北医李睿医考：盆腔淋巴结清扫术教程
盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。
首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结：
图1. 女性盆腔淋巴结
1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。
2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。
3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。
4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。
手术经过
1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。
2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。
3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。
4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3, 4 和5）。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。
图2. 切除髂总淋巴结
图3. 切除髂总淋巴结
图4. 切除髂外和髂内淋巴结
图5. 切除髂外和髂内淋巴结
图6. 切除腹股沟淋巴结
5. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织（图7 和8）。
图7. 切除闭孔淋巴结
图8. 切除闭孔淋巴结
6. 至此盆腔髂血管、腹股沟和闭孔淋巴结清扫完毕。同法清扫左侧盆腔淋巴结。
7. 结扎髂内动脉，减少切除子宫时出血。
盆腔淋巴结清扫术的注意事项
1. 盆腔淋巴结的识别：盆腔淋巴系统总是大抵与血管并行，淋巴结在动静脉周围的脂肪组织中。淋巴管无法识别，但淋巴结在脂肪组织中呈黄白色或乳白色，柔软、光滑、活动、易于游离；或呈串链，或独立存在。淋巴结增大、质硬、固定、颜色灰暗或易碎如烂肉状，应当警惕是「阳性」者。淋巴结的数目因人而异，一般盆腔淋巴结可达50 余枚，多少亦不表明是否有转移。
2. 盆腔动静脉的识别：淋巴结多与动静脉伴行，熟悉盆腔的血管分布对淋巴结清扫至关重要。髂总血管粗大、容易辨认，输尿管与髂总血管有交叉，务必注意。左侧有乙状结肠遮掩，亦应小心。髂外血管容易显露，少有分支，它「侧卧」于腰大肌上。注意在腰大肌的内缘有银白色的生殖股神经。髂内血管分支复杂，动脉后干主要供应臀部血运；前干则有主要的子宫动脉、阴道动脉等分支；输尿管在相当子宫颈内口水平外 2 cm 和子宫动脉形成交叉，所谓「桥（血管）下流水（输尿管）」。
3. 两个分叉和两个陷窝：盆腔大血管的分支，一是腹主动脉在骶前区域分为左右髂总动脉，当然也包括静脉左右汇合。左髂总静脉就在动脉分叉下方，地位险要。另一个分叉是髂总血管分髂内外血管，分叉向下向内便是闭孔窝。闭孔窝有较多的淋巴脂肪组织，也有丰富的闭孔静脉和其他静脉交汇的血管丛，还有粗大的闭孔神经。深腹股沟是髂外动静脉与股动静脉的分界点，又有旋骼深动脉和静脉，一路顺利地解剖到此则应放慢速度，要注意损伤或结扎小血管，淋巴结剔除后要结扎断端，避免形成淋巴囊肿。
盆腔淋巴结清扫术的技巧
1. 推剪法：是以扁桃体剪刀之锐性解剖法。剪开血管囊（一定要清晰暴露血管壁）轻柔推剪。或以血管拉钩提起动脉，将其周围淋巴脂肪团剔除。剪刀要张「小嘴」，一边剪一边推。遇有血管，可结扎或电凝或上夹。
2. 剔脱法：为推剪法的进一步演进，适宜于大血管，如腹主动脉、下腔静脉、髂外血管和股动静脉等处之淋巴结剔除。以血管为中心，锐性剥离，先剥动脉，再剥静脉及动静脉间组织，直至「周身剥光」。有时淋巴结比较糟脆，用血管钳、卵圆钳或镊子夹持容易撕碎，亦可以丝线缝牵拉淋巴结，便于剥离。这对腹主动脉、髂总动脉附近的大淋巴结剔除尤为适用而安全。
3. 撕脱法：是一种钝性清除法。以卵圆钳（无齿为宜，避免夹持过于紧牢）钳夹淋巴脂肪团向上或向下撕拉，或以手指协助，是指从血管旁及陷窝处游离。值得注意的是，一定要夹持淋巴脂肪组织，勿夹血管、神经和输尿管等。所以，在撕拉时不应过于粗暴，特别是当撕拉遇到困难或撕拉不脱时，可能夹持了血管等组织，改为锐性仔细解剖。
