小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4)-新生儿感染性休克诊治指南

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2014肾上腺素用于过敏性休克基本用法

肾上腺素用于过敏性休克基本用法 2014-09-17 20:41来源：丁香园作者：丁丁字体大小 -|+ 提到过敏性休克，大家马上会想到什么？Bingo！肾上腺素！食物、花粉、虫咬等引起的Ⅰ型变态反应来得快，几分钟就可以有反应，病情重，可出现喉头水肿、低血压休克等情况。在美国，每年有数千人死于过敏性休克，而死亡的第一危险因素就是没有及时注射肾上腺素。肾上腺素是过敏性休克的一线首选基础用药，其他药物（比如β受体激动剂、组胺拮抗剂和皮质激素等等）都是肾上腺素的附加治疗。急性过敏治疗首先要注意的是气道通畅、血压和心脏状态。为此可能须作插管、气管切开、扩容、升压等处置。最重要的是肾上腺素皮下或肌肉注射，且以上处置在急性过敏反应期间，愈早愈好。肾上腺素能改善血管张力，提高血管通透性，从而矫治低血压和组织水肿。但是肾上腺素的好处也须与它对老年人和某些病变的不利影响结合考虑，如脑血管病，冠心病，高血压，糖尿病，甲状腺功能亢进，心肌病，窄角青光眼等，在这些情况下，肾上腺素可能引发心肌梗死、脑卒中、脑水肿等。另外，正在使用β受体阻滞剂的患者，可与肾上腺素发生「矛盾反应」，这种患者过敏反应发生率更高且更严重，此类患者可以试用胰高血糖素，每5min 给予1-2mg，肌注或静推均可。。关于肾上腺素注射的给药方式，美国Mayo Clinic 的建议是肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。由于国外已经有供过敏患者自行使用的肾上腺素笔（EpiPen）上市，Mayo Clinic 推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者反应时自行注射。肌注的剂量一般为0.3-0.5mg（1：1000），如果临床无改善，15-20 分钟可重复。欧洲的指南将儿童使用的肾上腺素剂量分为 3 个年龄段，而不是按照体重来计算mg/kg，这看起来不科学，但为什么会这样建议？主要是为了避免在紧张的诊疗过程中，医生还要拿出计算器计算用量，耽误时间。而且，儿童通

过敏性休克诊疗常规

过敏性休克诊疗常规【临床表现】特点是发生突然，来势凶猛。50%患者在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。一、症状过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。（一）循环系统表现由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克。严重者心跳停止。（二）呼吸系统表现由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀，可因窒息而死亡。（三）神经系统表现由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、抽风、大小便失禁。（四）消化系统表现由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。（五）皮肤粘膜表现由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。二、体检神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性班丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛。【实验室及其他检查】一、血常规白细胞正常或反应性增高，嗜酸性粒细胞增多。二、尿常规可有蛋白出现。三、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失衡的改变。四、血清IgE增高。五、皮肤敏感试验可出现阳性反应。六、心电图可有ST-T段变化或心律失常。七、胸部X线片，有时出现休克肺。【诊断与鉴别诊断】一、诊断首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起。（一）病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。（二）有过敏性休克的临床表现及实验室检查。二、鉴别诊断需和其他各种休克鉴别（一）感染性休克有感染中毒表现。（二）心源性休克有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。（三）低血容量性休克有严重失血或水、电解质紊乱的病史。（四）神经性休克有脑、脊髓损伤史。（五）迷走血管性昏厥有些患者在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。【治疗】一、一般治疗保温、吸氧、心电监护、观察生命体征，立即停用或清除过敏原。 1、立即给予休克卧位，头抬高15°-20°，下肢抬高20°-30°，松开衣领裤等扣带。 2、意识丧失者，应将头置于侧位，抬高下颌，以防舌根后坠堵塞气道。清除口、鼻、气管分泌物。 3、有呼吸困难者，可适当抬高上半身。 4、若休克发生于药物注射时，应立即终止注射；为皮肤接触者，应立即脱换衣服，清洁皮肤；若系空气接触者，应迅速离开现场；由于皮肤试验引起的，宜用止血带结扎注射部位的上端。二、特殊药物处理

过敏性休克抢救流程

过敏性休克抢救流程一、严重过敏反应抢救流程当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。 1、切断过敏原临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22% 当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。 2、注射肾上腺素严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。 2.1肌肉注射肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。药品：1：1000肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下： 6个月以下，50ug（0.05ml）； 6个月~6岁，120ug（0.12ml）； 6~12岁，250ug（0.25ml）肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。 2.2静脉注射极危重患者，如收缩压0～40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。药品：1：10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9?氯化钠注射液稀释10倍。剂量：取1：10000肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml 肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5?糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为 1~4ug/min。特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mq肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢305。每3~5min给1次1mg。 3、液体支持循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺

