临沂市执业医师信用档案制度
关于建立全市城镇基本医疗保险定点
医疗机构执业医师信用档案制度的通知
各县区医疗保险（社会保险）经办机构、市直各定点医疗机构：
根据国家关于建立健全覆盖全社会的征信系统的总体要求，按照《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发…2011?75号）等有关文件精神和全省医疗卫生体制改革工作安排中提出的“研究逐步将医保对医疗机构服务的监督延伸到医务人员医疗服务行为的监督”的要求，结合我市实际，拟从2011年起，在全市城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执业医师信用档案制度（原来医疗保险定岗医师的称谓统一改为医疗保险执业医师，以下简称医保医师）。现就有关问题通知如下：
一、指导思想
通过对城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师建立信用档案，进一步规范医保医师医疗行为，形成守信光荣、失信可耻的氛围，切实保障参保人员的合法权益，提高执业医师遵守医疗保险政策的自觉性和主动性，减少不合理医疗费用支出，实现医疗保险制度的可持续发展，建立和谐的医、保、患关系。
二、实施范围
全市各城镇基本医疗保险定点医疗机构中为参保人员
提供医疗服务的具有执业资格的医师、护士和医学技术人员。
三、医保医师信用档案建立
在全市对医保医师按照执业资格证书编码，建立集基本信息采集、审核、查询、修改、维护、管理为一体的数据库，并利用信息手段，建立医保医师统计分析考核指标体系，作为医保医师业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核的重要标准。
各定点医疗机构负责建立本医疗机构医保医师的信用档案。各县区医疗保险经办机构负责汇总建立本行政区内所管辖定点医疗机构医保医师的信用档案，每年12月底前向市社保处报送《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师基本情况汇总表》（见附件1）。市直定点医疗机构每年12月底前将汇总表报送市社保处。全市建立医保医师信用档案数据库和信用信息系统并报省社保局，可通过山东卫生信用网查询，实现信息共享，充分发挥信用信息对失信行为的监督和约束作用。
四、医保医师考核奖惩
（一）考核。医保医师的登记、备案、培训等日常管理工作仍按照《关于实施临沂市医疗保险定岗医师管理实施细则的通知》（临医保字…2006?10号）的有关规定进行。医保医师信用管理实行百分考核制，全市各医疗保险经办机构根据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构执业医师违规记录考核细则》（见附件2）要求，认真组织对医保医师的检查、
考核，并建立信用档案。
（二）奖惩。对认真执行医疗保险政策规定、热情为参保人员服务、病人满意率高，按照附件2要求，无违规扣分情况的，按一定比例予以表彰并计入信用档案，特别优秀的推荐参加全省优秀医保医师的评选。各定点医疗机构在制定完善相关制度时，要将信用档案情况与评先树优、职称晋升、绩效考核等挂钩。
加大对失信行为惩戒力度，对在考核中发现医保医师违规情况，医保经办机构负责书面通知定点医疗机构及本人。按附件2的考核要求，在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消医保医师资格，不允许其为参保人员服务，一年内不得重新申请登记医保医师资格。对医保医师的处分记入信用档案。
五、几点要求
（一）高度重视，加强组织领导。建立医保医师信用档案制度是深化医药卫生体制改革的一项重要举措，对于保障参保人员的基本医疗需求和基金安全具有重要意义。各县区医疗保险经办机构要具体抓好落实工作，每年年底做好专题总结报送市社保处。各定点医疗机构要通过建立完善制度，不断规范医疗服务管理，提高医疗服务质量，调动广大医务人员的工作积极性和主动性，为参保人员提供满意的医疗服务。
（二）加强工作配合，形成工作合力。建立医保医师信
用档案是一项复杂的工作，专业性、技术性都很强，各县区医疗保险经办机构要与当地定点医疗机构密切配合，及时更新信用档案，加强对信用档案的利用。
（三）建立医保医师长效管理机制。通过基本医疗保险定点医疗机构建立医保医师信用档案，定期对医保医师进行考核、奖惩，同时结合定点医疗机构分级管理、卫生部门有关业务考核等管理办法，建立起科学的准入、激励、约束、退出长效管理机制，引导医保医师恪守诚信、规范行为，不断提高法律意识、业务素质、服务质量和服务水平。
附件：1.临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师基本情况汇总表
2.临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险
执业医师违规记录考核细则
二○一一年十一月三十日
临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师
基本情况汇总表
定点
医疗机构名称姓名
身份
证号
联系
电话
专业
技术
职务
获得
时间
获得
执业
资格
时间
执业
医师
资格
证编
号
电子
邮箱
信用
记录
定点医疗机构意见:
单位（盖章）
年月日市医疗保险经办机构审核意见:
单位（盖章）
年月日
注：请各县区医疗保险经办机构和市直各定点医疗机构将本表的纸质与电子版，于每年12月底前统一上报市社保处。
临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师
违规记录考核细则
一、医保政策考核违规积分制（100 分）
类别违规内容分值
违反医疗保险政策积分不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣10
分。
10 门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非
医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的，扣10
分。
10
不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失，
扣10分。
10 诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣10分。10 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣10分。10 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人
员投诉，扣10分。
10
违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中
有关限定支付范围和规定，扣10分。
10
参保人员就诊配药时《证历本》无记录及超剂量配药，
扣10分。10
推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征
的参保人员收治入院的，扣10分。
10 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保
人员投诉，扣10分。
10
二、一票否决项
1 未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。
2 为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金
3 违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付
4 将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围
5 以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益