体特殊血型等原因,有时须较长时间等待供肝　对估计等待时间超过1个月者,为控制肿瘤病情发展,可选择以下治疗:(1)经肝动脉化疗栓塞术 (T ACE )　常为肝癌病人非手术治疗的首选方法;(2)经皮瘤内无水酒精注射(PE I T )　适合于肿瘤直径≤3c m,肿瘤数目≤3个的病人;(3)射频消融术(RF A )　适合于肿瘤直径≤5c m 的病人;(4)氩氦刀治疗　适合于肿瘤直径≤5 c m 的病人。

肝移植术后饮食护理

肝移植术后营养治疗饮食护理术后早期 1. 蛋白质：蛋白质一般?（kg -d）适当增加BCAA（支链氨基酸）有节氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2. 碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6 小时开始恢复，碳水化合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%?55%。3. 脂肪：脂肪占总能量的30%?35%,适当增加MCT （中链甘油三酯）有保肝作用。 4. 能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负担。一般认为以?（30?35kcal）/（kg?d）为宜。 5. 其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生素及微量元素。术后长期肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化症等。建议能量为?（30?35kcal） /（kg?d）左右，蛋白质?g/ （kg?d），碳水化合物占总能量的55%?60%,脂肪占总能量的 30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素d。建议多饮水，至少2L每天。营养护理 1. 营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标, 包括肝功能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2. 营养护理调理术后2~3 天禁食水，可常规术后补液，排气后可进

食。一般在术后3~4 天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3. 营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方案，以满足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入；而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。肝移植术后饮食护理 1. 养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁止吸烟及暴饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2. 饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋白）为原则。 3. 术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保证每日三餐营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4. 手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量尿酸，以免发生痛风，适量饮水；勿进食生鱼片等生肉类，少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒。

肝移植术前评估

·AASLD 快讯· 肝移植术前评估及其适应证 ———美国肝病学会推荐意见孙　星　彭志海作者单位:200080　上海交通大学附属第一人民医院肝移植是终末期肝病的最佳疗法。随着移植技术的进步,移植术式的不断改进,肝脏移植费用逐年降低。然而,仍有很多问题尚待解决,例如肝移植特殊适应证和禁忌证的筛选,最佳手术时机的把握,以及供肝合适分配问题等。为此,美国肝病学会(AASLD )近期发布了新的肝移植推荐意见,所有条款均得到AASLD 和美国移植学会(AST )批准。推荐意见的循证医学分级见表1。表1　推荐意见的证据质量分级分级定义Ⅰ随机对照实验Ⅱ-1非随机对照实验 Ⅱ-2队列或病例对照分析研究Ⅱ-3多个时间,非对照研究 Ⅲ 著名专家意见,描述性流行病学研究一、肝移植术前评估肝移植适用于任何原因导致的急慢性肝功能衰竭,但术前必须对患者进行全面评估。肝移植前的评估包括三方面:首先要确定肝移植手术的必要性;其次证明所有其他治疗方法都已无效;最后在肝移植中心对患者接受移植可能性进行全面评估。 (一)确定肝移植手术的必要性　Mayo 原发性胆汁性肝硬化(PBC )临床预后模型是判断慢性肝病患者预后的最佳模型。然而,它只能用于PBC 患者。对于原发性硬化性胆管炎(PSC )患者也有很多评价预后的模型。Child -Turcotte -Pugh (CTP )分级最早用于肝硬化并静脉曲张出血患者门腔分流手术的危险性分级,以后成为评估慢性肝病患者预后的简单方法。由于简单易用,CTP 评分也被广泛用于移植前患者危险分级的评价标准。CTP 评分高于10分(C 级)的患者,预计33%以上在1年内死亡,而80%的CTP 7～9分(B 级)者,以及90%的CTP 5～6分(A 级)者即使不行肝移植也可存活5年以上。终末期肝病预后模型(MELD )最初用于评价TIPS 术后患者的短期预后。接受这种手术的患者,其血清胆红素,国际标准化PT 时间(INR ),血清肌酐是判断术后3个月生存率的重要指标。采用MELD 模型,患者评分在6～40的范围对应于90%～7%的3个月生存率。目前在美国,其改良模型已用于供肝分配网候选患者的优先排序,证明其不仅有利于判断患者的短期生存情况,还能判断术后的死亡危险性。儿童终末期肝病模型(PELD )是一种类似方法。此模型变量包括:年龄<1岁,血清白蛋白,血清胆红素,INR 和发育不良(低于同年龄组2个标准差)。PELD 评分越高,未行移植患儿的3个月生存率越低。目前该模型用于预测移植患儿的死亡危险性。计算方法参见http : www .unos .org resources meldpeldcalculator .asp 。腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等对肝硬化患者预后有显著影响。有以上任何一种并发症患者,其5年生存率只有代偿性肝硬化患者的20%～50%。自发性腹膜炎和快速发病的I 型肝肾综合征预后最差,前者1年存活率不足50%,后者中位生存期不超过2周。移植前应通过以上判断预后模型对肝病患者的自然病程和移植后的预期生存时间进行比较。目前美国肝移植1、3和5年生存率分别为88%、89%和75%。MELD 评分≥15或CTP 评分≥7的患者接受肝移植术可以延长生存时间。由于每例患者的全面评估可能花费数周或数月,且等待供肝的时间不确定,所以术前合理的干预治疗就显得非常重要。建议1:肝硬化患者出现肝功能失代偿CTP ≥7和MELD ≥10者或上述患者首次出现主要并发症(腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病者应行肝移植)应列入登记(Ⅱ-3)。建议2:慢性肝病儿童的发育偏离正常生长曲线,或发生肝功能障碍、门脉高压症者应行肝移植应列入登记(Ⅱ-3)。建议3:Ⅰ型肝肾综合征患者应尽早施行肝移植(Ⅱ-3)。(二)其他治疗方法建议4:对于慢性肝病患者应首先考虑特异性疗法。当其他有效疗法均告失败,才考虑施行肝移植(Ⅱ-3)。某些危急的肝病患者治疗效果尚不肯定,应同时开始特异治疗和肝移植可能性的评价。 (三)移植中心的受体评估　主要涉及特殊的内、外科及心理问题。 1.冠心病建议5:长期吸烟者,年龄>50岁,有心脏病史或家族史,以及有糖尿病史患者应检查冠状动脉病变(Ⅲ)。建议6:多巴酚丁胺负荷超声心动检查作为筛查颇有效,阳性者应用心导管检查证实(Ⅱ-2)。 2.肝肺综合征建议7:肝硬化伴严重肝肺综合征患者保守治疗预后差,应尽早进行肝移植评估和制定移植治疗计划 3.肺动脉高压 · 262·Chines e Hepat ology ,Sep 2005,Vol 10,No .3