4. 抠探法：这是用手钝性剥离法。对发现的较大淋巴结可试探用手指抠出，指下要有准，注意血管分支和血管丛。可以用卵圆钳或缝线牵引，有一定界限和张力，在行抠探更为有利。在陷窝区，如沿髂外动脉向下抠探探腹股沟淋巴结，或用两指「骑」于闭孔神经将闭孔淋巴结拖出。
在盆腔淋巴结清除手术过程中，可以将上述手法，或者锐性、钝性解剖结合起来，因人而异，灵活掌握，逐渐形成自己的手术风格。
北医李睿医考盆腔淋巴结清扫术教程
盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。 首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结： 图1. 女性盆腔淋巴结 1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。 2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。
3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。 4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。 手术经过 1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。 2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。 3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。 4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3, 4 和5）。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。
盆腔淋巴结切除的技巧.林仲秋
盆腔淋巴结切除的技巧 根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术手术技巧及并发症 中山大学附属第二医院妇科肿瘤专科林仲秋卢淮武 手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌及疑难问题不可缺少的一种综合治疗手段。1898年，Wertheim进行了世界上第1 例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到1911年，共完成了500例经根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10％，其手术范围相当于现今的Piver Rutledge II型子宫切除术。1930年，Meigs对Wertheim的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围以及常规行盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30％，术后病人存活率为100％，手术范围相当于现今的Piver Rutledge III型子宫切除术。此后又有许多手术专家不断对手术进行了改进，在保证广泛切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结切除术基础上，减少泌尿道及其并发症。我国大陆从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。数十年来，医学家们根据自身经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的发生和并发症的处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。 一、根治性子宫切除术 （一）手术类型根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，根据Piver Rutledge 手术分型，早期宫颈癌手术类型大约可以分为以下3大类，实际上其主要的区别主要在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围。 1.筋膜外全子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy，Piver Rutledge I型）：是指接近宫颈分离侧面但不保留宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除阴道壁为1cm左右。适用于宫颈原位癌或Ia1期患者。 