新生儿危重症评分

新生儿危重病例评分标准 ③首次评分，若缺项（≤2），可按上述标准折算评分，如缺2项，总分值为80，分值：72非危重；56~72危重；＜56极危重（但需加注说明病情，何时填写）；④当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不变时，可按测值正常对待，进行评分（但需加注说明病情、何时）；⑤不吸氧条件下测P a O2。评分≤80分的新生儿可转入急救中心治疗。新生儿危重病例的单项指标凡具有下列指标的任何一项，可定为危重新生儿。 1、凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室颤，房室传导阻滞（Ⅱ~Ⅲ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。 3、有弥漫性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理持续24小时以上者。 5、昏迷，弹足5次无反应者。 6、体温≤30℃或＞40℃。 7、硬肿面积≥50%。 8、血糖＜1.1 mmol/L（20mg/dL）。 9、高胆红素血症有换血指征者。 10、出生体重≤1500克者。凡具有上述指标任何一项的新生儿，可转入急救中心治疗。

儿童患者危重症诊断标准（符合其中一项） 1、心血管系统（1）血压（收缩压）＜6.67Kpa（50mmHg），或需持续输注药物以维持血压在上述标准以上者（2）心率＜50次/分或＞200次/分，连续测定1分钟（3）心搏停止（4）严重心律紊乱，如阵发性室上速合并衰竭，心室扑动或颤动，病态窦房结综合征，房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）等 2、呼吸系统（1）凡需行气管插管，气管切开，机械辅助呼吸者（2）呼吸频率＜15次/分或＞80次/分，连续测定1分钟（3）PaCO2＞8.66Kpa（50mmHg）或PaO2＜5.33Kpa（40mmHg）（除外青紫型心脏病，吸入空气情况下）（4）PaO2/FiO2＜200（除外青紫型心脏病） 3、神经系统（1）癫痫持续状态，持续抽搐30分钟以上或两次惊厥间神志不清者（除外药物影响）（2）Glasgow昏迷评分≤7 （3）瞳孔固定散大，脑性呼吸节律 4、血液系统（1）血性贫血危象：血红蛋白＜50g/L（5g/dL）（2）有播散性血管内凝血者（诊断符合全国血栓与止血会议制定的标准） 5、肾脏系统血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dL）（既往无肾脏疾病） 6、胃肠系统（1）消化道大出血致失血性休克（2）出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀 7、各类型急性中毒 8、其它：（1）严重内分泌及代谢疾病需要监护者（2）血钾：＜2.8mmol/L，＞6.5mmol/L （3）血钠：＜120mmol/L，＞160mmol/L （4）pH：＜7.20，＞7.55 符合上述诊断标准者可转入急救中心救治。

新生儿病房医院感染监测

新生儿病房医院感染监测 E．1新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。 E．2 监测对象新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。 E．3 监测内容 E．3．1 基本资料住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分≤1000g，1001g~1500 g，1501 g ~2500 g，>2500 g四组。以下体重均指出生体重）。 E．3．2 医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。 E．3．3 新生儿日志按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。 E．4 监测方法 E．4．1 宜采用主动监测：也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 E．4．2 新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。 E．4．3 填写新生儿病房日志（表E．1）和月报表（表E．2）。表E．2 新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测时间：年月表E．1 新生儿病房日志

监测月份：年月 E．5 资料分析 E．5．1 日感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率= 不同出生体重组感染新生儿数×1000‰（式E．1）不同出生体重组总住院日数 E．5．2器械使用率及其相关感染发病率不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数×100% （式E．2）血管导管使用率不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿使用呼吸机日数×100% （式E．3）呼吸机使用率不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿器械（血管导管+呼吸机）应用日数×100% （式E．4）

