病案首页培训

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病案首页填写说明及解析

病案首页填写的重要性

病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分,是医院统计工作的原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此,确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。

1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医

疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据;

2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷

的方法来选择有教学价值的病案;

3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科

学依据。

4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。

5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等

法律工作提供法律依据。

6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引

及审阅提供全面信息;病案首页中的各种指标信息,可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息,也可提高科室随访率。

通过以上所述,使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。因此,医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生,就必须减少病案首页缺陷,就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性,努力保证病案首页的质量,尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。

病案首页填写的重点内容

一、诊断

●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断,只

填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。

入院后确诊日期:主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同,可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。

●出院诊断:包括中医主要病证诊断及西医诊断。

出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一,尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成:主要诊断:其它诊断:出院情况:ICD编码:

A、主要诊断:指病人在住院期间医师所确定的最后诊断,指住院

期间所治疗的主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称,而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。按

ICD的原则进行主要疾病诊断的选择,都应遵守的一项基本法则。ICD的目的是以疾病的统计为主,但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。例如,一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入

院主要是治疗心功能不全,因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行,余下情况要列在次要诊断栏中;如果此次入院是因为哮喘发作喘息厉害,而心衰不重,则需要将支气管哮喘列为主要诊断。

主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同,不得随意填写,造成首页内容上下不相符,首页与病案内容不相符合。住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括:临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断,有些还需要包括影像、超声诊断。举例1:左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。

举例2、冠心病患者,患病史5年,病情基本稳定,症状消失,目前仍服冠心病药物维持治疗,本次因骨折而入院,入院后予对症治疗,好转出院,出院时经治医师将冠心病列为主要诊断,而骨折列为其它诊断。应选择急性病作为主要诊断,因此应选×××骨折为主要诊断。

中医主病:指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

中医主证:指患者所患主病的主要证候。

●主要诊断选择原则:患者一次住院只能有一个主要诊断,强调是导致患者本次住院就医的主要原因的疾病,一般应符合三个最大:对身体危害最大花费医疗资源最多住院时间最长

▲对于复杂疾病的主要诊断选择:

病因诊断能包括临床表现,则选择病因诊断;

临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重的后果,是疾病发展的某个阶段,则以重要的临床表现为主要诊断,但不选

择疾病的终末情况(如呼吸衰竭)为主要诊断。(如化疗后以严重骨髓抑制再入院,选择后者)

●外科主要诊断选择:

指患者住院接受手术治疗的疾病

主要诊断名称必须与主要手术名称相对应

外科特殊情况主要诊断选择:

急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况正确选择主要诊断 择期手术前出现的并发症,应视具体情况正确选择主要诊断 由于发生意外情况(非并发症),即使原计划未执行,仍选择

造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

产科主要诊断选择:产科的主要并发症或伴随症状。

包括:产前、产时、产后的并发症;有产妇情况、婴儿情况

原则:消耗医疗资源最多、花费最高的

并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后例如:1.早产

2.胎膜早破

3.宫内妊娠34周孕2产2 LOA

4.早产儿

包括住院时并存的(合并症)、住院后发生的(并发症)、

或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。

●恶性肿瘤主要诊断选择:

1、当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断。

2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主

要诊断。

3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),

并做

术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断。

4、即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范

围、恶性程度、或是为了进行某些操作(如:穿刺活检等),主要诊断仍选择原发(或继发)部位的恶性肿瘤。

5、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时,即使原发肿瘤依然存在,

仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

6、当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行

治疗时,该并发症即为主要诊断,恶性肿瘤做为其他诊断首选。

疑难重症病例:入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危

险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差

的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑

难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向

以及其它需要讨论的病例。

B、其它诊断:指次要诊断,除主要诊断、并发症和医院感染的疾

病外的其它诊断。目前这种形式更加适应现在ICD-10的一些规则。目前对于并发症,尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的,但按照我国目前有关的法律法规,严格的讲,医师的这种行为是违法违规行为。本部分的填写中容易出现主要诊断的选择错误,疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语的使用不规范、使用简称,如“上呼吸道感染”写成“上感”,“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等;诊断名称的临床应用不规范,随便使用“术后”作为第一诊断,例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院,应以住院的目的作为主要诊断,写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后”。随意用临床症状和体征作为诊断名称,“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状,或体征,不能作为第一诊断仅可作为次要诊断,主要诊断应写明何种原因引起的。、

C、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

临床与病理:病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下;

(1)、出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性:均视为符合。

(2)、出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。

(3)、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

(4)、指病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

书写实例:

例1:患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科,由于患者在住

院期间不配合治疗,逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转

入骨外科,在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住

院总天数44天(其中在肾内科31天、骨外科13天),住院

总费用13,877元(其中肾内科10,267元、骨外科3610

元)。

医生在案病首页上填写的是:

主要诊断左臀部开放性外伤出院情况一治愈

其它诊断肾病综合征出院情况一好转

病理诊断局灶性肾小球肾病

损伤中毒的外部原因刀伤

正确编码摘录应是:

