2015血流动力学共识
《重症血流动力学治疗——北京共识》（2015）要点血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。
经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分十个等级，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。
血流动力学无处不在
1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：（8.61±0.77）分〕
2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程〔推荐强度：（8.62±0.55）分〕
3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：（8.59±0.80）分〕
4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（8.16±1.39）分〕
5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（8.08±1.42）分〕
6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19±1.27）分〕
7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分〔推荐强度：（7.17±1.74）分〕
8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：（8.47±0.97）分〕
9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕
10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±1.94）分〕
11.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响〔推荐强度：（8.30±1.13）分〕
12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：（8.32±1.06）分〕
13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施〔推荐强度：（8.51±0.87）分〕
14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据〔推荐强度：（7.70±1.41）分〕
15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现〔推荐强度：（7.86±1.36）分〕
16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功能〔推荐强度：（7.81±1.31）分〕
17.应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应〔推荐强度：（7.92±1.36）分〕
血流动力学治疗从理论到实践
18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础〔推荐强度：（8.51±1.04）分〕
19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导〔推荐强度：（8.16±1.24）分〕
20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗〔推荐强度：（7.83±1.21）分〕所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。
21.治疗感染性休克时需要维持一定的目标血压以敢删组织灌注，更高的血压不能改善预后〔推荐强度：（7.92±1.16）分〕
22.根据氧输送和氧代谢理论，血乳酸是反映组织灌注的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静-动脉血二氧化碳分压等指标阶梯性指导血流动力学治疗〔推荐强度：（8.32±0.85）分〕
23.根据静脉回流理论，应尽可能维持较低的中心静脉压〔推荐强度：（7.50±1.89）分〕
24.根据心肺相互作用理论，应注意机械通气对血流动力学的影响〔推荐强度：（8.19±1.08）分〕
25.机械通气时的胸腔压力周期性变化，导致每搏输出量的变化，由此可用每搏输出量变异度评估容量反应性〔推荐强度：（7.62±1.42）分〕
26.Starling定律是容量负荷试验的理论基础〔推荐强度：（8.43±0.93）分〕
27.氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论基础〔推荐强度：（8.00±1.18）分〕
28.根据氧输送氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：（7.70±1.39）分〕
29.应用去甲肾上腺素时，在关注动脉收缩作用的同时应注意对静脉回流的影响〔推荐强度：（7.65±1.38）分〕
30.理解心室压力-容积的相互关系，有利于正确选择对心脏功能的干预措施级精确调整〔推荐强度：（7.68±1.38）分〕
血流动力学治疗的细节决定成败
31.血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸〔推荐强度：（8.30±0.85）分〕
32.每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代〔推荐强度：（8.00±1.11）分〕
33.准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证〔推荐强度：（8.54±1.02）分〕
34.只要测量准确，直接测量的血流动力学指标均反映客观存在，均有可应用的价值〔推荐强度：（7.78±1.27）分〕
35.应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标；根据指标选择适当的测量方法〔推荐强度：（7.92±1.28）分〕
36.根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性〔推荐强度：（8.38±0.79）分〕
37.预测容量反应性的指标间出现矛盾时，应分析产生矛盾的原因，必要时增加新的指标〔推荐强度：（7.78±1.21）分〕
38.器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要依据〔推荐强度：（7.89±1.53）分〕