2. 改良根治性子宫切除术，也称次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手术，Piver Rutledge II型）：是在子宫和盆壁之间子宫颈外侧分离及切除1/2的主韧带。打开输尿管隧道前壁，但输尿管外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了术后输尿管瘘的可能性。切除1/2宫骶韧带，保存了膀胱的神经支配，手术后不需要长期留置尿管。适用于宫颈癌Ia2期患者。 3.根治性子宫切除术，也称广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy，即Meigs’手术，Piver Rutledge III型）：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近骶骨处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带和宫骶韧带，以利于排尿功能的迅速恢复。切除阴道上段的1/3～1/2。需同时做盆腔淋巴结切除术。适用于宫颈癌Ib～IIa患者。 不管是哪一类型的子宫切除术，手术的基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶最少达1cm以上。 （二）手术的适应症手术与放射治疗为早期宫颈浸润癌的主要治疗手段，两者治疗效果相当，其5年生存率、死亡率与并发症大致相等。但对I期及一些IIa期患者，根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术比放疗有明显的优越性，如：① 腹腔探查与切取活体组织检查可明确有无远处转移；提供了病理分期的机会，有利于制定术后辅助治疗方案。② 手术切除的全子宫、附件及盆腔淋巴结标本可供全面的组织病理学检查，或可包括癌灶内微血管状态，可较准确评定子宫颈癌扩展程度，甚至提示预后。③ 对尚未绝经的年轻患者，手术时可保留卵巢，以维持其内分泌功能。④避免了放疗引起的阴道瘢痕狭窄等并发症。
广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术并发症及护理措施
广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术并发症及护理措施 【摘要】目的探讨广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术后更好的护理方法，使患者早日康复。方法将我科2009年01月至2011年10月广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术患者发生的问题进行总结分析，采取有效的护理措施。结果通过对患者术后精心护理，加快患者的康复，改善患者及家属的生活质量。结论对广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术患者密切观察病情变化，精心护理，能够预防并发症的发生。并为以后广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术患者的护理指明了方向。 【关键词】妇科恶性肿瘤；广泛子宫全切；并发症；护理9例患者经精心治疗和护理均恢复良好，无严重并发症。3 并发症的护理31 切口感染的护理患者因糖尿病、肥胖、营养不良及术中出血多，使机体抵抗力下降，造成切口感染。遵医嘱给予抗生素治疗。严格控制血糖，根据血糖水平调整胰岛素的剂量，使血糖维持在725～8 mmol/L［1］。每日切口换药一次，挤压出大部分渗液，涂抹白蛋白注射液。再用大黄加芒硝1∶2的比例外敷切口，大黄芒硝具有解毒逐瘀、清热消肿、引流脓液的功效。用医用脱脂纱布三层，缝合成长方形的袋子，将大黄芒硝混合后装好，放置于腹部切口处。药袋浸湿后立即更换，直至切口无红肿、渗出及硬结，药袋保持干燥。9~11 d间断拆线切口愈合良好。32 下肢静脉血栓的护理恶性肿瘤患者由于术前禁食水，灌肠液灌肠，清洁肠道及术中出血，造成血液浓缩，使血液呈高凝状态。恶性肿瘤患者需在髂血管区、闭孔及腹股沟深部行淋巴结清扫术，下肢静脉易受压和损伤［2］。术后卧床活动减少，使静脉血流减慢，容易发生下肢深静脉血栓。嘱患者卧床，患肢抬高20°~30°制动，注意保暖。遵医嘱从患肢足背静脉滴注溶栓药物，抗凝剂和血管扩张剂一周［3］。每天测量患肢的周径，以观察疗效。33 尿潴留的护理患者由于留置尿管时间长达10~14 d，膀胱括约肌麻痹引起排尿困难。