主要诊断肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1

其它诊断左臀部开放性外伤S31.0

病理诊断肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1

损伤中毒的外部原因在街道上被他人持刀刺伤X99.4

编码依据:由于医师对疾病分类和编码的知识不了解,肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型,是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类,肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是.9,是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。

例2:某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月,伴视物模糊1个月,查体血压190/110mmHg,人院心血管内科,经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”,病情稳定后,转入眼科球后注射抗炎药物治疗,由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天(其中在心血管内科7天、眼科科3天),住院总费用4671元(其中心血管内科3652元、眼科1019元)。

医生在病案首页上填写的是:

主要诊断右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况一好转

其它诊断原发性高血压3级极高危出院情况一好转

正确编码摘录应是:

主要诊断原发性高血压3级极高危I10

其它诊断右眼视网膜中央静脉闭塞H34.8

操作名称眼底荧光血管造影95.12

编码依据:极高危组是高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病)。必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗,否则随着病情的发展,血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症,对健康危害最严重,而“视网膜中央静脉闭塞”

是高血压引起的并发症。因此“原发性高血压3级极高危”列为

主要诊断。

例3:某孕妇(宫内妊娠32周)因逛街时被人***撞倒头部损伤,头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科,在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”,术后第6天,患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈,由于是计划外的怀孕,患者要求引产。住院总天数18天(其中在神经外科5天、产科13天),住院总费用12,758元(其中神经外科10,268元、产科2490元)。

医生在病案首页上填写的是:

主要诊断宫内妊娠32周已产出院情况一其它

其它诊断左额颞部硬膜外血肿出院情况一治愈

损伤中毒的外部原因摔倒

正确编码摘录应是:

主要诊断左额颞部硬膜外血肿S 06.40

其它诊断晚期妊娠人工流产O 04.9

损伤中毒的外部原因在街道上被人***撞倒W 03.4

编码依据:本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医,“先兆早产”是由于创伤后引起的,故以其就诊主要原因列为主要诊断。

例4:患者男性、47岁,因左足疼痛2个月,加重伴发黑1个月收入骨外科,彩超提示:左侧下肢动脉硬化症并胭动脉以下管腔闭塞。人院3天后进行“小腿中下段截断术”,术后8天后切口开始出现红、肿、痛化脓,先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”,体温持续39~C,伴咳嗽,x光检查报告双下肺感染,痰培养报告金黄色葡萄球菌,血液培养报告铜绿假单胞菌,转入ICU科,经及时对症治疗,但病情恶化导致弥散性血管内凝血,感染中毒性休克,患者家属要求出院。住院总天数64天(其中骨外科住院22天、ICU科住院42天),住院总费用30,644元(其中骨外科9953元、ICU科20,691元)。

医生在病案首页上填写的是:

主要诊断感染中毒性休克出院情况一其它

其它诊断左下肢动脉粥样硬化闭塞并足缺血f生坏疽术后

铜绿假单胞菌性败血症

弥散性血管内凝血

多脏器功能不全

正确编码摘录应该是:

主要诊断铜绿假单胞菌败血症A41.5 出院情况一未愈

其它诊断左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽I70.2

弥散性血管内凝血D65

感染性休克R57.8

多脏器功能不全R53

医院感染名称铜绿假单胞菌性败血症A41.5

金黄色葡萄球菌性肺炎J15.2

并发症诊断小腿截断术后切口感染T81.4

损伤中毒的外部原因小腿截断术后切口感染Y83.5

手术名称小腿中下段截断术84.15 切口愈合等级I/丙

小腿伤口感染坏死组织切除性清创术86.22

编码依据:感染各种严重的细菌(如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等)均可导致弥散性血管内凝血(DIC),是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程,是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态,血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进,临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。休克常突然发生,病情迅速恶化,出现昏迷,肾、呼吸及循环功能衰竭。特别是医院感染,对病人生命造成极大的威胁,给社会和卫生资源带来巨大的影响和损失。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括人院前已开始或者人院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。本案例是以院内感染为主要治疗的疾病,“铜绿假单胞菌性败血症”符合主要诊断选择规则的总则,所以列为主要诊断,同时在医院感染栏中还要重复填写。如果医生对院内感染进行正确的判断,就会避免院内感染资料的遗漏,为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全提供依据。

例5:患者工作时从建筑工地上跌落,鼻孔流血,昏迷1小时。CT

提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科,病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天(其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天),住院总费用10,471元(其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元)。

医生在病案首页上填写的是:

主要诊断鼻中隔骨折出院情况一治愈

其它诊断颅底骨骨折出院情况一治愈

脑挫裂伤出院情况一治愈

正确摘录编码应是:

主要诊断脑挫裂伤S06.20

其它诊断鼻中隔骨折S02.20

颅底骨骨折S02.10

损伤中毒的外部原因工作时从建筑工地上跌落W17.62

编码依据:多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断,“脑挫裂伤”列为主要诊断。从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断,将他科治疗疾病列为其它诊断。转科病案应根据主要诊断选择规则的总则:“在本次医疗事件中,病人有一种以上的疾病,要选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录,当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时,慢性疾病与急性疾病选急性疾病,传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病,损伤和中毒与其它疾病选损伤和中毒,不能干篇一律地按出院科别选择主要诊断。