39.在血流动力学治疗过程中，建议结合不同指标早期评估心功能状态〔推荐强度：（7.97±1.18）分〕
40.应重视不同治疗措施的血流动力学效应及相互作用〔推荐强度：（8.05±1.10）分〕
41.应用血管活性药物时，应根据药物特点，尤其是血流动力学
作用位点进行选择〔推荐强度：（8.00±1.41）分〕
42.进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小〔推荐强度：（7.51±1.37）分〕
血流动力学治疗的连续性与动态性
43.连续性与动态性是血流动力学治疗的基本特征〔推荐强度：（8.51±0.77）分〕
44.不同类型休克可以共同存在，相互转化，应进行连续血流动力学评估并动态调整治疗措施〔推荐强度：（8.05±1.39）分〕
45.心肌收缩力的改变可导致压力、容积及流量关系的相应改变，连续观察可有助于发现其相关性〔推荐强度：（8.11±1.07）分〕
46.血流动力学治疗过程中，应根据机械通气条件改变对循环的影响来动态调整呼吸、循环的治疗方法〔推荐强度：（7.70±1.29）分〕
47.对血流动力学不稳定者应进行持续有创血压测量〔推荐强度：（8.57±1.02）分〕
48.对血乳酸水平、中心静脉压、每搏输出量变异度三者的连续观察并做出相应的动态调整是液体复苏管理的关键环节〔推荐强度：（8.00±1.03）分〕
49.重症超声评估是问题导向的多目标整合的动态过程，是确定血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段〔推荐强度：（7.81±1.33）分〕
50.心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌注动态评估〔推荐
强度：（7.92±1.38）分〕
51.连续肺部超声B线评估有助于指导肺水肿的治疗〔推荐强度：（7.51±1.39）分〕
52.连续评估右心功能科动态指导急性呼吸窘迫综合征的治疗〔推荐强度：（7.30±1.47）分〕
53.重症患者的镇痛镇静应在血流动力学连续评估的基础上进行〔推荐强度：（7.84±1.42）分〕
血流动力学治疗中的器官相互影响
54.选定目标器官及调节器官间的相互影响是血流动力学治疗的重要组成部分〔推荐强度：（7.89±1.21）分〕
55.应重视静脉回流对心输出量的影响〔推荐强度：（8.19±1.05）分〕
56.应注意心房功能对心输出量的影响〔推荐强度：（7.22±1.77）分〕
57.血流动力学治疗中，应注意左右心室相互依赖和交互的影响〔推荐强度：（7.92±1.28）分〕
58.优化心室-动脉耦联可以改善心脏做功〔推荐强度：（7.51±1.35）分〕
59.应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压〔推荐强度：（7.41±1.36）分〕
60.不同呼吸支持条件下，应用下腔静脉内径变异度预测容量反应性时，其阈值存在差异〔推荐强度：（7.95±1.08）分〕
61.应用每搏输出量变异度、脉压变异度等基于心肺相互关系的功能性血流动力学指标时，必须注意心肺功能改变对其的影响〔推荐强度：（7.92±1.14）分〕
62.机械通气是血流动力学治疗的重要组成部分〔推荐强度：（8.32±0.75）分〕
63.成功的肺复张可改善右心功能，改善血流动力学状态〔推荐强度：（7.51±1.35）分〕
64.撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响〔推荐强度：（8.27±0.87）分〕
65.容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤〔推荐强度：（8.24±0.86）分〕
血流动力学治疗与再损伤
66.管理再损伤是血流动力学治疗的重要组成部分〔推荐强度：（8.05±1.25）分〕
67.治疗和再损伤伴随存在，对再损伤评估有助于促进治疗〔推荐强度：（8.06±1.09）分〕
68.不适当的治疗目标加重再损伤〔推荐强度：（8.31±1.01）分〕
69.休克复苏时，应评估提高氧输送的必要性与有效性，避免过度复苏导致的器官功能损害〔推荐强度：（8.27±0.99）分〕
70.根据对容量状态的定量评估进行液体治疗，有助于减少液体过负荷所致的再损伤〔推荐强度：（8.24±0.93）分〕
71.使用正性肌力药物增加心输出量的同时，应注意评估药物对
心脏的损伤。反之，具有心肌抑制作用的药物在降低心输出量的同时可减少心脏做功〔推荐强度：（7.73±1.61）分〕
72.镇痛镇静药物导致的血压下降，在不同病情状态下可表现为治疗或损伤作用〔推荐强度：（7.72±1.45）分〕
73.外周循环灌注评估有助于判断应用血管活性药物的必要性〔推荐强度：（7.46±1.45）分〕
74.应用控制性低温减少组织氧耗量时，应重新确定合适的心输出量〔推荐强度：（7.76±1.46）分〕
75.血管张力评估有助于减少容量过负荷的风险〔推荐强度：（7.57±1.39）分〕
76.存在容量反应性并不提示一定需要扩容治疗〔推荐强度：（8.30±1.27）分〕
77.肺复张操作前应注意维持有效循环容量，避免因回心血量不足导致的血流动力学不稳定〔推荐强度：（8.51±0.69）分〕血流动力学治疗的目标与目的
78.应用每一种血流动力学治疗方法前均应制定明确的目标〔推荐强度：（8.41±0.99）分〕
79.目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性〔推荐强度：（8.00±1.39）分〕
80.应根据治疗目的确定治疗目标，通过实现系列治疗目标，达到治疗目的〔推荐强度：（8.47±0.88）分〕
81.应根据机体的反应对治疗目标进行量化调整〔推荐强度：
（8.33±0.79）分〕
82.当同样将改善组织灌注作为目的时，治疗目标会因血流动力学评估的差异而不同〔推荐强度：（7.92±1.36）分〕
83.根据血流动力学评估确立的目标越细化，目标对方法控制越准确，采用的方法越接近实际治疗的需求〔推荐强度：（8.11±1.10）分〕
84.作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整〔推荐强度：（7.51±1.57）分〕
85.重症超声检查有助于快速筛查休克或血流动力学不稳定的病因〔推荐强度：（8.24±1.28）分〕
86.整合不同指标可以为实现血流动力学治疗目的提供更精细的目标〔推荐强度：（8.35±0.89）分〕
87.休克复苏时，应针对容量、压力及心脏功能等血流动力学关键环节分别制定相应的目标〔推荐强度：（8.30±0.85）分〕
88.感染性休克时，中心静脉压8~12mmHg仅为液体复苏时的初始压力目标，治疗过程中应根据治疗目的调整其目标值〔推荐强度：（8.35±0.79）分〕
89.中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标〔推荐强度：（7.86±1.25）分〕
