城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表

城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表

城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表日期:2010-11-22 来源:长沙市劳动和社会保障局

我国三大医疗保险制度

我国三大医疗保险制度 (一)城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%,个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇,其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用,在扣除范围外费用以后,最低起付线以上至5000元的部分,按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销,退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销,在职职工为80%,退休职工为85%。 (二)城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为,城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,主要包括未成年居民,指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民,指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费,同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元,其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出,城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多,约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低,因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销,在扣除范围外费用以后,最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分,按55%报销,每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用,在起付线(300元)以上的,按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民,12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院,可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医,不受医院级别限制;12周岁以上的居民,首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医,确因技术水平所限诊治有困难的,可本着逐级转诊的原则,办理市内转诊手续后,再转至高一级别医院进行诊治。

医疗保险制度

医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险: (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行 个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属 于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方 共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统 筹单位,实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同 缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的 5%7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本 人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总 额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人 员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗 保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、 自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险: (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

城镇职工基本医疗保险的报销范围

城镇职工基本医疗保险的报销范围 基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等; 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费,优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容,矫形手术等; 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法,保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT),立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

基本医疗保险管理制度

基本医疗保险管理 制度

基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作,为参保人员提供医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度: 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号,各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员,校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定,对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历;属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本,医师亦应主动询问;符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别,并进行身份验证,杜绝冒名住院;外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点,杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴,同时填写外伤登记表,登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符,有费用发生的检查项目,要把检查结果附在住院病历中,保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目,使用前(除急诊外)均需审批;属自理、自费的项目,医师在使用前向病人或家属讲明(或填写知情同意书),请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入,不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等);自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情,一般不得超过15天量(按住院用量计算)。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗,包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断,不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程: (1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。 (2)财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定,由物价员审核并签署意见。 (3)医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定,由医保经办人员审核并签署意见。

特殊疾病鉴定标准及报销范围

特殊疾病病种范围 一、城镇职工基本医疗保险特殊疾病病种: (一)恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;(二)肾功能衰竭病人的透析治疗;(三)肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术后的抗排异治疗;(四)糖尿病;(五)统性红斑狼疮;(六)高血压;(七)冠心病;(八)风湿性心瓣膜病;(九)脑血管意外后遗症;(十)支气管哮喘;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;(十一)肝硬化(失代偿期);(十二)再生障碍性贫血;(十三)精神分裂症;心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;(十四)结核病;(十五)重度前列腺增生;(十六)血友病;(十七)类风湿关节炎;(十八)帕金森病;(十九)肌萎缩侧索硬化症;(二十)骨髓增殖性疾病;(二十一)丙型肝炎 二、城乡居民合作医疗保险特殊疾病病种 重大疾病病种: (一)血友病;(二)再生障碍性贫血;(三)恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗;(四)肾功能衰竭的门诊透析治疗;(五)肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;(六)严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);(七)艾滋病机会性感染;(八)唇腭裂;(九)儿童先天性心脏病;(十)儿童白血病。 慢性疾病病种: (一)高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);(二)糖尿病1型、2型;(三)冠心病;(四)精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;(五)肝硬化(失代偿期);(六)系统性红斑狼疮;(七)脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);(八)结核病;(九)风湿性心瓣膜病;(十)类风湿性关节炎;(十一)慢性肺源性心脏病;(十二)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;(十三)甲亢。 疾病准入(鉴定)标准 一、恶性肿瘤: (一)组织学检查:穿刺、钳取、切取或切除后,制成病理切片的组织病理学诊断,包括血液病的骨髓穿刺检查等; (二)细胞学诊断:根据各项脱落细胞学检查和(或)穿刺细胞学检查而作出的诊断,包括白血病的外周血片检查; (三)影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断,须经三级医院副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,并在诊断证明书注明“影像学诊断”。 (四)恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者,应重新复查上述指标。 二、高血压病:1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。 (一)具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录 (二)1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压患者。 低危组:高血压水平1级,年龄男性<55岁,女性<65岁,无任何其它危险因素。 中危组:高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。 高危组:高血压水平1级或2级,兼有3种或更多的危险因素,兼患靶器官损伤或糖尿病者,或高血压水平3级但无其他危险因素。