二、医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院

期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,医院感染名称:凡是住院期间发生的医院感染均需反应在首页上。没有正规填报,同样属于违法违规行为。(需及时填报医院感染报表报告院感科)。

院内感染栏不能只填写感染疾病名称,但未标明感染的次数,举例如下:

泌尿道感染:有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染:a.出

现临床症状或体征;b.尿常规出现脓细胞或白细胞数>10/HP;

c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿(即细菌数>105/ml)

或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。

下呼吸道感染:出现咳嗽、发热、脓性痰和(或)阳性体征,或原有呼吸道感染而出现明显加重者(细菌学调查或X线检查不是必需的)。烧伤感染:伤口中有脓性分泌物排出。

术后伤口感染:在外科伤口中有脓性分泌物排出和(或)出现典型的感染症状(培养不是必需的)。对于原有感染的伤口,如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染,亦可诊断。骨髓感染:有典型的临床症状,或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果,即可诊断(细菌学检查不是必需的)。针刺部位感染:在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征(血栓性静脉炎,只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染)。

三、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物

质,如,意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。

不可以笼统填写车祸、外伤等。损伤和中毒的外部原因:分类很详尽,临床医师应按实际发生原因正确填写。这项统计是十分有意义的,比如对分析各种损伤、中毒对医院制定相关疾病流程以及为政府提供制定政策的依据很有意义。

指损伤(死亡)或中毒的原因,例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。损伤中毒原因填写简单模糊是临床常见错误,中毒应写清楚中毒的药物名称,不能仅以“中毒”填写,“车祸”应写明何种车辆,何种情况的损伤,不能仅以“车祸”填写,“外伤”应写明是怎样的外部损伤,如在拖拉机拖斗上摔下,骑摩托车摔伤或在骑自行车中摔伤,或是被他人用棍棒打伤,或被他人用拳头打伤,决不能只用“外伤”代表一切。

四、诊断符合情况;诊断符合情况:诊断符合是指主要疾病的诊断

符合或基本符合。诊断符合情况的填写直接关系到统计报表的门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符

合率,而诊断符合率是反映医院医疗质量、医生诊断水平的重要指标。

1、符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或

相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。

2、不符合;指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而

无法做出判别的。①符合,指先后两次诊断相同或基本相同,例如入院诊断为原发性肝癌,出院诊断为继发性肝癌;术前诊断为肝良性肿瘤,术后诊断为肝海绵状血管瘤;临床诊断为慢性活动性肝炎,病理诊断为肝炎后肝硬化。

②不肯定,指两次诊断中至少一次未确定。

③未作——“0”。一般出院情况属“其它”的绝大多数是不参加诊

断符合统计的,其诊断符合情况应填“0”——未做,但也有个

别情况存在两个诊断对比可能,如一肇事病人被公安机关送入

院观察是否有精神病,住院期间未曾用药,则出院时其出院情

况应为“其它”,但此类病人存在前后两个诊断对比,应将之列

入参加诊断符合统计人数,因此诊断符合情况不应填“0”。出

院情况不属“其它”的,一般有两个诊断的对比可能,应计诊断

符合统计人数,但也有例外,如某离休干部入院时是“体格检

查”,结果查出高血压、冠心病、糖尿病而住院治疗,则其出

院时应计疗效,但门诊与入院均未写诊断,故不应列入诊断符

合统计人数,诊断符合情况应填“0”——未做。

五、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一

次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。

抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。

六、过敏药物

须填写具体的药物名称。过敏史:若无,用蓝黑墨水写“无”,若有,则在病案首页过敏史中用红色墨水注明过敏物的名称。在既往史等其它处用蓝黑墨水书写。

七、乙肝、丙肝、艾滋病:与国内属于乙肝大国、因输血引起丙肝传

播以及艾滋病随着国际交往增多可能在国内扩散有关。要求准确

填写。目前要求在病人手术前、使用任何血液制品前、主要用药治疗前实施这两种检查。既可以保证医务工作者的安全,又可以澄清一些问题,减少许多不必要的纠纷。提倡更多的医院做HIV 检查。近几年因HbsAg(+)、住院后HCV-Ab(+)、HIV-Ab (+)在全国医院发生纠纷已经多起,并很难解决,通常以医院巨额赔偿告终。

(检查乙肝前需要患方同意并有书面文书如医患沟通同意书体现,防止发生乙肝表面抗原携带者歧视,侵犯患者权利)

八、入院后确诊日期:入院后确诊日期是指明确诊断的具体日期。

临床上一些医生不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期,有的干脆填上出院日期为确诊日期,这严重影响了统计报表3日确诊率的真实性,另外,出院疑诊病人及不参加诊断符合统计人数的病人是不填确诊日期的,而有的医生仍照填不误。