90.作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好〔推荐强度：（6.84±2.12）分〕
91.容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗目标〔推荐
强度：（7.97±1.04）分〕
92.基础慢性高血压时，休克复苏时可适当提高血压的初始目标值，在治疗过程中应根据机体反应滴定最适血压〔推荐强度：（8.31±0.67）分〕
93.当增加心输出量的治疗达到组织灌注的目标时，还应确定减少心脏代偿的新目标〔推荐强度：（7.81±1.09）分〕
94.连续肾脏血流评估可以为血流动力学治疗提供器官导向的目标〔推荐强度：（7.78±1.09）分〕
95.毛细血管再充盈时间、灌注指数可以作为外周循环评估的指标〔推荐强度：（7.41±1.64）分〕
96.乳酸和乳酸清除率是反映组织灌注的指标，常作为血流动力学治疗的目的指标〔推荐强度：（8.30±0.88）分〕
97.行静脉-动脉体外膜氧合治疗时，血流动力学治疗的心脏干预目的改变，因此需要调整治疗目标〔推荐强度：（8.05±1.10）分〕
98.进行血液净化时应确立相应的血流动力学治疗目标〔推荐强度：（8.05±1.18）分〕
99.镇痛镇静药物可通过对血流动力学的影响，实现血流动力学治疗的目标〔推荐强度：（7.41±1.69）分〕
100.血流动力学治疗是实现系列治疗目标，以最终达到治疗目的的连续过程〔推荐强度：（8.49±1.12）分〕
彩超检查肝硬化患者门静脉系统血流分析
彩超检查肝硬化患者门静脉系统血流分析 肝硬化门静脉高压症存在严重的门静脉系统血流动力学紊乱。目前正采用多种手段研究其血流动力学改变，本文通过彩色多普勒超声仪观察肝硬化患者的门静脉系统血流动力学改变，现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料2007年8月至2009年5月58例肝硬化门静脉高压患者为肝硬化组，经病史、体征、乙肝标志物、B超、CT及胃镜等检查确诊。男42例，女16例，年龄25~66岁，均为乙型肝炎后肝硬化伴食管静脉曲张或腹水。根据Child Pugh肝功能积分分级：A级18例，B级28例，C级12例。对照组27例，男15例，女12例，为肝功能正常，乙肝三项检查均阴性，且无嗜酒史。 1.2 方法彩色多普勒超声显像仪ACUSON SEQUIA512型。患者空腹12 h，静息状态下取仰卧位，于上午探测门静脉直径、流速及门静脉血流量。探头频率3.5MHz，取样容积2 mm取样线与血流夹角≤60°，检查时暂时屏气，同一患者每次测定门静脉时取样位置固定取样线和血流夹角保持一致。分别测门静脉主干(PV)、脾静脉(SV)，二条血管内径D(cm)平均血流速度V(cm/min)血流量Q(ml/min)，根据公式Q=π/(D/2)2 V•60。 1.3 统计学方法数据以( x±s)表示，统计分析采用t检验，以P＜0.05具有统计学意义。 2 结果 2.1 肝硬化门静脉高压患者门静脉系统血流动力学变化，见表1。 表1 两组血流动力学比较( x±s) 组别PVSV 直径(cm)Vmean(cm/s)Q(ml/min)直径(cm)Vmean(cm/s)Q(ml/min) 肝硬化组1.43±0.079.23±1.111015.21±125.600.97±0.1211.38±1.16659±148.29 正常对照组1.13±0.0615.62±0.96779.36±178.220.67±0.0911.25±1.16265±87.42 肝硬化组较正常对照组PV、SV内径明显增宽，血流速度明显减慢，SV与PV血流量差异有统计学意义(P＜0.05)。
重症血流动力学治疗一北京共识(二)
重症血流动力学治疗一北京共识（二） 四、血流动力学治疗从理论到实践 充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基础与灵魂。无论是在循环功能支持、机械通气、CRRT、严重感染的控制以及镇痛镇静等方面，甚至在临床工作的每一个环节均少不了血流动力学身影。血流动力学参数与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，血流动力学理论贯穿始终。血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制订相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。 18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础[推荐强度:(8.51±1.04)分] 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能精细把握每一个参数、每一项干预、每一次反馈和每一次评估，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。目前利用血流动力学理论指导血流动力学治疗有了新的进展，可根据基本的理论对参数进行程序化设汁，并总结既往病例的生理学和病理生理学参数，评估患者当前的疾病严重程度，并对参数发展的趋势进行预判，再根据不同参数所反映的机制和阶段性效果进行动态反馈，进而将一系列
连续的结果进行整合与总结，以指导下一步治疗[27]。这也是血流动力学理论是血流动力学治疗基础的更好诠释。 19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导[推荐强度:(8.16±1.24)分] 严重感染导致全身炎症反应，血管通透性增高，在血管张力下降的同时伴有有效循环血量的减少，进而导致严重地全身缺氧和组织灌注不良，而后者导致病死率的增加[28-29]。因此，及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组织灌注的首要步骤。2012年SSC指南明确提出早期复苏的容量目标[4]。最近的研究发现，随着早期复苏理念的深入，临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐年下降[30]。 20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗[推荐强度:(7.83::!1.21)分] 所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态，见图1，假设患者初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。同样道理，如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C 移向D点的最佳选择是C→B→D，而不是C点沿虚线直接到D点。所以，A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均
慢乙肝患者门静脉血流动力学检测的临床意义.