《临床诊疗指南》定稿

《肝包虫病临床诊疗指南》肝棘球蚴病(肝包虫病) 〔概述〕肝棘蚴球病(hepatic echinococcosis)又称肝包虫病(hepatic hydatidosis)是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患性寄生虫病。对人体构成危害的主要有两种包虫病类型，即由细粒棘球绦虫(亦称犬绦虫)虫卵感染所致肝囊性包虫病(hepatic cystic echinococcosis,HCE)约占97%和由多房棘球绦虫(狐、狼绦虫)虫卵感染所致的肝泡性包虫病(hepatic alveolar echinococcosis,HAE)约占3%。分布于亚洲，非洲，南美洲，中东地区，中欧地区及北美阿拉斯加和日本北海道，中国西部属包虫病高发地区。狗是犬绦虫的主要终末宿主，而羊、牛、马、人是中间宿主。犬绦虫寄生在狗的小肠内，虫卵随粪便排出。人误食的虫卵在十二指肠内孵化成六钩蚴脱壳而出，穿肠粘膜小静脉进入门静脉血流，首先在肝脏(约占75%)寄生，部分可随血流到肺脏(约占20%)，通过肺循环进入体循环可播散至全身(腹腔、脾、肾、脑、骨、肌肉、眼眶等)寄生并发育成包虫，多脏器多发约占8%-10%。包虫囊肿病理形态结构分为内囊和外囊，内囊为包虫的本体，其内层是较薄的生发层，可产生原头节和生发囊，外层是白色透明状多层角质层，状似粉皮样。外囊则由于肝组织的免疫防御反应在内囊周围形成一层纤维包膜，病程久时外囊肥厚并常发生钙化。〔临床表现〕可有流行病史或过敏反应病史，儿童及青年为好发年龄。早期无明显症状，包虫增大产生压迫症候群：即上腹部胀满感，肝顶部巨大包虫使膈肌抬高，影响呼吸；肝门部包虫可压迫门静脉和胆道，引起梗阻性黄疸、脾肿大和腹水；肝左叶包虫压迫胃导致胀满不适。主要并发症是包虫破裂和包虫感染。各种外力所致包虫破裂最为常见，腹痛和腹部包块骤然缩小或消失，常伴有皮肤瘙痒，荨麻疹，腹膜炎等过敏反应，严重者可突发过敏性休克。包虫破裂原头节随囊液播散种植形成多发性包虫病。包虫囊破入肝内胆管可表现为类似胆石症征象；囊皮或子囊阻塞胆道可继发感染，表现为胆管炎的三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)，严重者可演变为急性化脓梗阻性胆管炎。包虫并发感染多因囊肿形成胆漏后继发细菌性感染，临床表现为肝脓肿，因纤维外囊较厚故中毒症状相对较轻。肝顶部包虫感染可穿透膈肌破入肺内形成胆管—包虫囊—支气管瘘。〔诊断要点〕 1、包虫病的流行病学史或过敏反应史。 2、影像学检查：B型超声为首选检查方法，可显示囊肿部位、大小和形态结构，囊肿的“双层壁”或周边“弧形钙化”是包虫囊肿的特征性影像。X线亦能显示肝包虫囊肿外形和周边“弧形钙化”囊壁影，是肺包虫囊肿的首选检查方法。此外，CT和MRI在包虫病的定位分型及大血管相互关系方面具有特殊的影像诊断价值。 3、免疫学检查：包虫病人的抗体检测是免疫学诊断的主要方法，常用方法有：酶联免疫吸咐试验(ELISA)，间接血凝法(IHA)，点免疫法(Dot-ELISA)，点免疫胶体金渗滤法(Dot Immunogold Filtration Assay)等，目前趋向于使用包虫病组合抗原(含2-4种粗制和纯化抗原)以兼顾诊断的特异性和敏感性，可达90%以上，已完全替代已废止使用的Casoni 试验(包虫病囊液皮内试验)。此外，夹心ELISA法检测人体循环抗原，补体结合试验等虽然诊断敏感性较低，但其诊断特异性和免疫随访仍具有一定价值。〔鉴别诊断〕 1、肝囊肿：囊壁较薄，无“双层壁”囊的特征，并可借助包虫病免疫试验加以区别。 2、细菌性肝脓肿：无包虫特异性影像，其脓肿坒相对较薄且全身中毒症状较重。 3、肝右叶包虫囊肿还应与右侧肾盂积水，胆囊积液相鉴别，除影像学特征外免疫检测是主要鉴别方法。

新生儿换血

新生儿换血（一）换血指征如溶血患者积极光疗失败，TSB水平在4-6小时内下降达不到1-2mg/dl (17-34umol/L),或TSB水平上升速率在48小时内达到25mg/al (428umol/L) 就需考虑换血。溶血病伴有贫血和胎儿水肿的病例，如有早期核黄疸的征象，也应予以换血。目前比较公认的对晚期早产儿和足月儿可参考2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图17-6-2).根据体重及孕周的新生儿高胆红素血症换血指征见表17-6-4及表17-6-5.