城镇职工基本医疗保险相关管理规定

城镇职工基本医疗保险相关管理规定 一、参保人因病凭医保卡(或遗失证明、身份证及复印件)可在我院门、急诊就医,并凭我院医师开具的处方到药房配药。 二、医疗保险卡丢失期间,门、急诊暂停使用个人医疗帐户,以现金方式结算;住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。 三、医保病人诊治中需掌握的几项原则 (一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则; (二)、合理检查、合理治疗,合理用药,不断提高医疗质量,热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗,不无指征用药、重复用药,不诱导参保人使用高档或贵重药品。 (三)、进行门诊检查应本着梯次原则,病情需要做大型检查,应告知患者,并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果,可以参照,不需重复检查,但必须在病历中注明。 四、医保病历保存要求 就诊记录清晰、准确、完整,建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年,肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年,以供核查。 四、对门急诊、住院药品处方的要求 要严格执行医保用药目录,应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品,确因病情需要使用目录之外药品,应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品,其次选用“乙”类,经病人同意使用自费项目时,在门诊处方上注明“患者同意使用”字样,并签字认可。 处方必须填写规范,不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医,减轻其医疗负担特规定了以下病种,在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付: ⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗; ⑵、恶性肿瘤放化疗; ⑶、高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的); ⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);

我国城镇职工医疗保险制度

我国城镇职工医疗保险制度 一.现状 1.扩大了城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面 城镇职工基本医疗保险的覆盖范围为:城镇所有用人单位及职工,包括企业机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。城镇个体经济业主及其从业人员也可参加基本医疗,较过去而言范围有所扩大。 2.建立了新的筹资机制,医疗费用由国家、人单位和职工三方共同负担 医疗保险基金由社会保险机构根据“以收定支,收支平衡”的原则筹集,医疗费用由国家,用人单位和职工三方共同负担,城镇职工基本医疗费用用人单位和职工个人共同缴纳。医疗保险基金实行专项储存,按民储蓄利率计息当年结余的医疗保险基金结转下年继续使用。减轻了人民医疗负担的同时又具有很强的专业性和灵活性。 3.建立个人统筹和个人账户相结合的管理模式 这些由职工和单位缴纳的医疗保险费将通过个人统筹和个人账户相结合的 式进行管理和支付。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人账户,存入银行,用于职工本人。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户,具体比例各地方个人账户的支付范围和职工功龄等因素决定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不能相互挤占。通过对医疗保险基金规范地管理,提高了医疗保险基金的使用效率。 总之,我国基本保险制度建立以来,医保范围有所扩大,医疗费用不合理增长得到有效抑制,浪费现象有所减少,医疗服务体系逐步健全完善。 二.存在的问题 1.覆盖广度不够 仍有部分企业及个体经济组织的职工没有参保,一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由,不为其职工办理医疗保险。此外,农村劳动力进城务工的人员没有纳入城镇职工医保范围。 2.医保法律体系还不够健全 至今为止,从中央到地方,还没有一部统一的医疗保险法律,现有的关于医疗保险法律规定大都属于行政法规,法层次较低,很难发挥法律的强制性和权威性。 3. 医疗保险水平不高,个人负担重 在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时,其所规定的起付标准偏高,而最高支付限额又偏低,无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。 四.解决的措施建议 1.扩大医疗保险覆盖范围 a.根据经济发展状况确定合理的医保范围,逐步扩大医保覆盖范围。 b.加强医疗保险的公平性,对于个体经济组织职工,农民工参保权利问题要给予明确的 法律规定。C.我们要加大思想宣传的力度,实现由强制参保到自觉参保的良好转变。 2.建立健全医疗保险法律体系 a.制定出具有高度统一性,代表性的法律规范,使各地的医保制度发展有法可依,有