慢乙肝患者门静脉血流动力学检测的临床意义更新日期： 07-21 陈明崔建华吕兴侠韩方正王金章封波多普勒超声是一种简便、无创伤、无放射性的检测方法，能在生理状态下动态适时显示门静脉血管形态，直观血流方向，较精确地检测和计算血流量，易于重复进行、动态观察，特别适于临床研究血流动力学的变化［1］，该方法测定门静脉主干血流不受肝内分流的影响，不受肝脏摄取功能的影响，近年用来测量门静脉高压症的血流动力学改变的报告渐多，对于慢乙肝门静脉血流动力变化的报告不多。从乙肝病毒感染到肝硬化形成是一个慢性的过程，为进一步研究慢性乙型肝炎患者，从慢性肝炎到肝硬化门脉高压形成各期的门静脉血流动力学的改变，探讨其变化规律及在临床诊治中的意义，我们测量了114例慢性乙型肝炎和肝硬化患者的门静脉血流动力学指标，报告如下。 1资料与方法 1.1病例选择114例均为本院的住院患者,男112例，女2例，年龄20～61岁。按1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的标准诊断为乙型病毒性肝炎，均无其他肝炎病毒感染的证据。慢性肝炎74例(其中静止期29例，活动期45例;肝炎肝硬化40例(依活动与否分为，活动期肝硬化24例,静止期肝硬化16例；依肝功能代偿与否分为，代偿期26例，失代偿期14例。对照组30例为健康体检者，无肝、胆疾病史，无长期饮酒史，肝功能正常，肝炎血清标志物阴性，常规B 超检查无慢性肝炎、门脉高压声象,男28例，女2例,年龄21～56岁。 1.2检测方法门静脉血流动力学参数测量方法：应用美国ATL公司HDI3000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4MHz，取样容积3mm，经θ角较正后，仪器自动计算血流速度和血流量。患者准备见文献［2］。 1.3统计学方法多组计量资料比较采用方差分析及q检验, 两组计量资料的比较采用配伍组设计的t检验,率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。 2结果 2.1慢性肝炎、肝炎肝硬化患者门静脉血流动力学指标测量结果慢性肝炎和肝炎肝硬化患者有类似的血流动力学变化，门静脉血流量均增加，门静脉截面积均增大，但慢性肝炎患者血流速度加快、肝炎肝硬化患者血流速度减慢,见表1。表1慢性肝炎、肝炎肝硬化患者门静脉血流量、血流速度、门静脉截面积比较(±s 组别 n 门静脉血流量 (ml/min 血流速度 (cm/s 门静脉截面积 (cm2 慢性肝炎 74 1445.4±392.8* 17.40±4.87*△
肝硬化门静脉高压门脉血流动力学检测及其临床意义
肝硬化门静脉高压门脉血流动力学检测及其临床意义 【摘要】目的:用彩色多普勒超声检查门静脉和脾静脉的管径、血流量，探讨它们与食管静脉曲张之关系。方法:肝硬化并门静脉高压伴食管静脉曲张患者84例。用多普勒超声分别测定它们的门静脉和脾静脉的静脉径和血流量，同时结合内镜检查的食管静脉曲张进行分析。结果:食管静脉曲张程度与门静脉和脾静脉的扩张程度正相关，与门脾静脉血流量正相关。结论:用彩色多普勒超声测定门静脉高压患者的门脾静脉时，它们与食管静脉曲张程度有正相关。 【关键词】肝硬化；门静脉；食管和胃静脉曲张；脾静脉；彩色多普勒超声 肝硬化患者食道静脉曲张的发生率约为(35~80)%,其破裂出血是肝炎肝硬化门静脉高压严重的并发症之一,约1/3患者最终会发生破裂出血,其中重度食道静脉曲张患者发生破裂出血的几率极高[1]。本文通过多普勒超声技术,检测肝硬化食道静脉曲张患者门静脉系统血流动力学变化,旨在观察门脉系统有关血流动力学指标的改变及与内镜下食道静脉曲张程度的关系,以筛选对判断食道静脉曲张程度和预测出血有意义的多普勒超声指标。 1 对象和方法 肝硬化门脉高压入选条件[1]为:脾肿大、质硬,伴有食管、胃底静脉曲张,B 型超声检查门静脉内径≥1.4 cm,患者无或有少量腹水,无上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征,少数近期内使用血管活性药物如心得安、硝苯砒啶及利尿剂治疗者停药观察1周以上,各项指标稳定后再进行观察。100例患者中,男61例,平均年龄42.7岁,女39例,平均年龄47.8岁;乙型肝炎后肝硬化96例,丙型肝炎后肝硬化4例;按肝功能Child-Pugh分级[2],A级28例,B级41例,C级31例。未行分流术,无并发高血压、心衰、肺动脉高压等疾病,肝炎后肝硬化诊断符合1995年5月北京全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。24例正常人为对照组。 2 仪器与方法 仪器使用EBU -565A，APOGEE 800 PIUS型彩色多普勒超声仪，探头频率3. SMHz按竹原氏和Ohnishi等[3]方法由两名令职超声医师测定门静脉和脾静脉内径和血流量。 3统计学处理采用t检验或X2检验。 4 结果 4.1 食道静脉曲张的内径与门静脉的内径具有显著相关性(r=0.3839 P 60%分3组。随QSV /QYV的增加，食管静脉曲张的程度逐渐加重，统计学上差异有显著性(P 60%;同时有3例门静脉内径增宽超过15 mm而食管静脉曲张只表
2015血流动力学共识
《重症血流动力学治疗——北京共识》（2015）要点血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分十个等级，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。 血流动力学无处不在
1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：（8.61±0.77）分〕 2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程〔推荐强度：（8.62±0.55）分〕 3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：（8.59±0.80）分〕 4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（8.16±1.39）分〕 5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（8.08±1.42）分〕 6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19±1.27）分〕 7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分〔推荐强度：（7.17±1.74）分〕 8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：（8.47±0.97）分〕 9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕 10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±1.94）分〕
门静脉高压的血流动力学在外科学上的意义