九、抢救次数及成功标准

(1)对于急、危重患者的连续抢救,其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。病人出现危急清况需抢救者,在24小

时内多次抢救只计算一次,超过24小时再次抢救为第二

次,依此类推。

(2)经抢救的病人,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救,按第二次抢救计算。

(3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。

(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。

(5)每次抢救都要有抢救记录包括抢救的起始时间和抢救经过,无记录者不按抢救计算。

十、病案质量(签名不是单纯指病历书写质量而是指整个住院诊治

质量)

质控医师、质控护士(一般要求中级以上职称)需要进行签名;科主任、主(副)主任医师、主治医师、住院医师签名表示所有签字人员一起对此份病历医疗护理质量负责并按照3级医生负责制要求承担相应责任,体现的是患者住院期间的基础质量控制和环节质量控制水平,通常质控医师和主治医师是同一人,一般主治医师就是质控医师,签字表示对所带治疗组的医疗护理质量、病历质量已经进行审查并负责,住院医师一般是

主治医师治疗小组其中之一。各级医师签字体现三级医师负责

制。医师签字没有特殊的标准要求,只有责任心。医师签字不

清、或不及时签字、或不负责任的签字,都是医师自律不够,

无需做任何解释,唯有进行制度管理才能纠正责任心问题。

十一、手术、操作包括7个部分:手术、操作名称的正确书写与手术、操作医师对手术、操作是否真正了解有关。不规范的书写很常见,而随着手术方式的改变、医疗器械的开发、人工假体的使用、新型检查、治疗设备的大量使用而出现新的手术、操作名称都需要如实填写。病历归档后编码员也应随时追踪这种发展,多向临床医师了解,才能正确编码。手术操作编码(指ICD系统所定,由病案室专职人员填写。手术操作名称书写不全、名称简单、解剖部位不清楚,手术方式不清楚,名称笼统含糊,

把疾病名称做手术名称使用是临床常见错误。

十二、切口等级/愈合类别手术切口愈合等级:手术切口愈合等级的填写是生成统计报表无菌手术甲级愈合率、无菌手术切口感染率的元素,而这两个指标也是衡量医院管理水平、医疗质量的指标。切口类别有:Ⅰ级切口——指无菌切口;Ⅱ级切口——指可能污染的切口;Ⅲ级切口——指感染切口。愈合等级有:甲级愈合——指切口愈合良好;乙级愈合——指切口愈合欠佳;

丙级愈合——指切口化脓。临床上有些医生常将切口类别和愈合等级错填、误填,如“肺部分切除术”本为Ⅱ级切口,医生却将之归为Ⅰ级切口,对于一些不计切口的手术如扁桃体摘除术,医生也写上Ⅱ级切口甲级愈合,另有一些未拆线出院或死亡病人,医生也填上愈合等级,这些都将影响到报表的真实性。

十三、麻醉:指麻醉的方式,例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

麻醉方式名称填写简单也是临床常见错误,如“硬膜外阻滞麻醉”,不能简写为“硬麻”。“局麻”应写清楚为“局部浸润麻醉”,还有“表面麻醉”、“神经阻滞麻醉”、“区域麻醉”,绝不能用简单的“局麻”来代替,使之再阅读时概念不明确。

十四、根本死亡原因:指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤,或致命的损伤事故或暴力情况,如肺气肿、损伤、中毒的外部原因:骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。。“呼吸循环衰竭”

应写明是什么疾病导致,疾病才是导致死亡的第一诊断,呼吸循环衰竭并不是导致死亡的第一诊断。

十五离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照

医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将

患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向

转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需

要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):

指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区

卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转

诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明

确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自

动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个

人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者

病情决定,属于非医嘱离院。

5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。

6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他

情况。

工作单位和地址:需注明具体工作(打工)的单位名称和地址,农村写至乡、村,城市写至街道、门牌号码;工厂写至车间、班组,机关写明科室。

在本部分的填写中常见错误有:时间有涂改、漏项,不能准确的填写患者的年龄及出生年月日、地址笼统欠详、联系人姓名随意填写、联系电话不准确,对以后的随诊工作造成很大的影响,其中的主要难点有些是患者所为:有些患者为报销原因而填写他人的姓名、单位、地址,有些患者因个人隐私而隐瞒真实的身份,为了避免因此带来的纠纷要按照患者的身份证认真的填写身份证号码及相关的项目。详细了解患者的出入院时情况,认真的填写出入院的情况。联系人不得是患者本

