2014年中医内科主治医师考试温病资料整理

温病学

第一单元绪论

1、温病名称的最早记载――《素问·六元正纪大论》

2、晋代葛洪《肘后备急方》认为温病的致病原因主要是感受“厉气”

3、明末吴有性编著了我国医学史上第一部温疫病专著――《温疫论》

4、清代温病四大家：叶桂（叶天士），薛雪（薛生白），吴瑭（吴鞠通），王土雄（王孟英）

5、叶天士蓍《温热论》，被誉为“温热大师”，提出了“卫气营血”的辨证论治理论和“辨舌验齿、”“辨斑疹白培”

6、薛生白蓍《湿热病篇》，对湿热之邪在上、中、下三焦的辨证和治疗进行了系统论述。

7、吴鞠通蓍《温病条辨》，形成以“卫气营血”和“三焦”辨证论治体系。

8、王孟英著《温热经纬》

9、清代喻昌字嘉言）蓍《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》

第二单元温病的概念

一、温病――是由感受温邪引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。

二、范围：风温，温热，温疫，温毒，暑温，湿温，秋燥，冬温，温疟《温病条辨》

三、分类：

1、温热类温病：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑燥疫

治疗应以清热保津为原则

湿热类温病：湿温、伏暑、湿热疫、霍乱

治疗重在化湿透热。

2、根据发病特点分：新感温病和伏邪温病

四、温病特点：

1、有特异的致病因素――温邪

2、多具传染性、浒性、季节性、地域性

3、病程发展具有一定的规律性

4、临床表现具有特殊性

第三单元温病的病因与发病

一、病因：感受了外来的温邪

1、共性：从外感受；性质属热；致病迅速；季节相关；病位有别

2、各性

（1）风热病邪：多发生于冬春季节，先犯肺卫；易伤肺胃阴津；病情变化迅速

（2）暑热病邪：发病可径犯阳明；易于耗气伤津；易致闭窍动风；夹湿邪为患

（3）湿热病邪：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，易于复发；病位以脾胃为主；易困遏清阳，阻滞气机长夏）

（4）燥热病邪：病位以肺为主，初起以肺卫见症为主；易致津液干燥，在病之初起时即可有较明显的津液干燥的（5）温热病邪：病初即导致里热证；病情较重而易闭窍、动风、动血；易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤。（伏寒化温（6）温毒病邪：具火热之性，致病具有局部红肿热痛的特点；攻窜流走，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器；蕴结壅滞

（7）疠气病邪：致病为强，众人触之即病；多从口鼻而入，有特异的病变定位；具有强烈的传染性，易引起流行；为病严重，病情凶险；致病有种属的选择性。

二、发病类型

1、新感温病：初起邪多在表，一般无里热证，以发热，恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白，脉浮数等卫表证候为主。（风温，秋燥，暑温，湿温，大头瘟，烂喉痧）

2、伏邪温病：一般无表证。初起以灼热，烦躁，口渴，尿赤，舌红等里热亢盛证为主。（春温，伏暑）

第四单元温病的辨证

一、辨证内容：以卫气营血辨证和三焦辨证为理论核心

二、卫气营血辨证

1、卫分证：温邪袭表，肺卫失宣

以发热恶寒，口微渴为要点

2、气分证：邪入气分，热炽津伤

以壮热不恶寒，口渴，苔黄为要点

3、营分证：热灼营阴，心神被扰

以身热夜甚，心烦谵语，舌红絳为要点

4、血分证：热盛迫血，热瘀交结

以斑疹，出血见症和舌质深絳为要点

三、三焦辨证

1、邪在上焦

（1）手太阴肺卫证：邪袭肺卫，肺气失宣

以发热恶寒，咳嗽，口微渴，脉浮数要点

（2）手太阴肺热证：邪热壅肺，肺气郁闭

以身热，口渴，咳喘，苔黄为要点

（3）手厥阴心包证：邪陷心包，机窍阻闭

以昏谵，肢厥，舌红絳为主

2、邪在中焦

（1）足阳明胃证：胃经热盛，熏蒸于外

以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大

（2）手阳明大肠证：肠道热结，腑气不通

以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力

（3）足太阴脾证：湿热固脾，气机郁阻

以身热不扬，脘痞苔腻，脉濡为主

3、邪在下焦

（1）足少阴肾证：热邪久留，肾阴耗损

以手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦为主

（2）足厥阴肝证：水不涵木，虚风内动

以手指里动或瘛疭，舌干絳而痿，脉虚弱为主。

第五单元温病常用诊法

主要是辨舌验齿，辨斑疹白培以及辨常见症状

第六单元温病的治疗

一、温病的治疗原则

卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”