２３６肝胆外科杂志２００ｊ年６月第１３卷第３期。，㈣ｄｆ√Ｈ印口ｆ枷ｚｆｆｄ叫ｓ“憎Ｆ憎，Ｖ。ｆ１３，Ⅳｏ．３，Ｊ“”，２００５－讲座与综述? 门静脉高压的血流动力学在外科学上的意义 黄海林，王为民 【关键词】门静脉高压；血液动力学；肝硬化 【中图分类号】Ｒ６５７．３【文献标识码】ｃ【文章编号】１００６—４７６１（２００５）０３０２３６０３ 门静脉高压，（ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒ【ｅｎｓｌｏｎ．ＰＨＴ）“１是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加导致门静脉及其数支静脉血管压力增高。门静脉高压世界范同的常见病、多发病，临床表现为脾肿大、腹水、消化道出血等，严重影响病人的生存质量，病死率较高，对社会和家庭造成严重负担。由于我国乙型肝炎、血吸虫病发病率较高，因而门静脉高压病的发病率明显高于欧美等发达国家。因此，在我国，对此病的研究更具有深远意义。在现代肝脏外科研究中，人们认识到门脉系统具有特殊的解剖结构。并且，在功能上有分区现象，而门脉血流动力学的改变是门脉高压的重要的发病机制。“随着现代医学诊疗手段的不断提高，检测门脉血流的改变也变得便捷、精确，无创．这就为临床诊断，治疗、评价、及预后该病提供比较好的参考依据。 １解剖学基础 １．１双重供血 肝脏是人体内唯一的双重供血器官，正常人肝窦每分钟平均接受来自门静脉和肝动脉的血液为１．５Ｌ，其中２／３来自¨静脉，１／３来自肝动脉。门静脉主干的组成形式可分为三种：①１型，门静脉主干由脾静脉与肠系膜上静脉合成，肠系膜下静脉注入脾静脉。②ＩＩ型．门静脉主干由脾静脉与肠系膜上静脉．肠系膜下静脉共同合成。③ｌＩＩ型，门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉合成，不过肠系膜下静脉直接注入肠系膜上静脉。胃左静脉（胃冠状静脉）收集束段食管及近端胃的静脉注入脾静脉或脾静脉与肠系膜上静脉汇合郡，也有时直接注入肠系膜上静脉。门静脉所有属支中胃左静脉距主干最近，叉因为其收集食管下端、贲门及胃底静脉血流，该部位距胸腔最近，胸腔压力又远低于腹腔内的压力，因此，当肝硬化、门静脉Ａ肝阻力上升时胃左静脉回流最先受到影响，可能转而变成门静脉主干血液流出道。 １２两端均为毛细血管网 人体腹腔内的州静脉系统介于内脏动脉与肝静脉系统之间，其系统两端都是毛细血管网。门静脉系统及其属支之间均无瓣膜，因此某一属支的压力和流量变化可以迅速影响 【作者单位】第二军医大学睦征医院．上海２００００３ 【作者简介】黄海林，硕士，主治医师。研究方向：普通外科 【收穑日期】２。０４０８０１ 【修回日期】２００５一０２一０５远隔属支的循环动力学。¨静脉高压时胃冠状静脉成为分流门静脉血的捷径，分流高压的胃冠状静脉及其属支血液进入低压的胸腔和｝腔静脉系统，这可以解释一旦曲张的静脉破裂，好比洪水决ｎ，门静脉系统的淤血状态得以宦泄，所以出血难以自行停止。门静脉和肝动脉在肝窦汇台，肝窦其实就是『Ｊ静脉形成的毛细血管网，象这种两端都是毛细血管系统，血流调节机制非常复杂，神经体液因素的调节余地非常大。 １．３不同功能分区 门脉循环在功能上有分区现象，也就是有“肠系膜区”和“胃脾区”的功能分区『】静脉属支可分为肠区（叉称大内脏循环区）和胃脾区（叉称小内脏循环区）。胃脾区引流胃脾及部分胰腺的静脉，这些静脉进入脾静脉和胃冠状静脉，然后汇入门静脉。肠区引流小肠、胰头和左右半结肠静脉，分别经肠系膜上下静脉直接汇入门静脉。两区的解剖分界线相当于食管到大网膜中点的连线。胃脾区的压力高于肠系膜区。胃脾区中的胃左静脉压力升高是造成胃底食管静脉曲张的根本原因。这种功能上的分区原因可能有①胃体及胃底静脉经胃短静脉向左侧分流。②脾内有动静脉短路；⑧胃壁与食管下端有许多动静脉分支使胃的血流量增多。 ２血流动力学的改变 ２．Ｉ血流的调节 权启镇等－“认为，门静脉压超过１．９６Ｋｐａ（１５ｍｍＨｇ）时，即可出现门静脉血流方向的改变，正常人是向肝血流， （ＨｅｐａｔｏｐｅｔａｌｆｌｏｗＰｆ），门静脉高压形成开始阶段，由于门静脉血流阻力增加，门静脉开始出现双向性血流（Ｂｉｄｉｒｅｃ∞ｎｆｌｏｗＢｆ），到后期发展成远肝性血流（ＨｅｐａｔｏｆｕｇａｌｆｌｏｗＦｆ）。形成门体侧支循环的肝外短路达ｌ】种之多。关于肝内型门静脉高压症时门静脉主干血流量是否会倒流，即在肝内阻力很高时门静脉是否会离肝血流通道？黄洁夫等“１认为经肠系膜ｔ动脉造影显示门静脉主干血流倒流的现象是不存在的，即使是在最严重的人肝血流阻力增加的情况下，门静脉人肝血流只是减少，血流速度放慢，不同程度的经侧支分流而已。但Ｇａｌｔａｎｉ［１５３随机对２２５例肝硬化门脉高压患者作Ｄｕｓ检查，发现８．３％的患者在门脉系统存在自然离肝性血流。Ｂｏｌａｎｄ『“１检查的１８４例患者中，门脉系统的自然离肝血流发生率为７％。另外，交感神经受损，尤其是全身血管对去甲肾上腺素的敏感性下降．在维持病人全身血管扩张和高支力状
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力 学监测共识 作者：王春耀，杜斌，北京协和医学院内科ICU，北京，100730 出处：中华急诊医学杂志, 2015,24(02): 139-141. 【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
自2007年欧洲危重病医学会（ESICM）首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊。本文系共识内容的部分摘译。 1休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍––定义；
休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高––事实陈述； 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克––事实陈述； 休克可由多个过程共同参与––事实陈述。 2休克的诊断 普遍性问题：急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：
皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态）； –事实陈述。 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗–推荐等级1级，证据等级低（C）； 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其他体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测–最佳临床实践。 3低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，
肝硬化门脉高压症患者血管活性物质及门脉血流动力学检测的临床意义
第二军医大学 博士学位论文 肝硬化门脉高压症患者血管活性物质及门脉血流动力学检测的 临床意义 姓名：闻勤生 申请学位级别：博士 专业：内科学（消化系病） 指导教师：许国铭 2002.5.1