患者拔尿管后测残余尿量超过100 ml，诊断为尿潴留。给予重置尿管，保留48 h。期间鼓励患者多喝水，达到冲洗膀胱之目的，预防尿路感染；用电针治疗仪针灸腹部水道、关元，下肢足三里、三阴交四个穴位，2次/d。中草药煎服，2次/d。这两名患者二次拔尿管后均顺利排尿。34 上呼吸道梗阻的护理该患者年龄65岁，体态肥胖，全麻后由于药物作用，发生舌后坠导致上呼吸道梗阻，再加上患者氧储备能力和代偿能力减退，氧饱和度下降，呼之不应。立即托起患者的下颏，将其头后仰。加大氧流量，遵医嘱肌内注射呼吸兴奋剂。35 肠梗阻的的护理由于手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成腹腔内广泛粘连。手术性粘连分解后，仍有可能再次形成粘连，从而导致肠梗阻的发生。协助患者床上活动，禁食，遵医嘱行胃肠减压，期间应维持有效负压，保持胃管通畅。认真观察引流物的颜色、量及性状。注意观察腹部体征和胃肠功能恢复情况。至正常肠鸣音恢复，引流量减少(每日少于400~500 ml)，且排便排气，腹胀缓解后拔除胃管。4 并发症的预防41 预防腹部切口感染严格执行无菌操作，术前控制血糖低于8 mmol/L，对脂肪较厚者，可分层缝合脂肪层，必要时可减张缝合，可在皮下放置橡皮引流条，合并贫血者纠正贫血使血红蛋白达90 g/L，注意观察切口有无渗出及红肿，如有渗出立即报告医生，给予换药以保持切口的清洁干燥。术后咳嗽、咳痰可增加腹压，腹部切口张力增大，不利于切口愈合，可常规予止咳、化痰药，腹部加压包扎。42
33例根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术体会
33例根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术体会 发表时间：2017-05-08T16:27:28.950Z 来源：《航空军医》2017年第5期作者：周春娜高德红初海鹏袁晓洁朱莉 [导读] 但必须要在手术前对盆腔的解剖结构进行彻底的了解，才能做到心中有数，减少并发症或手术意外的发生。 齐齐哈尔医学院附属第五医院大庆龙南医院妇产科黑龙江大庆 163453 【摘要】目的：探讨根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的临床方法效果。方法：选取33例早期宫颈癌患者行根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗的临床方法资料进行分析。结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间为185±22.5min，术中平均出血量130±32.5ml，术后肠道功能恢复时间为7.4±2.5ｄ，术后并发症发生率为27.27%。结论：切除原发肿瘤的同时保留患者的宫内怀孕能力，采取经阴道根治性宫颈切除术（VRT）加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（LPL），为渴望生育的早期宫颈癌患者开辟了一条崭新的道路。 【关键词】宫颈癌；根治性子宫切除术；盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌是女性最常见的癌瘤，在我国是最常见的恶性肿瘤之一，发病率占女性生殖器官恶性肿瘤的首位，随着对生活质量要求的提高，传统根治术受到前所未有的质疑和挑战，年轻早期宫颈癌患者生育能力的保留日益受到关注。随着近年来腹腔镜技术的不断发展，腔镜手术渐渐开始应用于宫颈癌的治疗之中，采用根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术治疗。选取2015年3月~2016年12月收治的早期宫颈癌患者临床根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术治疗的方法进行分析如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组收治的33例早期宫颈癌患者，年龄32~62岁，平均年龄4 2.5± 3.5岁。病程最短5个月，最长5年，平均3.5±2.5年。均经子宫颈活检确诊为宫颈癌ⅠＡ—ⅡＡ期患者。所有患者均要求保健生育功能。肉眼可见宫颈病灶直径0.8~2.6cm，平均 1.5±0.3cm。术前 MRI检查均未提示淋巴结转移。 1.2 方法先行经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术中快速冰冻切片检查，如淋巴结有转移，即行根治性全子宫切除术（RH），如无淋巴结转移，则可行RT。