人。

病案首页填写培训试卷及答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数 一、判断题(20分,每小题2分) 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。() 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗,入院后确诊为前列腺增生,主要诊断选择急性尿潴留。() 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。() 4、病人以某种症状、体征入院,出院时仍未能确诊的,这个症状、体征可以作为主要诊断。() 5、首页上不允许所有诊断填写在一行,每个诊断都应分开填写。() 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的,可以不填写。() 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。() 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。() 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血>颅骨骨折>开放性伤口>浅表性伤口。() 10、恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次入院,选择恶性肿瘤为主要诊断。() 二、单项选择题(40分,每小题2分) 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科,住院期间经治疗糖尿病得到有效控制;患者既往有冠心病史,住院期间突发急性心肌梗死,转心内科行PCI治疗后好转出院,出院主要诊断应选择() A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症,出院主要诊断应选择() A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指() A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死,则针对诊断“心肌梗死”,其入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗,入院时诊断前列腺增生,入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”,出院诊断前列腺癌入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗,入院后经相关检查仍未明确占位性质,该诊断入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗,因缺少病理结果,入院时肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确,该诊断入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性,28岁,入院诊断精神分裂症,住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标,经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药,导致汞中毒,经治疗好转出院,出院主要诊断选择() A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为() A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”,此次因呕血1天入院,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院,出院主要诊断选择() A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,

病案首页填写培训试卷及答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 科室姓名分数 一、判断题(20分,每小题2分) 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。() 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗,入院后确诊为前列腺增生,主要诊断选择急性尿潴留。() 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。() 4、病人以某种症状、体征入院,出院时仍未能确诊的,这个症状、体征可以作为主要诊断。() 5、首页上不允许所有诊断填写在一行,每个诊断都应分开填写。() 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的,可以不填写。() 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。() 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。() 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血>颅骨骨折>开放性伤口>浅表性伤口。() 10、恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次入院,选择恶性肿瘤为主要诊断。() 二、单项选择题(40分,每小题2分) 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科,住院期间经治疗糖尿病得到有效控制;患者既往有冠心病史,住院期间突发急性心肌梗死,转心内科行PCI治疗后好转出院,出院主要诊断应选择() A.急性心肌梗死型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症,出院主要诊断应选择() A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指() A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死,则针对诊断“心肌梗死”,其入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗,入院时诊断前列腺增生,入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”,出院诊断前列腺癌入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗,入院后经相关检查仍未明确占位性质,该诊断入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗,因缺少病理结果,入院时肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确,该诊断入院病情为() A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性,28岁,入院诊断精神分裂症,住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标,经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药,导致汞中毒,经治疗好转出院,出院主要诊断选择() A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为() A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”,此次因呕血1天入院,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院,出院主要诊断选择() A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院,出院主要诊断选择() A.肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为()

新版住院病案首页填写说明

5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执 行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联 系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名

称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病案室培训计划

病案室培训计划 为更好的抓好本科室工作人员基础知识,基础理论及相关知识的掌握,我科 将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容,认真抓好工 作人员培训工作。具体培训计划如下:一、“三基三严”培训学习 (一)、加强对病案及新近人员的培训。病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基 培训,培训覆盖率达到 100 %。 (二)、培训及考核内容: 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。 (三)、培训方式方法:采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习,也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。(四)、具体培训计划:一月:安排科室人员进行学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。二月:安排学习病案安全管理、学习法律法规,《病历管理办法》和ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容三月:学习病案号管理要求和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。

四月:学习病案管理应急预案、法律法规,《侵权法》和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 五月:学习复印病历流程、法律法规,《医疗事故安全条例》和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 六月:掌握病案的供应工作原则和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 七月:病案的保存与保护、病案的保密制度和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 八月:病案示踪系统管理和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 九月: ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容专项培训。十月:学习病历书写质量要求和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 十一月:学习医疗统计质量的审核、学习法律法规《中华人民共和国统计法》和ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 十二月:学习病案服务流程和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类内容。

新版住院病案首页培训课件

医疗机构(组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式:□健康卡号:第次住院病案号: 质

说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

住院病案首页填写规范方案

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001 〕286 号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“ - ”。如:联系人没有电话,在电话处填写“ -”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照

《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002 卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险; 2. 城镇居民基本医疗保险; 3. 新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编 码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当 使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足

病案室人员培训规

病案室人员培训规划 为更好的抓好本科室工作人员基础知识,基础理论及相关知识的掌握,我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容,认真抓好工作人员培训工作。具体培训计划如下: 一、三基三严”培训学习 (一)、加强对病案及新近人员的培训。 病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训,培训覆盖率达到100%。 (二)、培训及考核内容: 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。 (三)、培训方式方法: 采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习,也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。 (四)、具体培训计划: ____ 年第一季度:学习病案管理的相关制度、规定及法律法规 ____ ■年第二季度:学习病案室相关的岗位职责 ____ 年第三季度:学习相关的病例复印流程。

____ ■年第四季度:学习病案室相关的借阅制度 ____ 年第一季度:学习并病案保护及信息安全管理制度 ____ 年第二季度:学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 病案管理制度学习 培训地点:病案室 培训时间:_____ 年2月14日 培训内容:病案管理相关制度学习 参会人员:病案室全体人员 主讲人:周戈周主任 一、日常管理 (一)负责集中管理全院病案。 (二)凡出院病案,应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。 (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续,认真进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析