原发性肝癌研究进展(最终版本)

原发性肝癌西医研究进展原发性肝癌是世界范围内发病率很高的恶性肿瘤之一，全世界每年新增病例超过100万人，尤其以亚太地区居多，发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位[1]。我国肝癌发病人数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡原因中位居第二[2]。近年来，随着分子生物学、病毒学及遗传学的进展, 普遍认为原发性肝癌的发生包括外环境致癌因素( 病毒、寄生虫、饮水污染、烟酒、黄曲霉毒素的摄入、)和自身遗传因素相关。现将近年来有关原发性肝癌西医治疗研究进展综述如下： 1. 分子靶向治疗分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤。分子靶向药物的选择性高，不易发生耐药，同时安全性优于细胞毒性化疗药物，是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。分子靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂，有效地干预受该标志性分子调控和密切相关的信号传导通路，从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果[3]。索拉非尼(sorafenib)是一种口服的有活性的多激酶抑制剂，具有对抗酪氨酸激酶和丝氨酸/苏氨酸激酶活性[4]。因而，这种药物可以靶向两个主要通道，通过阻止血管生成和通过阻止Ras/MAPK激活细胞增殖来阻止肝癌形成。临床前研究显示在HCC异种移植模型中其表现出抗肿瘤活性[5]。137例晚期HCC患者的n期临床试验显示索拉非尼可使35%患者的病情稳定持续达4个月,所有患者的中位生存期为9.7个月，部分应答率低于10%。有趣的是，有Ras/MAPKK 途径激活的患者可存活178d，未激活者仅存活46d%。 2.射频、介入治疗 RFA 系统由射频发生器、电极针、中性电极板及患者一起构成的闭合循环环路，在影像技术导引下将射频电极插入PHC组织，通过电流方向的改变引起局部组织中离子振动，摩擦产热，局部温度增高使肿瘤组织迅速发生凝固性坏死，直接原位杀死肿瘤细胞。①直径≤3cm的小肝癌，RFA可以取代手术切除成为首选治疗。Livragh进行的[6]多中心前瞻性研究，比较了小肝癌经皮RFA与手术肝切除的1、3、5年生存率和肿瘤复发率，发现手术切除并不优于RFA，而RFA 治疗的创伤、术后并发症、住院时间及费用均显著优于手术切除者，认为小肝癌应优先选择RFA。TACE是晚期原发性肝癌常用的非手术治疗方法，但组织学发现仅有20%-50%的病例在TACE术后肿瘤呈完全坏死，绝大部分在肿瘤周边、肿瘤包膜下及包膜内显微镜下可见存活的肝癌细胞。而且TACE对大部分门静脉