二、温病主要治法

（一）泄卫透表法――开泄腠理、疏解表邪、透疹外达

用于温病初起，邪在卫表

1、疏风泄热（银翘散，桑菊饮）――风温初起，风热病邪袭于肺卫

2、透表清暑化湿（新加香薷饮）――夏用感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表

3、宣表化湿（藿朴夏苓汤）――湿温初起，湿热病邪侵于卫表

4、疏表润燥（桑杏汤）――秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫

（二）清解气热法

――清热保津，止渴除炽，使气分无形邪热或从外泄或从里解

1、轻清宣气（栀子豉汤加瓜蒌、杏仁、芦根）――邪在气分，热郁胸肺，热势不甚而气失宣畅

2、辛寒清气（白虎汤）――邪热炽盛于阳明气分

3、清热泻火（黄芩汤、黄连解毒汤）――邪热内蕴，郁而化火

（三）和解祛邪――透解邪热，疏泄分消，宣通气机

1、清泄少阳（蒿芩清胆汤）――邪热夹痰湿郁于少阳，柩机不利，胃失和降

2、分消走泄（温胆汤加减或杏朴苓之类）――温病邪热与痰湿阻遏于三焦

3、开达膜原（雷氏宣透膜原法）――湿热秽浊之邪郁伏膜原

4、和解截疟（小柴胡加减）――疟疾病

（四）祛湿清热法――宣通气机，运脾和胃，通利水道

1、宣气化湿（三仁汤）――湿温初起，湿蕴生热，郁遏气机

2、燥湿泄热（王氏连朴饮）――湿渐化热，湿热俱盛而蕴伏中焦

3、分利湿邪（茯苓皮汤）――湿热郁阻下焦

（五）通下逐邪法――通腑泄热，荡涤积滞，通瘀破结

1、通腑泄热（调胃承气汤，大承气汤）――热结阳明，内结肠腑

2、导滞通便（枳实导滞汤）

3、增液通下（增液承气汤）

4、通瘀破结（桃仁承气汤）

（六）清营凉血法

1、清营泄热（清营汤）――邪热入营分而未有明显动血者

2、凉血散血（犀角地黄汤）――血热炽盛，热瘀交结迫血妄行

3、气营两清（玉女煎，化斑汤，清瘟败毒饮）

（七）开窍息风法

1、清心开窍（安宫牛黄丸，或至宝丹，紫雪丹）

2、豁痰开窍（菖薄郁金汤）

3、凉肝息风（羚角钩藤汤）

4、滋阴息风（大定风珠，三甲复脉汤）

（八）滋阴生津法

1、滋养肺胃（沙参麦冬汤，益胃汤）

2、增液润肠（增液汤）

3、填补真阴（加减复脉汤）

（九）固正救脱法

1、益气敛阴（生脉散）

2、回阳固脱（参附龙牡汤）

第七单元温热类温病

第一节风温

一、诊断要点：发于冬春；发病初起在发热，恶风寒，咳嗽，口渴，脉浮等肺卫症；肺卫之邪不解，可逆传心包

二、风温的辨治治则清泄肺热

1、邪袭肺卫――辛凉解表，宣肺泄热――银翘散桑菊饮

2、热入气分（邪热壅肺；痰热阻肺，腑有热结；肺热移肠；阳明热盛；阳明热结）

3、热入心包（热陷心包；内闭外脱）

4、余热未净，肺胃阴伤

第二节春温

一、诊断要点：发于春季的急性外感热病；发病急、病情重、变化快的特点，初起即见里热炽盛症状；在病变过程中极易出现斑疹、痉厥、神昏，后期易出现肾阴耗竭、虚风内动

二、辨治―清泄里热，透邪外出，顾护阴液

1、气分郁热――苦寒清热，宣郁透邪――黄芩汤加豆豉、玄参方

2、卫气同病――解表清里――葱豉桔梗汤加黄芩，增损双解散

3、热灼营分――清营泄热――清营汤

4、卫营同病――泄卫透营――银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参

第三节温热类温病

一、卫分证治

1、风热犯卫证――辛凉解表，宣肺泄热――银翘散，桑菊饮

2、燥热犯卫证――辛凉甘润，轻透肺卫――桑杏汤

二、气分证治

（一）邪热在肺

1、肺热壅盛证――清热宣肺平喘――麻杏石甘汤

2、燥热伤肺证――清泄肺热，养阴润燥――清燥救肺汤

3、肺热腑实证――宣肺化痰，泄热攻下－宣白承气汤（生石膏，杏仁，瓜蒌皮，大黄）

（二）热在胸膈

1、热郁胸膈――清宣郁热――栀子豉汤

2、热灼胸膈――清解膈热――凉膈散

（三）邪热犯胃――清热保津――白虎汤

（四）邪热在肠

1、热结肠腑――软坚功下泻热――调胃承气汤

2、肠热下利――苦寒清热止利――葛根黄芩黄连汤

（五）热郁少阳――苦寒清热，养阴透邪――黄芩汤加豆豉玄参

三、营分证治

1、热灼营阴――清营泄热――清营汤

2、气营两燔――清气凉，解毒救阴――玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参

四、热陷心包证

1、热闭心包――清心凉营，泄热开窍――清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹

2、内闭外脱――清心开窍，固脱救逆――参附汤或生脉散合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹

五、血分证治

1、热盛动血――凉血散血，清热解毒――犀角地黄汤

2、热与血结――活血逐瘀――桃仁承气汤

六、热盛动风证――凉肝息风，增液舒筋――羚角钩藤汤

七、后期证治

1、余邪未净，肺胃阴伤――滋养肺胃，清涤余邪――沙参麦冬汤

2、阴虚炎炽――泻火育阴――黄连阿胶汤

3、邪留阴分――滋阴透热――青蒿鳖甲汤

4、真阴耗竭――滋养肾阴――加减复脉汤

5、虚风内动――滋阴养血，柔肝息风――三甲复脉汤，大定风珠

第八单元湿热类温病

第一节湿温

一、诊断要点：夏秋季节发病，有发热而热势难退；起病较缓，初起恶寒发热，?扬，脉缓，继则热热渐升，持续难退，伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀，恶心欲呕，舌苔厚腻，脉濡数；传变较慢，病热缠绵，病程较长，以湿热留恋气分阶段较长；病程中易发白培，后期可见便血。