基本医疗保险金缴纳管理制度

系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务,不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,结合实际,制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续,按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工,从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工(含内退和退休人员)死亡后,从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位,应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳,职工个人缴费标准:在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳,已办理退休手续职工,从办理退休手续次月起,个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后,由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。

第七条离休人员、老红军不参加医疗保险,原享有的医疗待遇不变,医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数,按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工(含内退和退休人员)死亡后,个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》,到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的,具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的,凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费,其支付办法如下: (一)在起付标准以下,即:550元的部分,由个人自付,也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的,在第一次550元的基础上依此递减15%。 (二)在起付标准以上,最高支付限额以下,由统筹基金和职工个人按“分段计算,累加支付”的办法共同承担。其

职工基本养老保险与职工基本医疗保险60

第7单元职工基本养老保险与职工基本医疗保险 本单元考点框架 考点1:职工基本养老保险费的缴纳(★★)(P347) 1.单位缴费 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费,记入基本养老保险统筹基金。 【提示】职工基本养老保险单位缴费比例各省(区、市)不同(通常为19%),考试由题目已知条件提供。(2019年调整) 2.个人缴费 (1)职工个人按照本人月缴费工资的8%缴费,记入个人账户。 (2)缴费工资的确定 ①缴费工资一般为职工本人上一年度月平均工资。

②本人月平均工资低于当地职工月平均工资60%的,按当地职工月平均工资的60%作为缴费基数。 ③本人月平均工资高于当地职工月平均工资300%的,按当地职工月平均工资的300%作为缴费基数。 (3)个人缴费不计征个人所得税,在计算个人所得税的应税收入时,应当扣除个人缴纳的养老保险费。 【案例】甲公司所在地职工平均工资为2400元: (1)职工王某,月缴费工资1400元: 甲公司每月应从王某工资中代扣代缴的基本养老保险费数额=2400×60%×8%=115.2(元); (2)职工李某,月缴费工资为8500元: 甲公司每月应从李某工资中代扣代缴的基本养老保险费数额=2400×3×8%=576(元)。 (4)个人账户 ①个人账户不得提前支取。 ②个人账户记账利率不得低于银行定期存款利率,免征利息税。 ③参加职工基本养老保险的个人死亡后,其个人账户中的余额可以全部依法继承。 3.城镇个体工商户和灵活就业人员的缴费基数为当地上年度在岗职工月平均工资,缴费比例为20%,其中8%记入个人账户。 4.职工基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合(简称“统账结合”),基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴(基本养老保险基金出现支付不足时,政府给予补贴)等组成,主要组成:

城镇职工基本医疗保险政策解读

一、城镇职工医疗保险的参保范围有哪些? 参保范围主要包括以下人员:城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发…1978?104号文件规定办理的退职人员);乡镇企业的职工;城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员(以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员)等(以下简称个体劳动者)。 二、城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例是多少? 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数,按6%的比例缴纳;职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。如果用人单位的缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资的60%,则以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数。 三、个体劳动者参加城镇职工医疗保险的缴费基数和比例是多少? 以全省上年度在岗职工平均工资为基数,按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%。 四、大额救助金的缴费数额? 大额救助金按每人每年84元的标准筹集,其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。

基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、

关于印发《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》的.