原发性肝癌

原发性肝癌一、知识要点 1.原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过6 2.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。 2.我国95%的原发性肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。 3.原发性肝癌的危险人群包括：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。 4.肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌三种类型。肝内胆管癌有特殊的生物学特性，在临床占上原发性肝癌的10%～20%。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。 5.目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主，60%以上肝癌病例的血清 AFP>400μg/L；目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美。二、临床诊断 1.诊断标准（1）AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（2）AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。 2.分期标准（1）Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。（2）Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。（3）Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。（4）Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。（5）III a 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之

大鼠辅助性原位肝移植的体会

【摘要】目的研究大鼠辅助性原位肝移植模型的手术技巧及术后并发症的预防。方法30只SD大鼠作供体。30只SD大鼠为受体。通过“袖套法”施行大鼠辅助性原位肝移植。结果24h存活率76％(19/25)；周存活率56％(14/25)。结论熟练的显徽外科技术是模型成功与否的关键。【关键词】肝脏；移植；大鼠 Parital auxiliary orthotopic liver transplantation in rats LONG Guang-hui, XIAO Ping, XIE Yong, et al. Department of Hepatobiliary Surgery，Peking University Shenzhen Hospital，Guangdong，518036 [Abstract］Objective To investigate the method and technique of parital auxiliary orthotopic liver transplantation in rats. Methods 30 cases of parital auxiliary orthotopic liver transplantation in SD rats were performed using cuf-tecnique and microsurgery method. The successful rate, operation time and complications were observed. Results The general successful rate was 90%, the survival rate of post-operation 24-hour and one week was 76％(19/25)and 56％(14/25)respectively. Conclusion Meticulous and skilled microsurgical technique is the key to successful operation. [Key words］liver; transplantation; rat 近年来，辅助性原位肝移植因其手术创伤相对较小、供体来源比较容易获取以及术后不必长期服用免疫抑制剂等优点已经越来越多地受到临床医生的重视[1]。但是，该该移植方法目前也有其一定的局限。其中又以供肝与移植肝功能竞争导致移植肝萎缩最为明显[2]。因此，建立动物辅助性原位肝移植模型了解供肝与移植肝功能竞争的机理是解决这一难题的重要研究手段。70年代大鼠原位肝移植模型获得成功后[3,4]。原位肝移植的动物模型已经逐渐成熟并被实验研究广泛采用。但是，辅助性原位肝移植的动物模型尚不多见。本实