取膀胱截石位，牵开阴道壁，充分暴露阴道术野，予以0.25%布比卡因溶液加1/200 000肾上腺素溶液阴道粘膜局部浸润，以减少术中渗血，便于分离阴道穹隆。在宫颈外口上方约2cm处环切阴道穹隆，锐性分离阴道粘膜与其下方组织，充分扩展、游离膀胱阴道间隙，膀胱宫颈间隙和后方的子宫直肠间隙。经子宫膀胱间隙的中线结构与膀胱侧窝确定膀胱柱的位置，此时可触及两侧膀胱柱内的输尿管，向尾侧钝性分离扩大上述间隙。钳夹、切断、结扎子宫动脉下行的宫颈支及阴道支。扩大Douglas窝的腹膜切口，充分暴露骶、主韧带，在距宫颈2cm处钳夹、切断并缝扎，同法处理宫颈旁组织，注意避免误伤输尿管及子宫动脉。渐以Hegar扩张棒扩宫颈至6mm，并将6号扩张棒留置于颈管内，于子宫峡部或峡部下方1cm处，电刀横断宫颈。将切除之标本即送快速冰冻切片检查，以确定切缘无肿瘤及切缘与病灶的距离。此时可能出现三种情况：①切缘距离肿瘤上缘<5mm，假如宫颈上部残存至少1cm时，建议再切去剩下宫颈的3～5mm；②切缘通过肿瘤，RT不安全，应行RH。③切缘距离病灶至少8～10mm，行RT安全。用不吸收线围绕扩张棒进行Shirodkhar缝合，环扎宫颈峡部，术毕抽出扩张棒。将阴道粘膜与宫颈峡部内膜吻合，4号丝线缝合，使血管吻合，保持宫颈管畅通。最后缝合两侧阴道顶壁。宫颈管内插Foley导尿管2～6天。 2 结果 所有患者均顺利完成手术，手术时间为75~280min，平均185±22.5min，术中出血量100~280ml，平均出血量130±32.5ml，术后肠道功能恢复时间为7.4±2.5ｄ，术后并发症发生率为27.27%。术后住院时间3~8天，平均4.5±2.5天。术后病理：宫颈鳞状细胞癌I级21例，II级12例。盆腔淋巴结均无见癌转移。 3 讨论 女性生育年龄推迟使生育前宫颈癌的发病率增高。25～34岁的年轻妇女患浸润性宫颈癌的人数增加了77%，育龄期发病率占宫颈癌的10%～15%。手术适用于年龄小于40岁，希望保留生育功能，肿瘤小且为外生性的工A1-ⅡA期宫颈癌患者。手术包括根治性全宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术[1]。宫颈切除的范围相当于子宫次广泛切除。根治性宫颈切除分为经腹和经阴道两种，经腹手术由于包含复杂的显微血管技术，并发症较高而少见报道。 早期（Ib期以内）子宫颈癌，要求保留生育功能者可行盆腔淋巴结切除加根治性宫颈切除术。根治性子宫颈切除术是于距离子宫颈外口约2cm处切开阴道穹窿部，分离阴道壁和子宫颈之间的结缔组织，推开阴道穹窿部，将子宫颈充分游离，直达子宫颈内口水平，在子宫峡部以下完整切除子宫颈阴道部[2]。用7号子宫颈扩张器扩张子宫颈管，于黏膜下子宫颈内口水平用1—0尼龙线环行缝扎子宫颈阴道上部，重建子宫颈内口。再行阴道子宫颈黏膜缝合术，以重建子宫颈外口。其间对子宫动脉无须切断或结扎，该术式保留子宫动脉。可以保持妊娠时正常的血供。手术后子宫颈残端放置碘仿纱布填塞创面，兼具止血和防子宫颈粘连作用。通过手术和术后观察，用腹腔镜施行恶性肿瘤广泛子宫切除和盆腔及腹主动脉周围淋巴结切除术，手术创伤小，术后恢复快。腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除术，术中出血100～200ml，手术时间3.5～ 5.5h，平均住院时间9.6d。淋巴结切除数目与文献报道的开腹手术淋巴结切除数日相似，说明腹腔镜盆腹腔淋巴结切除术能达到开腹手术要求，使子宫颈癌和子宫内膜癌的分期更准确，有利于指导患者的进一步治疗[3]。该手术的特点是创伤小、出血少，手术后痛苦少，恢复快的优点，且切除淋巴结彻底，可以对子宫内膜癌进行准确的分期，有利于指导进一步的治疗。因而具有重要的临床意义。但必须要在手术前对盆腔的解剖结构进行彻底的了解，才能做到心中有数，减少并发症或手术意外的发生。 参考文献： [1]汪大凤. 腹腔镜与开腹广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的疗效比较[J]. 医药与保健，2014，22（5）. [2]方英，俎德学. 114例宫颈癌改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术方式的探讨[J]. 中国医师杂志，2009，11（4）：519-520. [3]赵志杰. 51例宫颈癌改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术方式的探讨[J]. 辽宁医学杂志，2012，26（1）：19-20.