病案室工作计划

2018年病案室工作计划 在医疗体制改革的浪潮中,为适应广大患者的需求,我国医院的发展突飞猛进。病案信息统计管理工作越来越受到各大医院领导的重视。尤其是我国社会保险的新形势DRGs付费更是与病案信息管理密不可分,因此我们病案室今后将面临更加严峻的考验。2017年我们虽然取得了一点成绩,但存在的不足还很多,与上级医院相比还存在着很大的差距,主要体现在以下几方面, (1)医院病案信息管理系统落后。 (2)病案首页系统陈旧,使病案管理工作处于被动局面。 (3)病案专业管理人才缺乏。 (4)病案信息统计技术及疾病分类技术水平相对不高。 (5)电子病历的推广还需进一步研究,机打病历的管理有待于进一步提高。 (6)病历书写质量及临床路径管理,应注重十四项核心制度的落实及病历内涵的检查,纠错,反馈及整改。以确保医疗质量的不断提高。 (7)在大数据时代,我科的病案信息管理理念及技能,跟不上时代的步伐。 根据上述不足之处,为更好完成2017年工作特制定工作计划如下: 1、在病案质量管理中需进一步加强工作责任心,继续把好住院病案质量关, 在不断提高病案书写质量上下工夫做好以下几点: (1)认真学习执行《最新病历书写规范》2013版。在日常工作中把好病案书写关,做到:客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (2)按二级医院的相关要求。今年在执行新病历书写规范的基础上。配合医院将新病案首页的更改工作妥善完成。 (2)明确病案室各岗位职责,协助医务处及临床科室保障归档病历质量。 2、业务学习及培训:

(1)2018根据以往外出学习医院管理及新的病案信息统计管理理念,组织本科工作人员培训学习,更新业务知识,提高专业技术能力,紧跟时代步伐,并逐渐渗透给临床科室相关人员。 (2)本年度我科将协助医务处对临床科室相关人员进行培训。主要内容为:“2013年版病历书写规范、临床路径管理、十七项核心制度的落实、国际疾病分类及手术分类“ICD—10及ICD—9 CM---3”以及DRGs付费的相关知识”。重点是培训临床医生病历书写的内涵。提高病历质量,保证医疗安全。 (3)为加快医院信息系统建设步伐,适应医院建设发展和管理的需求,望医院能组织相关科室学习“有纸化电子病历”的书写规范及质量管理要求,临床路径病种的规范化管理,并逐渐渗透“无纸化电子病历”的相关知识,为今后的病案管理打下坚实的基础。 (4)依据二甲医院评审要求完善“病案示踪系统”及病案借阅制度,从而保证病案的归还率和可获得性。 3、提高服务质量。 严格遵守病历复印复制制度,对待前来复印病历资料的各类人员要做到语言文明,态度和蔼,服务热情。对其所提出的问题要耐心解答,主动帮助,要切实把我院医疗质量服务年的精神落到实处。 4、改变观念,顺应形势。 我国目前医疗保险的形势是DRGs付费和PPS系统应用,DRGs是把患者病情和医疗消耗统一的病历分类系统。PPS又叫预付费系统,是真实客观的评价,采用先评价,预付费,改变国家后付费制为预付费制度。我科将带头组织学习DRGs付费的相关知识,以适应将来新医改的形势。 综上所述,作为病案信息管理人员,我们将竭尽所能,保持成绩,弥补不足,切实提高我院的病案管理水平,为我院的发展增砖填瓦。 病案室:宋向军 2017年12月25日

病案首页培训

病案首页填写说明及解析 病案首页填写的重要性 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分,是医院统计工作的原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此,确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。 1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医 疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据; 2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷 的方法来选择有教学价值的病案; 3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科 学依据。 4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。 5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等 法律工作提供法律依据。 6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引 及审阅提供全面信息;病案首页中的各种指标信息,可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息,也可提高科室随访率。

通过以上所述,使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。因此,医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生,就必须减少病案首页缺陷,就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性,努力保证病案首页的质量,尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。 病案首页填写的重点内容 一、诊断 ●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断,只 填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。 入院后确诊日期:主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同,可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。 ●出院诊断:包括中医主要病证诊断及西医诊断。 出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一,尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成:主要诊断:其它诊断:出院情况:ICD编码: A、主要诊断:指病人在住院期间医师所确定的最后诊断,指住院 期间所治疗的主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称,而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。按 ICD的原则进行主要疾病诊断的选择,都应遵守的一项基本法则。ICD的目的是以疾病的统计为主,但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。例如,一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入

病案首页填写规范培训试题

病案首页填写规范培训试题 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧! 第1项:由于各种原因导致原诊疗计划未执行,且无其他治疗出院的,原则上选择()为主要诊断。 ○ A.入院诊断 ○ B.门诊诊断 ○ C.拟诊疗的疾病 ○ D.其他诊断 第2项:病案首页填写的基本要求()。 ○ A.可修改 ○ B.不可有空项,需全部填写。 ○ C.没有具体要求 ○ D.以上均不正确 第3项:若患者出院时病历结果未归,首页中应怎样填写()。 ○ A.不用填写 ○ B.画“----” ○ C.结果未归