肝癌患者肝移植术后行FOLFOX化疗的护理

现代临床护理（Modern Clinical Nursing ）2012．11（1）［收稿日期］2011－08－19 ［作者简介］杨辉（1978－），女，湖南湘潭人，护师，本科，主要从事肝胆外科临床护理工作。肝癌患者肝移植术后行FOLFOX 化疗的护理杨辉，石英，谭建辉（广州军区广州总医院肝胆外科，广东广州，510010）［摘要］目的探讨肝癌患者肝移植术后行奥沙利铂＋卡培他滨＋左亚叶酸钙（FOLFOX ）化疗的护理体会。方法 2008年7月～ 2011年7月，本院对63例肝移植术后患者应用FOLFOX 方案进行化疗，总结患者化疗期间的护理要点。结果63例患者共完成268个周期的化疗，出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。结论肝癌患者肝移植术后行FOLFOX 化疗会出现比较严重的不良反应，针对FOLFOX 的特点实施针对性的护理措施，可以降低化疗药物的毒副反应，减轻患者化疗的痛苦，从而提高患者的生存质量。［关键词］肝癌；肝移植；化疗；奥沙利铂；卡培他滨；左亚叶酸钙［中图分类号］R473．6［文献标识码］B ［文章编号］1671－8283（2012）01－0063－03［DOI ］10．3969／j．issn．1671－8283．2012．01．027 Nursing intervention for patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation Yang Hui ，Shi Ying ，Tan Jianhui ∥Modern Clinical Nursing ，－2012，11（1）：63．［Abstract ］ Objective To investigate the experience of nursing hepatocellular carcinoma patients undergoing capecitabine ，oxaliplatin and calcium leucovorin （FOLFOX ） chemotherapy after liver transplantation． Method The clinical data of 63hospitalized hepatocellular carcinoma patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation during July 2008to July 2011were reviewed to summarize the key nursing points of nursing．Result 63patients completed a total of 268cycles of chemotherapy ：peripheral nerve abnormalities occurred in 48cases ，nausea and vomiting in 41，diarrhea in 32，bone marrow suppression in 36，11oral mucositis （ulcers ），and phlebitis in 1case． Conclusion The nursing intervention pertinent to FOLFOX chemotherapy may reduce the toxicity of chemotherapeutics ，relieve the pains and thus improve patient′s quality of life．［Key words ］ hepatocellular cancer ； liver transplantation ； chemotherapy ； oxaliplatin ； capecitabine ； calcium levofolinate 中国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率与死亡率居世界首位，手术切除肝脏肿瘤是治疗肝癌的有效手段，而肝移植的总体疗效及远期生存率优于单纯手术切除治疗［1］。目前，肝移植治疗肝癌的最佳适应症是米兰标准，指单个肿瘤直径≤5cm 或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm （无大血管侵犯、淋巴结转移和肝外转移）［2－3］。樊嘉，杨广顺等［4］研究出符合米兰标准的患者移植术后4年总体生存率及无复发率分别为65．8％和74．1％，而术后进行FOLFOX 方案化疗有利于预防肝癌复发。2008年7月～2011年7月，本科室对63例肝癌肝移植术后超出米兰标准的患者进行 FOLFOX 方案化疗，现将护理体会报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2008年7月～2011年7月，本科室共收治了63例实施肝移植手术的患者（超出米兰标准），其中男59例，女4例，年龄31～65岁，中位年龄46．24岁。均为原发性肝癌伴肝硬化患者，有乙型肝炎病史，术后均行FOLFOX 方案化疗。 1．2方法化疗安排在肝移植术后第2～4周进行，采用FOLFOX 的化疗方案，14d 为1个周期，具体的方案如下：5％转化糖250mL＋奥沙利铂200mg 单剂静脉点滴、0．9％氯化钠 20mL＋左亚叶酸钙300mg 静脉推注，1次／d ，持续7d ；口服卡培他滨500mg ，2次／d ，维持2周。 1．3评价标准采用WHO 毒性分级标准［5］：0级表示无毒性；Ⅰ～Ⅱ 级为轻度毒性，患者能耐受；Ⅲ～Ⅳ级为严重毒性反应，包括末梢神经异常，恶心和呕吐，腹泻，口腔黏膜炎（溃疡），骨髓抑制，静脉炎等。 2结果 63例患者共顺利完成268个周期的化疗，化疗期间出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。 3 护理 3．1 饮食护理合理的饮食可增加营养的摄入，增强机体免疫力，有利于化疗顺利进行［6］。本组患者膳食中均选用利胆祛湿，保肝降酶功效之鸡骨草、田基黄、茵陈等中药药汁煮米取粥服用，常规饮食中增加薏苡仁、菌菇类食物［7］；食欲不佳者增加进食山楂肉干开胃消食；口腔溃疡者可补充清热解毒粥品，如菊花雪梨枸杞粥、银耳莲子百合粥、糯米绿豆粥；对胃肠道反应重者采用孙迎红等［8］研究得出的两餐制饮食， 6：00进早餐，9：30左右开始化疗，晚餐于19：00进食，因 63

《成人肝脏移植评估指南(2013年版)》

【专家解析】AASLD/ATS首次联合发布《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》 2014年3月，美国肝脏疾病研究学会（AASLD）和美国移植学研究学会（ATS）首次共同发布了《成人肝移植评估指南（2013版）》[全文见《肝脏病学杂志》（Hepatology）3月刊，文章DOI: 10.1002/hep.26972]，是继2005年AASLD版《肝移植评估指南》之后关于肝移植术前评估的第二部指南。新指南纳入了近年来肝病、内科学诊治领域的新进展，目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供更全面的、更新的循证医学证据。在中国肝移植事业逐步规范化发展并与国际接轨的今天，该指南对国内肝移植评估有重要的指导意义和临床实用价值。 ? 肝移植指征肝硬化患者一旦出现以下并发症之一，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血，或者肝细胞功能障碍导致MELD评分≥15分，应该考虑肝移植评估（1-A）。对于肝移植的等待人群，应尽可能做病因治疗，处理肝功能失代偿的并发症，如腹水、肝性脑病或静脉曲张出血（1-B）。潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其他快速肝脏失代偿的证

据时，应该迅速进行肝移植评估（2-B）。 ? 伴合并症（包括肥胖、老年和心脏疾病）患者的移植前评估肥胖患者（WHO 1级或更高）在肝移植前需要接受膳食咨询（1-C）。 3级肥胖（BMI≥40 kg/m2）是肝移植的相对禁忌证（2-B）。心脏功能评估包括负荷超声心动图（初筛试验），有指征者应接受心导管介入检查，以评估心脏危险因素（1-B）。移植前伴显著冠状动脉狭窄的肝移植候选人应考虑血管重建术（2-C）。在无明显合并症时，老年受者（＞70岁）不是肝移植的禁忌（2-B）。 ? 肝移植适应证 HCV感染与其他病因引起的的肝硬化同样是肝移植适应证（1-A）。丙型肝炎患者在肝移植前应考虑接受抗病毒治疗，以降低肝移植术后HCV复发风险（1-B）。