根治性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展
根治性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展
中山大学肿瘤医院 尧凯
1
膀胱癌概述及我中心经验
肌层浸润性膀胱癌占30% ，全膀胱术后40%～50%患者死于肿瘤 我中心10年病例分析， pT2明显优于pT3以上，pN0明显优于pN+，器官局限性预后明 显好于局部晚期，与文献报道一致
3年无复发生25.2% 年无复发生25.2%
图1 不同T分期5年总生存率
图2 不同N分期5年总生存率
由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素， 由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素，规范化淋巴结清扫术 可能有助于提高治愈率
虞颂庭. 吴阶平泌尿外科学.,2004 周芳坚.癌症，2009,28(5) 2 Dhar NB. BJU Int, 2008,101
淋巴结清扫不仅是一种治疗手段， 淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为判断预后及准确的TNM分期 提供重要信息
目前有局限性、 目前有局限性、常规和扩大淋巴结清扫三种大体分类
扩大
“常规”
髂内、 髂内、髂外 淋巴结 闭孔淋巴结
局限性
3
但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议， 但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议，这也反映在最新制定的N分期上
2002 TNM分期(UICC)－2010NCCN N0 N1 N2
2009 TNM新分期－EAU2010
无区域淋巴结转移 单个淋巴结转移， 单个淋巴结转移，最大径≤ 最大径≤2 cm 单个淋巴结转移， 单个淋巴结转移，最大径＞ 最大径＞2cm 但 ＜ 5 cm，或多个淋巴结转移， 或多个淋巴结转移，最大 径＜5 cm 淋巴结转移， 淋巴结转移，最大径≥ 最大径≥ 5 cm 真骨盆范围单个淋巴结转移 （髂内、 髂内、闭孔、 闭孔、髂外或骶前） 髂外或骶前） 真骨盆范围多个淋巴结转移 （髂内、 髂内、闭孔、 闭孔、髂外或骶前） 髂外或骶前） 髂总淋巴结转移
N3
新的分期强调阳性淋巴结范围和个数，更多体现淋巴结清扫在分期作用
NCCN Practice Guidelines in oncology –V.1.2010:Bladder Cancer Stenzl A.Guidelines on Bladder Cancer EAU 2010. 4
腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫的手术配合
腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫的手术配合 目的总结腹腔镜下广泛全子宫切除手术的配合经验。方法对120例患者在气管插管全身麻醉下行腹腔镜下广泛全子宫切除术，由专业护理人员配合手术。结果手术成功率为100%，术后恢复良好。结论术前充分准备，术中密切配合，可确保手术成功。 标签：腹腔镜；全子宫切除；盆腔淋巴清扫；护理 目前腹腔镜子宫癌手术的可行性和合理性已得到广泛认可。因为腹腔镜手术具有术野大，创伤小，恢复快，减少术后盆腔粘连，手术后患者生活质量明显提高的优点。我院开展腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫至今已成功手术了120例，如何更好的进行腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫的护理配合，提高手术配合的护理质量现将腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫的手术配合介绍如下。 1 临床资料 本组120例患者，年龄在45～56岁，其中子宫肌腺瘤12例，平均手术时间160 min，术中出血量50～180 ml。术后2 d基本恢复正常活动，均无腹膜刺激及并发症，于6 d后出院。 2 术前准备 2.1巡回护士 2.1.1术前1 d到病房做术前访视，了解患者的基本情况，做好患者及其家属的心理护理。术前健康教育的内容包括：向患者及其家属简单介绍手术的相关知识，包括术前与术后的注意事项，手术治疗的目的与效果；向其讲解疼痛与麻醉，与术后肠蠕动恢复的相互关系；向患者介绍入手术室前要求（如术前禁饮禁食时间，去掉首饰，假牙；穿专用手术衣裤）；介绍手术及麻醉的体位及术中束缚要求；术中输液的部位；讲解留置各种管道等。 2.1.2术日备好腹腔镜系统包括显示屏，光源，气腹仪，电刀，超声刀主机，别克钳主机，（结扎术主机妇科）检查是否处于功能状态。 2.1.3手术间准备手术开始前1 h开启空气层流系统。室温控制在23℃左右，湿度控制在45%左右。术前液擦拭无影灯与手术间台面。手术开始后降低室内亮度，确保术野清晰。 2.1.4患者进入手术间后，与手术医师，麻醉师一起进行安全核查，建立静脉通道，协助麻醉师进行麻醉，置患者与截石位，头低臀高；将患者双腿放在垫好海绵的支架上，应用约束带固定，预防对腓总神经造成损害。连接各种管道。