（二）换血的方法与步骤 1.血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,AB0血型与患儿相同的血源;ABO血型不合者可用0型的红细胞加AB型血浆的混合血;其他罕见血型溶血应根据具体的血型抗体类别来决定血源,其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血(表17-6-6)。

2.换血前准备 (1) 核对换血知情同意书,并有家长签字。 (2)物品准备:带有辐射的远红外台、心电监护仪、氧气设备、吸引装置、输液输血加温器、竖式输液泵x2、横式输液泵x2、电子秤、一次性注射器、输血器、10%GS500ml ,0.9%NaCl 250ml ,体温计、三通接头、留置针、无菌手套等。 (3)环境准备:换血操作应在手术室或经消毒处理的环境中进行。 (4)患儿准备:术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。置患儿于远红外台，给予必要的约束,烦躁的患儿遵医嘱给予镇静剂镇静。选择合适的外周血管,建立2个静脉通道(常规补液输血)和1个动脉通道(出血),动脉条件差的患儿可用大静脉通道替代动脉通道。传统方法为通过脐血管换血，近年越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况,将脐血管与周围血管组合应用。不同使用方法各有优缺点(表17-6-7)。

2020年休克诊疗指南与规范(最新课件)

休克诊疗指南与规范休克是患者发病和死亡的重要原因典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚,而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断您应该在重症监护的条件下治疗休克患者休克是什么？为什么它很重要? 休克是由各种原因引起的临床状态，是组织血流灌注不足的结果,血流灌注不足导致供氧不足,不能满足代谢的需求。这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸中毒,如果没有立即得到纠正,会导致进行性的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用组织氧合度的全身性测定指标为了正确地治疗休克,您应该理解氧输送和氧耗的基本原理. 一名患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。动脉氧含量取决于: 动脉血氧饱和度血红蛋白浓度

血浆中溶解的氧气含量。正常情况下，只有 20－30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率)。其余的氧气回到静脉循环,可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度)。一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量,组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的 60％。因此如果运氧量低于临界值,组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度 (〈65%)，或者中心静脉氧饱和度（＜70％) 下降，甚至无氧代谢伴随乳酸浓度升高。分类休克的发生与调节心血管功能的四个主要成分中的一个及以上发生变化有关: 循环血量心率、节律和收缩力动脉张力,调节动脉血压和组织灌注静脉容量血管的张力,调节回流至心脏的血量和心

小儿休克应急预案

小儿休克应急预案 1、平卧位，下肢应略抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干适当抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干适；抬高，以利于呼吸。给吸氧，必要时人工辅助通气。 2、保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将患儿颈部垫高，下颌抬起，使头部后仰，同时偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸人呼吸道。 3、补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。必须迅速建立1—2条大管径的静脉输液通道，快速输入2：l等张含钠液扩容，并同时采血配血。纠正酸中毒，保持水、电解质平衡。 4、注意患儿的转运。对休克患儿搬运越轻越少越好，尽可能就地抢救。在运送途中，应有专人护理，随时观察病情变化，并做好急救准备。 5、对有可能或已经发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要确切止血；骨折部位要稳妥固定，并予止痛；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开。 6、必须充分做好手术患儿的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。一般护理 1、注意给体温过低的休克患儿保暖，盖上被、毯。伴发高热的感染性休克患儿应给予降温。 2、在禁食期间，由静脉供给全胃肠外营养，以后根据病情逐渐供给胃肠内营养： 3、严重感染患儿，采用敏感抗生素静脉滴注，积极清除原发病

灶(如引流排脓等)，对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，及早手术治疗。血液细菌培养及药物敏感试验应在抗生素使用前采样。 4、严密观察患儿的脉搏、血压、呼吸及尿量等情况，并随时记录。要特别观察患儿的精神症状，因为精神症状可反映患儿的中枢神经系统尤其是脑的血液灌注量与供氧量，对病情的判断具有整体性意义。 5、血管活性药物应用时应保持匀速输入，并观察药物的疗效与不良反应。 6、烦躁不安者可予镇静剂。 7、对年长儿做好心理上的安抚，休克患儿的意识常是清醒的，对突然的病情变化可产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。护士要选择适当的语言来安慰患儿，耐心解释有关病情变化，以稳定患儿情绪，减轻患儿痛苦。同时做好患儿家长或陪伴人员的安慰工作。 8、做好对家长的心理支持与健康教育耐心做好家长的病情解释工作，让家长了解患儿的病情，检查与治疗的目的、意义、注意事项，使家长配合治疗。指导家长做一些基本的护理如给患儿适当的保温，保持合适的体位。在适当时候对家长进行儿童意外防范、紧急事件处理方面的医学常识教育。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