天津市劳动和社会保障局 文件天津市卫生局 津劳局[2001]320号 关于印发《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》的通知 第一条为加强门诊特殊病种的管理,根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。第二条本办法所称门诊特殊病种是指(以下简称特殊病种):(一)肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗;肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。肾移植术后抗排异治疗,是指肾移植术后,为保证肾脏成活而做的必要治疗。(二)癌症的放疗、化疗、镇痛治疗;癌症的镇痛治疗,是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。(三)糖尿病;(四)肺心病;(五)红斑狼疮;(六)偏瘫;偏瘫,特指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动功能障碍。(七)精神病。精神病,专指精神分裂症,情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。第三条参保人员患特殊病在门诊就医按住院对待,纳入统筹基金支付范围。 第四条特殊病种的分类和支付标准:Ⅰ类:肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗;癌症的放疗、化疗、镇痛治疗。统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的10%;起付标准以上最高支付限额以下的费用,统筹基金支付标准职工为85%,退休人员为90%,建国前参加革命工作老工人为95%。 Ⅱ类:糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病。统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的20%;起付标准以上最高支付限额以下的费用,统筹基金支付标准职工为85%,退休人员为90%,建国前参加革命工作老工人为95%。第五条下列项目由统筹基金支付:(一)肾透析治疗因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗;电解质、乙肝病毒标志物、肝(肾)功能、血(尿)常规检查;降血压药、促红细胞生成类药物。(二)肾移植术后的抗排异治疗免疫抑制剂、降血压药、胃粘膜保护剂以及因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物;肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。(三)癌症病人的门诊放疗癌症放射治疗、放疗期间必须的支持疗法及全身或局部反应的对症处理;X线检查、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。放疗的放射源包括:放射性同位素;X线治疗机、后装治疗、各类加速器。放疗的照射包括:外照射、近距离照射、内用同位素。(四)癌症的门诊化疗。癌症化疗(全身、局部)、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对症处理;X线检查、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。 癌症的门诊化疗必须在二级以上医院进行。(五)癌症病人的镇痛治疗镇痛药物(口服、注射)、止痛泵(PCA)、各类神经阻滞除痛法(如:椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术)、中药、针灸。(六)

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医 疗服务协议书 甲方:____________________________________ 乙方:____________________________________(定点医疗机构) 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展,按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发(1999)14号)、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定,甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构,签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务,加强内部管理,制定执行基本医疗保

险政策法规的相应措施,为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作,并配备专(兼)职管理人员,与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等,乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料,按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用,及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后,乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌,设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”,将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件,应与甲方的管理软件相匹配,并留有同甲方管理系统相连接的接口,能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医

我国医疗保险现状及分析

我国医疗保险现状及分析 摘要:医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。尽管一直在摸索和改进,但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。 关键词:公费医疗劳保医疗城镇职工医疗公平性基金平衡 医疗保险是根据立法规定,通过强制性社会保险原则,由国家、单位(雇主)和个人共同缴纳保险费,把具有不同医疗需求群体的资金集中起来,进行再分配,即集资建立起来的医疗保险基金,当个人因疾病接受医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂,短期而经常性,补偿形式为医疗给付,不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点,各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式:英国、加拿大等的国家医疗保险模式,德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式,自由至上的美国采用的商业医疗保险模式,还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家,别国的经验无论是成功还是失败,都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险,不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。一公费、劳保医疗制度的沿革及现状 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体,各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人,实行公费医疗预防制。1952年8月,政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时,为了控制用药与不必要的检查,国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政,因此,这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时,诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担,贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险,它是我国劳动保险制度的有机组成部分,是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题 公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面,它彻底改变了旧中国缺医少药的历史,较好地保障了职工的基本医疗,提高了职工的健康水平。另一方面,公费、劳保医疗制度的实施,极大地调动了职工的生产积极性,促进了经

职工基本医疗保险制度

职工基本医疗保险制度 中华人民 __城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险

费,也 __核定个人帐户定额的基数。第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗 保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单 位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。第十二条基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从 业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。基本医疗保险费不得减免。第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人所得税。用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经 征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。用人单位在办理营业执照注销手续时,

济南市城镇职工基本医疗保险暂行制度

济南市城镇职工基本医疗保险暂行制度-----------------------作者:

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济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法 济南市人民政府令第201号 《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过,现予公布,自2002年12月1日起施行。 市长谢玉堂 二○○二年十月十四日 济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法 第一章总则 第一条为建立城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职工基本医疗,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。 第二条本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员(以下统称参保人,其中退休、退职人员简称退休人员)均应参加本市的基本医疗保险。 乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。 第三条市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。 县(市)、区劳动保障行政部门按照职责分工,负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。 市、县(市)、长清区医疗保险经办机构按照职责分工,负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。 财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织,应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。 第四条本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础,与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。 第二章基本医疗保险基金 第五条基本医疗保险基金的来源是:单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。 第六条基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县(市)、长清区医疗保险经办机构缴纳,职工按上月本人工资收入(以下简称缴费工资)的2%由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。 职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的,单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。 国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费,均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。 用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。

城镇职工基本医疗保险

一、城镇职工基本医疗保险 1、城镇职工基本医疗保险参保范围 城镇职工基本医疗保险实施统筹与个人账户相结合的模式,由用人单位和个人按比例缴费。城镇职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等),机关、事业单位、社会团体,民办非企业单位及其职工,以及上述各类用人单位中的退休人员。 无雇工的工体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。 各用人单位和个人应在辖区地社会保险经办机构办理医疗保险参保登记。 2、城镇职工基本医疗保险基金的组成 西宁市城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、退休人员一次性缴费组成。 3、城镇职工基本医疗保险缴费标准 (1)参保单位按在职职工缴费基数的5%缴费,在职职工本人按缴费基数的2%缴费,由用人单位代扣代缴。 (2)退休人员不缴费。 (3)大额医疗救助基金的筹集:在职职工每人每年40元,退休人员每人每年60元,由社保经办机构从个人账户中扣缴。 二、灵活就业人员以西宁地区上年度职工月平均工资为基数,可选择8%或4.2%比例缴费(按8%比例缴费建立个人账户,按4.2%比例缴费不建立个人账户)。用人单位缴纳西宁市城镇职工基本医疗保险费可通过银行托收或转账方式。灵活就业人员持《西宁市城镇职工基本医疗保险证》、身份证、西宁市城镇职工基本医疗保险IC卡在中国农业银行西宁市各营业网点缴纳城镇职工基本医疗保险费。 (5)新参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员,在参保缴费6个月后方可享受医保住院待遇(注:参保缴费之日起12个月内住院待遇最高支付限额为1万元)。已参保缴费的灵活就业人员应在上次缴费截止时间3个月内续保缴费,如中断缴费超过3个月,视为中断新参保,即再次激费6个月后方可享受医保住院待遇,(注:医保住院待遇与连续参保人员一致)。再次缴费是,只能从当前时间开始参保缴费。中断未缴费月不能进行补缴,缴费年限可累计及算。 4、城镇职工基本医疗保险个人账户管理 (1)个人账户的组成 个人账户有个人缴费部分(2%)和单位缴纳划转部分(按参保人员的年龄划转)组成。(2)个人账户的划入 40岁以下单位缴纳部分划入1%,即个人账户比例为:2%+1%=3%; 41岁-50岁单位缴纳部分划入2%,即个人账户比例为2%+2%=4%; 51岁以上单位缴纳部分划入2.5%,即个人账户比例为:2%+2.5%=4.5% 灵活就业人员按8%缴费,个人账户按缴费基数(上年度本地区社会平均工资)的一定比例划入,具体为:40岁以下划入3%;41-50岁划入4%;51岁以上划入4.5%。 退休人员按上年度本地区社会平均工资的4%划入个人账户。 个人账户的结余资金每年按银行同期城镇居民活期存款利率年底予以结息,并入个人账户结转次年。个人账户为参保人员个人所有,专用于本人的医疗支出,可以转移、继承,但不得提取现金或挪作他用。 6、城镇职工基本医疗保险待遇与标准 (1)普通门诊医疗待遇

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