● 英文缩写词表 缩写词英文全称 ＬＣｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ＰＨＴｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ＰＶｐｏｒｔａｌｖｅｉｎ ＳＶｓｐｌｅｎｉｃｖｅｉｎ ＰＶＤｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｄｉａｍｅｔｅｒ ＳＶＤｓｐｌｅｎｉｃｖｅｉｎｄｉａｍｅｔｅｒ ＰＶＦＶｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｆｌｏｗｖｏｌｕｍｅ ＳＶＦＶｓｐｌｅｎｉｃｖｅｉｎｆｌｏｗｖｏｌｕｍｅ ＰＶＶｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｖｅｌｏｃｉｔｙ ＳＶＶｓｐｌｅｎｉｃｖｅｉｎｖｅｌｏｃｉｔｙ ＰＨＤｐｏｒｔａｌｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ＣＩｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｉｎｄｅｘ ＰＶＣＩｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｉｎｄｅｘ ＳＶＣＩｓｐｌｅｎｉｃｖｅｉｎｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｉｎｄｅｘ ＥＶｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ ＥＶＢｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ ＥＧＶｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ ＥＶＬｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎ ＥＩＳｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ ＴＩＰＳｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ Ｖｍｖａｓｏａｃｔｉｖｅｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｐｅｐｆｉｄｅ ?１。 中文全称 肝硬化 门静脉高压症 门静脉 脾静脉 门静脉直径 脾静脉直径 门静脉血流量 脾静脉血流量 门静脉血流速度 脾静脉血流速度 门静脉血流动力学 充血指数 门静脉充血指数 脾静脉充血指数 食管静脉曲张 食管静脉曲张出血 食管胃底静脉曲张 内镜下食管静脉曲张套扎 内镜注射硬化剂 经颈静脉肝内门体分流术 血管活性肠肽
血流动力学共识
）要点2015《重症血流动力学治疗——北京共识》（血流动力学（hemodynamics) 关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。经多位重症医学专家以不同 形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。分为强力推荐，分为不推荐，90荐强度分十个等级，血流动力学无处不在1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性 的科学〔推荐强度：）分〕±0.778.61（目标根据机体的实时状态和反应，重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，2. ）分〕0.55（8.62±导向的定量治疗过程〔推荐强度：）分〕0.80（8.59±3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：）分〕1.398.16±4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（）分〕1.428.08±5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19）分〕±1.277.所有的
欧洲重症协会休克与血流动力学共识解读(最全版)
欧洲重症协会"休克与血流动力学共识"解读（最全版） 2007年欧洲重症协会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）首次发布了休克患者的诊疗指南，分别回答了有关休克5个方面的问题：（1）休克的定义、病理生理、特点和流行病学；（2）前负荷以及容量反应性；（3）如何以及何时监测休克患者的每博输出量或心输出量；（4）局部循环或微循环以及细胞功能监测；（5）利用血流动力学监测指导治疗[1]。2007年后新的临床研究结果陆续发表，因此，ESICM工作组对新的临床试验以及相关数据做了详细分析和讨论，就2007年的共识中各个方面的问题进行了重新解读，达成了新的共识，并发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊[2]。44条共识意见通过4种方式进行描述：定义（definition）、推荐意见（recommendation）、最佳临床实践（best practice）、事实陈述（statement of fact）。事实陈述指对一个实际情况（而不是监测手段或其他医疗行为）进行讨论并达成一致，从而形成一条重要的议题；有明确的循证医学指征则以"推荐意见"或"最佳临床实践"描述。 休克的定义、病理生理、特点和流行病学 1．循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭（Circulatory shock is a life-threatening, generalized form of acute circulatory failure associated with inadequate oxygen utilization by the cells）。-定义
《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》(2019)要点
《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》（2019）要点 近些年随着我国急救医疗体系的完善和心肺复苏(CPR)技术的提高，患者发生心脏骤停(CA)经最初CPR后恢复自主循环(ROSC)成功率有所提高，但出院存活率仍然很低。即使在医疗技术较发达的北京地区，院外发生的因心源性病因导致CA患者中，被急救人员发现时也仅有7.7％存在可除颤心律，只有5％能ROSC，4.2％存活住院，而存活出院的仅占1.3％。 影响ROSC患者预后的主要因素是CA后综合征，包括伴随循环休克的心肌功能障碍，伴随凝血系统激活的系统性炎症，不断进展的脑损伤以及持续存在的病理学变化嘲。复苏后心肌功能障碍是导致患者早期死亡的主要原因之一，其中机械因素包括严重的心肌收缩力损伤和心肌舒张功能不全；电生理因素包括各种心律失常，甚至交感电风暴。这些因素引起血流动力学不稳定，最终可能导致多器官功能衰竭。CA患者存在复苏后心肌功能障碍的同时，也常并存低血压和组织微循环低灌注状态，并将持续数天。对复苏后患者进行严密的血流动力学监测和通过各种药物、器械等手段维持血流动力学稳定，是改善患者远期生存率的关键环节。ROSC 后目标温度管理(T1M)是被临床证实能提高CA后昏迷患者的生存率，改善神经功能预后的措施。TTM治疗期间低温对血流动力学的影响有其特殊的表现。 1 CA-ROSC后血流动力学变化