二、辨治

治则――祛湿清热

治禁：禁汗、下、滋腻

1、湿遏卫气――芳香辛散，宣化表里湿邪――藿朴夏苓汤，三仁汤

2、邪阻膜原

3、湿困中焦

4、湿热中阻

5、湿热蕴毒

6、湿热酿痰，蒙蔽心包

7、湿热化燥，伤络便血

8、湿胜阳微9、余邪未净

第二节湿热类温病

一、卫气分证治

1、邪遏卫气――芳香辛散，宣化表里湿邪――藿朴夏苓汤，三仁汤

2、邪阻膜原――疏利透达膜原湿浊――雷氏宣透膜原法

3、卫气同病――疏解表邪，清暑化湿――雷氏清暑化湿法；银翘散去牛蒡子，元参加杏仁滑石；黄连香薷饮

二、气分证治

1、湿重热轻，困阻中焦――芳香宣化，燥湿运脾――雷氏芳香化浊法

2、湿热并重，困阻中焦――辛开苦降，燥湿泄热――王氏连朴饮

3、热重湿轻，蕴阻中焦――清泄胃热，兼燥脾湿――白虎加苍术汤

4、湿热蕴毒――清热化湿解毒――甘露消毒丹

5、暑湿积滞，郁结肠道――导滞通下，清暑化湿――枳实导滞汤

6、暑湿郁阻少阳――和解少阳，清热化湿――蒿芩清胆汤

7、暑湿弥漫三焦----清热利湿，宣通三焦----三石汤

8、湿热酿痰，蒙蔽心包――清热化湿，豁痰开窍―菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹

三、营血分证治

1、热闭心包，血络瘀滞――清心开窍，活血通瘀――犀地清络饮；犀角地黄汤

2、湿热化燥，伤络便血――清火解毒，凉血止血――犀角地黄汤合黄连解毒汤

四、后期证治

1、湿胜阳微――温肾健脾，祛寒逐湿――薛氏扶阳逐湿汤

2、余湿留恋――轻宣芳化，淡渗余湿―薛氏五叶芦根汤

第九单元温毒类温病

第一节大头瘟

一、病因：风热时毒

二、临床特点：多发于冬春，起病急骤，初起憎寒发热，有肺卫见证，伴有头面焮赤肿痛，热毒突出。一般不破溃糜烂。

三、治则：疏风透邪，清热解毒

辨治：邪偏卫表――疏风透邪，解毒消肿

毒壅肺胃――清热解毒，疏风消肿毒炽肺胃，壅阻肠腑――清透热毒，攻下泄热

局部红肿明显――清热败毒，散结消肿

热退津伤――滋养肺胃，清泄余邪

第二节烂喉痧

一、病因病机：温热时毒。正气亏虚

二、临床特点：初起有明显的肺卫热毒表现。丹痧分布迅速遍及全身，伴咽喉肿痛糜烂，病情较重者邪热易入营血→杨梅舌，内陷厥阴→昏痉，后期余邪未净而肺胃阳伤→皮肤脱屑

三、辨治治则：清泄热毒

初期――辛凉清解，透邪外出

中期―清火解毒后期――滋养营阴，兼清余邪

第三节温毒类温病

一、卫分证治