○ D.以上均不正确 第4项:患者未按照医嘱要求而自动离院,称为() ○ A.医嘱离院 ○ B.非医嘱离院 ○ C.医嘱转院 ○ D.其他 第5项:()诊断只能填写一个,不可多个。 ○ A.门诊诊断 ○ B.出院诊断 ○ C.主要诊断 ○ D.其他诊断 第6项:若患者入院诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级在首页填写时选择()为主要诊断。 ○ A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ○ B.急性前壁心肌梗死 ○ C.心功能Ⅱ级 ○ D.以上均不正确 第7项:因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,

则以该症状、体征或异常的检查结果作为()。 ○ A.门诊诊断 ○ B.出院诊断 ○ C.主要诊断 ○ D.其他诊断 第8项:若患者入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术后,发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,应选择()为主要诊断。 ○ A. 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ○ B. 腹腔镜下胆囊切除术后 ○ C.急性前壁心肌梗死 ○ D.以上均不正确 第9项:诊断名称一般是由()等要素构成。 □A.门诊诊断 □B.出院诊断 □C.主要诊断 □D.入院诊断 □E.其他诊断 第10项:主要诊断的选择原则是()。 □A.对健康危害最大

新版住院病案首页填写说明书

实用标准文案

5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码

组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患 儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿15 30

住院病案首页

医院(机构代码:) 住院病案首页 (病人存档及卫生统计用) 病案号:第次住院

医院(机构代码:) 住院病案附页 (医疗质量管理用) 病案号:第次住院 患者诊断情况: 本次住院患者手术操作情况:

患者入住重症监护室(ICU)情况: 患者入住重症监护室期间器械使用情况: 医院感染情况:1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况:

《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用:指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型: (一)医疗类:指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费:包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费:包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费:住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费:患者住院期间进行手术,按照手术项目的收费。 5.麻醉费:患者住院期间进行手术等有创操作,进行麻醉等收费。 6.接生费:患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩,按照手术项目的收费。 7.婴儿费:为娩出婴儿进行相应处理,按照物价部门的单独收费项目。 (二)辅助医疗类:发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费:包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。 2.输氧费:患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费:患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费:患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费:包括取暖费、空调费等。

(三)检查检验类:发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费:患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费:患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费:患者住院期间进行超声波检查项目费用(包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查)。 5.病理费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费:患者住院期间进行内镜有关检查(包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等)项目费用 7.其他检查费:未能归入以上项目的检查费用。 (四)护理类:发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费:患者住院期间等级护理费用。 2.护理治疗费:皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行的治疗项目费用。 (五)西药类:包括有机化学药品,无机化学药品和生物制品。 1.西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。 2.抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用。 (六)中药类: 1.中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 2.中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。

住院病案首页部分项目填写说明

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001 〕286 号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“- ”。如:联系人没有电话,在电话处填写“- ”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为: 1.城镇职工基本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4. 贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足 1 周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30 ,分子为不足 1 个月的天数,如“ 2 15/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又15 天。 (七)从出生到28 天为新生儿期。出生日为第0 天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生

病案室培训计划

病案室培训计划 为了更好的抓好本科室工作人员的基础知识,基础理论及相关知识的掌握,我科将以病案管理相关的法律法规、条例以及岗位职责,编码知识培训为中心内容,结合医院实际,围绕二甲复审,特作培训计划如下: 一、培训及考核内容 1、学习新版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、国际疾病分类及手术分类相关的内容 3、病案管理制度 4、相关的法律法规 5、病案室岗位职责 6、病案服务流程 7、医疗统计相关内容 二、采用集中学习、自学及科室培训、院外学术会议结合的形式进 行全院培训 三、具体培训计划: 一月:新型冠状病毒肺炎的第三版、第四版、个人防护消毒场所技术指南 二月:湖北省病历质控中心关于新型病毒肺炎患者的病案管理流程,病案室岗位职责,应知应会六步洗手法、病案服务流程 三月:单人徒手心肺复苏术,《医疗纠纷处理条例》,医院文化应知应

会,复印制度,借阅制度 四月:新改版的病案首页填写规范填写要求,病历管理制度,《2013年医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》 五月:学习病案管理应急预案,病案封存启封制度,《侵权法》、《国家统计法》 六月:应知应会评审知识、手卫生洗手指征、禁止病历拷贝制度,电子病历打印文字编辑制度 7月:院内制度学习及消防知识 8月:医疗核心制度知识:首诊医师负责制度、三级医师查房制度疑难病历讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分 级分类管理制度 9月:医疗核心制度知识:术前讨论制度、死亡病历讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接管理制度、分级护理 制度、评审知识 10月:医疗核心制度知识:新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度、临床用血 审核制度、信息安全管理制度、评审知识 11月:消防安全管理知识、应急演练 12月:医德知识学习 2019年12月25日