1.1 复苏后心功能障碍 CA患者复苏后早期就会出现心肌功能障碍，而这种暂时性心肌功能障碍是可逆的。患者CA-ROSC后24h内心排指数出现下降，一般2～3d开始恢复，但完全恢复可能需要更长的时间嗍。 【推荐意见1】：CA患者在ROSC后会出现的暂时性、可逆性的心肌功能障碍，可以选择应用正性肌力药物改善心功能。 1.2 复苏后低血压 【推荐意见2】：CA-ROSC后低血压与患者远期不良预后密切相关，尽早积极纠正低血压可以改善预后。 1.3 复苏后微循环障碍 【推荐意见3】：ROSC后存在微循环障碍。在关注CA患者血压的同时。也要关注微循环血流的变化。 2 CA-ROSC后血流动力学监测
重症血流动力学治疗(北京共识 2015 干货版)
重症血流动力学治疗 ----北京共识(2015版)(干货版) 一、血流动力学无处不在 1．血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学[推荐强度：(8.61±0.77)分] 2．重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程[推荐强度：(8.62±0.55)分] 3．血流动力学监测不等同于血流动力学治疗[推荐强度：(8.59±0.80)分] 4．血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程[推荇强度：(8. 16 +1. 39)分] 5．准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后[推荐强度：(8.08±1.42)分] 6．应用血管活性药物时，需同时注意对容量、心功能和微循环的影响[推荐强度：(8.19±1.27)分] 7．所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分[推荐强度：(7.14±1.74)分] 8．肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估[推荐强度：(8.47±0.97)分] 9．治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足[推荐强度：(7.68±1.58)分] 10．应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响[推荐强度：(7.00±1.94)分] 11．治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响[推荐强度：(8.30±1.13)分] 12．血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度：(8.32±1.06)分] 13．感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施[推荐强度：(8.51±0.87)分] 14．经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据[推荐强度：(7.70±1.41)分]
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识(全文)
欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识（全文） 背景 自欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志。本文系共识内容的部分摘译。 休克的定义、病理生理、特点和流行病学 循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述 休克的诊断
普遍性问题 急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价： 皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态） —事实陈述 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C) 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践 低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。
血流动力学监测文档
血流动力学监测 一、适应证 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 漂浮导管目前临床常用的有两种： ①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； ②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1．上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。 2．心率(HR) 正常值：60～100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。
3．中心静脉压(CVP) 正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。 体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。 4．右心房压(RAP) 正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。 反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。 5．右心室压(RVP) 正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压0～1.07kPa(0～8mmHg)。 收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。 6．肺动脉压(PAP) 正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均压1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。 反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。 7．肺毛细血管嵌顿压(PCWP) 正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。 反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP： ①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。 ②肺静脉阻塞。 ③肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。
《重症血流动力学治疗—北京共识》解读(最全版)
