医疗纹绣知情同意书

顾客姓名性别年龄工作性质

纹绣项目费用修复方案.

联系方式备注.

一．纹绣属于微创术，出于安全和最终效果，建议以下情况可以考虑不做或慎做！！！

糖尿病.肝肾功能不全，心脏病，高低血压或其他传染病患者；

局部有炎症，伤口恢复期，疤痕体质严重者；

皮肤严重过敏或溃烂，不易愈合者；

白血球，血小板偏低者，孕期和经期不可做；

精神恍惚，情绪不稳定或过于紧张并通过多次安抚不行者；

二．纹绣注意事项；（以下现象多为唇，乳晕和阴唇；眉毛和眼此类情况酌情减少）

三天内可能产生轻度红肿，并且术后局部显得颜色较深谙，并伴有轻微的疼痛和痒，避免吃辛辣刺激等湿热和发物食品，切勿吸烟和饮酒，保持良好睡眠和心情，并配合专家建议服用的相关药物，否则会延长修护时间并产生不良后果；

一周到十天内，将会产生痂皮脱落现象，初期脱痂颜色可能会有不均匀和颜色偏淡，纯属正常，切勿用手刻意撕掉痂皮，保持干燥自然脱落，一般颜色在15—30天将会稳定。

一个月后颜色形状完全稳定后，如有个别颜色呈现不均匀，特殊情况需修补。眉40天左右进行修补；唇和乳晕，阴唇则需二至三月时间后进行修补，请先致电预约具体修复时间。三．顾客纹绣前身体及外观状况（附术前术后相片）

设计方案；

配色方案；

我已详细阅读并了解以上内容和注意事项，同意纹绣医生对我进行的设计及操作，并遵守纹绣医生对我的参考和建议，配合术后修复过程。

纹绣医生签名；操作日期顾客签名；

补色记录；

1）年月日顾客签名

2）年月日顾客签名

3）年月日顾客签名

4）年月日顾客签名

5）年月日顾客签名