病案管理人员培训计划

病案管理人员培训计划 [标签:标题]2016 病案管理人员培训计划 病案室培训计划病案管理人员培训计划 |2015-09-0314:40 为更好的抓好本科室工作人员基础知识,基础理论及相关知识的掌握,我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容,认真抓好工作人员培训工作。具体培训计划如下: 一、“三基三严”培训学习 (一)、加强对病案及新近人员的培训。 病案室经常利用晨会交-班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训,培训覆盖率达到100,。 (二)、培训及考核内容: 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。(三)、培训方式方法: 采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习,也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。 (四)、具体培训计划: 1 / 4 ---------------------------------------------感谢观看本文-------谢谢----------------------------------------------------------- [标签:标题]2016

一月份:安排科室人员进行学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 二月份:安排全院医护人员学习病案安全管理、学习法律法规,《病历管理办法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 三月份:学习病案号管理要求和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 四月份:学习病案管理应急预案、法律法规,《侵权法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。五月份:学习复印病历流程、法律法规,《医疗事故安全条例》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。六月份:掌握病案的供应工作原则和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 七月份:病案的保存与保护、病案的保密制度和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 八月份:病案示踪系统管理和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 九月份:ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容专项培训。 十月份:学习病历书写质量要求和ICD-10疾病编码 2 / 4 ---------------------------------------------感谢观看本文-------谢谢----------------------------------------------------------- [标签:标题]2016 及 ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 十一月份:学习医疗统计质量的审核、学习法律法规《中华人民共和国统计法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。

住院病案首页填写说明及要求

住院病案首页填写说明及要求 (江苏省) 住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版住院病案首页填写,并按照江苏省卫生和计划生育委员会要求增加的内容保留2002年版《病历书写规范》相关内容,病案首页的所有信息要逐项认真填写,做到有空必填,如栏目中没有可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目,只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“-”;无转科者,只在转入科别的空栏中划“-”;以此类推。例如:在其他诊断栏目中,患者只有一项诊断可填写,则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可,余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD10编码”的空栏不需要逐个划“-”;已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(完整版)2018年病案管理委员会工作计划

2018年病案管理委员会工作计划 病案在当今的作用越来越显著,用途越来越广泛,它不仅是今后医疗报账及医疗保险的依据,同时也是处理医疗纠纷的依据,新年的钟声即将敲响,为了更好的完成2018年工作,现制定工作计划如下: 一、做好病历质量控制 1、每季度抽取病案专家库成员,对本季度归档病历、运行病历按照住院病历质量评定标准进行病历质量评分,对经常出现的缺陷进行专项纠错检查,特别是要对反复出现多项缺陷和重度缺陷的医师进行培训和指导,提高病历质量。 2、加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识,质量意识,安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规,规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。 二、做好病案回收、归档、复印工作 1、病历是否及时回收、归档,直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况,查询未归档病历下落,并做好登记工作。 2、对归档病历按国疾疾病分类ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编码、索引等工作后按病案号顺序依次存档。 3、对外借的病历应及时催还,归还的病历要求再次进行核对,使病历归还率、完整性达到100%。 4、对来院复印病历的人员,应按病历复印制度严格办理相关手续后予以复印。 5、协助各科室完成病案的借阅和质控。 三、做好病历质量控制相关培训工作

1、积极参加上级各部门组织的相关培训,组织院内相关工作人员学习、落实培训内容。 2、2018年上半年组织一次关于病历书写规范的培训。 3、2018下半年组织一次病案首页填写方面的培训。 4、组织编码人员学习ICD-10疾病分类编码及ICD-9手术与操作。 四、做好病案首页及统计资料的上报 认真执行卫计委各种通知要求,在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作,做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。并及时的将首页资料及统计资料上报到四川卫生计生统计网络直报系统。 五、做好日常管理工作。 1、在分管院长领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作,密切配合临床教学和科研。 2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议,制定解决方案。 3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名,制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。 4、制定本院病案管理制度,审定全院医用表格的印制,并监督实施。 5、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和管理质量的不断提高。

病案室培训计划

病案室培训计划 一、“三基三严”培训学习 (一)、加强对病案及新近人员的培训。 病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训,培训覆盖率达到100%。 (二)、培训及考核内容: 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。 (三)、培训方式方法: 采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习,也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。 (四)、具体培训计划: 一月份:安排科室人员进行学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。二月份:安排全院医护人员学习病案安全管理、学习法律法规,《病历管理办法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-

cm-3手术分类的相关内容。三月份:学习病案号管理要求和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。四月份:学习病案管理应急预案、法律法规,《侵权法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 五月份:学习复印病历流程、法律法规,《医疗事故安全条例》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。六月份:掌握病案的供应工作原则和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。七月份:病案的保存与保护、病案的保密制度和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。八月份:病案示踪系统管理和 ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。九月份:ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容专项培训。月份:学习病历书写质量要求和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。一月份:学习医疗统计质量的审核、学习法律法规《中华人民共和国统计法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。二月份:学习病案服务流程和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类内容。 福海县人民医院病案室全文结束》》、01、12

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