1、风热毒邪犯卫――疏风透表，宣肺利咽――葱豉桔梗汤（葱鼓桔栀翘草竹）

2、温热毒邪犯卫――透表泄热，解毒利咽，凉营透疹――清咽栀豉汤；玉钥匙

（清咽栀豉汤：豉薄荷牛蒡蝉衣桔梗银花连翘山栀竹叶犀角马勃僵蚕甘草芦根）

（玉钥匙：焰硝硼砂冰片僵蚕）

二、气分证治

1、毒盛肺胃――清热解毒，疏风消肿――普济消毒饮；三黄二香散（连柏大黄乳香没药）

2、毒壅上焦――清气解毒，凉营退疹――余氏清心凉膈散；锡类散

（余氏清心凉膈散：生石膏连翘黄芩竹叶山栀薄荷桔梗甘草）

（锡类散：象牙屑珍珠青黛冰片壁钱西牛黄焙指甲）

三、后期证治（余毒伤阴）――滋阴生津，兼清余热――清咽养营汤（西洋参二冬生地玄参白芍甘草知母花粉茯神）

第十单元温疫类温病

第一节湿热疫

一、病因：外因――具有湿热性质的疠气侵袭；内因――正气不足，抗病力差

病机：初起――湿热疠气伏膜原；邪犯脾胃、大小肠、三焦；病久――入厥阴

二、临床特点：具有强烈的传染性和流行性，起病急，病情重，病初多见邪伏膜原。

三、辨治

治则：清化湿热疫毒

疠气遏伏膜原――疏利透达

胶闭大肠――导滞通腑逐邪

清浊相干――芳香化浊，分利逐邪

疫秽郁闭中焦――辟秽解毒，利气宣中

疫困脾土――渗利逐邪

疫漫三焦，波及营血――芳化解毒，渗利逐邪，清凉并施

邪入心脑――开窍复苏

阳明热盛――清热生津

邪结肠腑――攻下逐邪

耗气亡阴――益气养阴，生津救逆

阴竭阳脱――益气固脱，回阳救逆

化燥深入营血――清营凉血

第二节暑燥疫

一、病因：外因－暑燥淫热之疠气；内因－正气亏虚

病机：火热之性突出，初起病变重心大多在阳明胃，病势快，病情复杂

二、临床特点：初起多为卫气同病，入里可闭结胃肠或熏蒸阳明，甚则见热毒充斥表里上下之证

三、辨治

治则：祛除疠气，扭转病情

阳明胃热炽盛――清解阳明胃热解除疫毒

燥疫热毒充斥表里――大剂清热解毒

热毒亢盛而阴津将绝――大剂苦寒解毒清热护阴

邪去正伤――清除余邪，恢复阴液

第三节温疫类温病主要证治

一、卫气同病――表里双解――增损双解散（荆芥穗防风薄荷蝉蜕黄连黄芩连翘栀子姜黄桔梗僵蚕白芍当归石膏滑石大黄芒硝甘草）

二、邪遏膜原――透达膜原，疏利化浊――达原饮（槟榔厚朴草果知母芍药黄芩甘草）

三、热毒充斥――泄热解毒，大清气血――清瘟败毒饮（石膏地黄犀解黄连山栀桔梗黄芩知母赤芍玄参连翘甘草丹皮鲜竹叶）

四、正衰邪恋――扶正祛邪――三甲散（鳖甲龟甲穿山甲僵蚕蝉蜕白芍当归土鳖虫甘草）