《重症血流动力学治疗—北京共识》解读（最全版） 血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学。重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。血流动力学治疗应用血流动力学理论，将血流动力学的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实时监测和解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续和动态地记录这些监测指标在每项治疗措施前后的变化，以不断指导和调整治疗的方向、手段和强度，使治疗的目的性与个体化、动态化有机结合，避免治疗的简单化、机械化和程式化[1]。重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）由来自全国各地的38位重症医学专家组成，分工书写，集中讨论，逐条形成共识，最终量化评价，客观反映血流动力学的最新进展与理念。本文深入解读并总结了以下几个方面的特点。 一、共识充分强调：血流动力学监测不等同于血流动力学治疗 血流动力学治疗以血流动力学监测指标为依据，以组织灌注为导向来实施。及时明确血流动力学治疗每一干预措施的目标，是血流动力学治疗的核心。单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力学状态，缺乏对治疗策略的指导和反馈。因此，不同监测手段（如Swan-Ganz导管或超声）的实施和单纯监测指标的获得并不能改善患者的预后，而具有血
流动力学治疗内涵的目标导向的治疗策略的实施才是改变患者结局的关键。 北京共识从3个角度对血流动力学治疗的理念做了很好的阐述：（1）重症血流动力学治疗理念的形成。由于血流动力学可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。而且血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。因此，血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范，故称之为血流动力学治疗。（2）治疗的目标导向性。在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的强度，定量地调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时也促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及时，处理更符合机体的实际需求。（3）治疗过程的可控性。在血流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。虽然不同时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展[2]。 二、共识形成方式采用德尔菲法 专家调查法分为德尔菲法（Delphi）和头脑风暴法。德尔菲法也翻译为德尔斐法。Delphi是古希腊传说中阿波罗神殿所在地，美国兰德（Land）公司首先于1964年把Delphi用于技术预测中。它是在专家个人判断和
血流动力学监测的临床应用及意义
血流动力学监测的临床应用及意义 赤峰学院第一附属医院麻醉科 崔巍 所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。用于指导治疗过程达到满意效果。 一．循环系统功能 循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。但心脏功能又有赖于心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经—内分泌系统调节密切相关。循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。 二．血流动力学监测指标的生理基础及临床意义 心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用，
临床工作常以心输出量表示（CO）。 影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。 CO=SV×HS（SV为每搏心输出量，HS为心率） 正常时心输出量（CO）为4～8L/min。心肌功能损害后，由于每搏心输出量（SV）下降，心输出量（CO）也降低。一定范围内心率（HR）增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。 （一）前负荷 是指心脏舒张末期回流到左或右心室内的血容量。换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量（L VEDV）和心室舒张末压力（L VEDP）。因此，流入心室的血容量（L VEDV）越大，心肌收缩力越强，心输出量（CO）越高；但当心肌纤维被过度拉伸（如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡充盈），其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量（SV）下降，CO下降。 1．影响前负荷的因素 影响前负荷的因素有：①血容量②血容量分布③舒张末期心房收缩④植物神经系统调节⑤心率 血容量：是构成前负荷的主要因素：大量丢失体液、血液全身血容量减少；大量输液、胃肠道进液、心肾功能异常、体液排出受限血液全身血容量增加。 血容量分布异常：全身血容量正常，由于分布异常，可影响前负
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南设计
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级） 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级） 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级） 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级） 推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E 级） 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级） 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代的需要。（E级） 推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复。（B级） 推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥ 0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级） 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级） 推荐意见15：复液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复效果更好。（C级） 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善脏灌注的作用。（B级） 推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级） 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级） 推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（C级）