公共卫生考核记录工具

第六节考核记录工具

一、资金管理现场抽查凭证记录表

抽查单位：

考核人：考核时间：年月日注：所有抽查凭证均须填列。

二、基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表

核查档案：考核单位：考核时间：年月日考核人：

1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。

2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“√”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。

3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。

4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。

5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

三、幼儿园2-4岁儿童麻疹疫苗第二剂接种情况现场调查考核工作记录表

考核单位：省市县（区）乡镇（社区）幼儿园名称：

考核人：考核时间：年月日

四、传染病报告现场调查记录表

调查对象：考核单位：考核时间：年月日考核人：

说明：

1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。

2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“√”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个幼儿园（包括相应社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。

3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。

4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。

5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

五、居民和医务人员问卷调查记录表

调查对象：考核单位：考核时间：年月日考核人：

1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。

2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“√”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。

3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。

4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。

5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

六、项目执行指标调查问卷

核查表一居民健康档案核查表

说明：

1.随机抽取2013年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二

步：核查真实的健康档案是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2013年国家规范

要求。

考核人（签字）：考核时间：

核查表二儿童健康管理档案核查表

说明：

1. 随机抽取2013年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务

是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。

2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2013年国家规范要求。

考核人（签字）：考核时间：

核查表三孕产妇产后访视档案核查表

说明：

1. 随机抽取2013年孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查孕产妇产后访视

服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。

2. 根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2013年国家规范要求。

考核人（签字）：考核时间：

核查表四老年人健康体检记录核查表

说明：

1.随机抽取2013年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，

核查健康体检服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份2013年7月以后的健康体检表记录。

2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2013年国家规范要求。

考核人（签字）：考核时间：

核查表五高血压患者健康管理核查表

说明：

1.随机抽取2013年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真

实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2013年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2013年符合国家

规范要求，患者血压控制是否达标。

考核人（签字）：考核时间：

核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表

说明：

1.随机抽取2013年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录

的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2013年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血糖记录。每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2013年国家

规范要求，患者血糖控制是否达标。

考核人（签字）：考核时间：

核查表七重性精神疾病患者管理档案核查表

说明：

1. 随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2013年记录，核查重性

精神疾病患者管理服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。

2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2013年国家规范

要求。

考核人（签字）：考核时间：

问卷一国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷

说明：

1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。被访谈居民是抽查

的基层医疗卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。考核的每县（区）至少随机访谈常住居民30人，重点包括：慢性病患者8人、孕产妇8人、儿童家长8人、老年人6人。

2.了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程

度。了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况。

3.将各题选择结果填在“回答”栏中。

4.问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。

先生/女士：

您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。

衷心感谢您的支持与合作！

调查员（签字）：调查时间：

问卷二国家基本公共卫生服务项目基层医务人员调查问卷

说明：

1.通过匿名问卷的形式，随机抽查访谈医务人员。被访谈医务人员是抽查的基

层医疗卫生机构中从事基本公共卫生服务工作的人员。每县（区）至少随机抽查访谈医务人员10人，重点包括：管理人员2人，医生3人，预防保健人员3人，护士2人。

2.每个县至少访谈1名村医，了解村医是否提供基本公共卫生服务并获得了相

应的服务经费。

3.将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的总得分填在“总得分”栏中。

4.问卷内容由被访谈医务人员回答，严禁调查人员代答。

先生/女士：

您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。为了了解基层医务人员对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。

衷心感谢您的支持与合作！