过敏性休克用药指南

过敏性休克用药指南【概述】过敏性休克是外界某些抗原物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度、机体反应性、抗原进入量及途径有很大差别，通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可能危及生命。【诊断要点】 1、符合休克诊断标准。 2、休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状或进去可疑的过敏原或致病药物。【药物治疗】 1、治疗原则立即纠正休克，脱离过敏原，抗过敏治疗。 2、立即停止进入并移开可疑的过敏原或致病药物。 3、保持呼吸道畅通，吸氧，必要时气管切开或呼吸机支持治疗。 4、肾上腺素立即给0.1%肾上腺素，皮下注射 0.3~0.5ml，病情需要可以间隔15~20分钟再注射2~3 次。也可用0.1~0.5mg缓解静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml），如疗效不好，可改用4~8mg溶于5%的葡萄糖500-1000ml中静脉滴注。不良反应有：①心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢

发凉；②有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死；③用药局部可有水肿、充血、炎症。 5、皮质激素治疗甲强龙200~400mg静脉滴注或地塞米松10~20mg注射。 6、补充血容量 0.9%生理盐水500ml快速滴入，继之可选用5%葡萄糖或右旋糖酐，总入液量3000~4000ml/d。 7、血管药物治疗（1）多巴胺：开始时每分钟1~5μg/kg，10分钟内以每分钟1~4μg/kg的快速递增，以达到最大疗效，多巴胺的推荐极量为每分钟5~20μg/kg。（2）去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04~0.2μg/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟0.2~0.5μg/kg。 8、抗过敏治疗氯苯那敏10mg或异丙嗪25~50mg，肌内注射。 9、解除支气管痉挛氨茶碱0.25g加入40ml5%的葡萄糖液中静脉推注。 10、对症治疗积极治疗休克所致的并发症。【注意事项】 1、注意与其他原因所致休克进行鉴别。 2、休克治疗过程中，进行心电血压监测，如有条件可进行血流动力学监测。

小儿感染性休克观察护理体会

小儿感染性休克观察护理体会发表时间：2016-06-08T15:05:47.173Z 来源：《健康前沿》2016年2月作者：赵婷 [导读] 小儿感染性休克给予观察护理，可保证治疗效果，挽救患儿生命安全。邢台医专第二附属医院【摘要】目的：探讨小儿感染性休克观察护理体会。方法：选取我院从2014年1月到2015年11月所收治的59例感染性休克患儿，给予相关观察护理，对其临床护理资料进行回顾性分析。结果：本组患儿中，治愈患儿57例，所占的比例是96.6%；死亡患儿2例，所占的比例是3.4%。结论:小儿感染性休克给予观察护理，可保证治疗效果，挽救患儿生命安全。【关键词】小儿；感染性休克；护理小儿感染性休克发病急，病情变化快，发展迅猛，可能会威胁患者的生命。目前，尽管重症监护措施及临床治疗手段不断完善，但是小儿感染性休克的病死率仍达15%-40%[1]，是儿科重症监护室死亡常见原因之一[2]。据资料说明，良好的观察护理可保证治疗效果，确保患儿生命安全[3]。现笔者选取我院近一年所收治的59例感染性休克患儿，现将护理体会报道如下：1 资料与方法 1.1 一般资料选取我院从2014年1月到2015年11月所收治的59例感染性休克患儿，其中男性患儿35例，所占的比例是59.3%，女性患儿24例，所占的比例是40.7%；年龄最小的是5个月，最大的是11岁，平均年龄（5.2±0.4）岁；从休克距离到院就诊时间最短的是4h，最长的是11h。 1.2 护理方法 1.2.1 观察护理监测患儿的生命体征变化，每隔30min测量一次体温、血压、脉搏等，并定期测量中心静脉压，行动脉血气分析，注意观察患儿意识、瞳孔、四肢温度及面色变化，并准确记录出入量。注意观察患儿的临床表现，休克代偿期患儿主要表现为呼吸加快、体温不稳定、脉压小、血压增加、烦躁不安、四肢发凉、面色苍白、反应迟钝等；休克代偿期可逆阶段患儿主要表现为血压下降、脉搏细数、体温骤降、意识模糊、无尿或少尿、口唇紫绀，在此期间，在注意患儿生命体征的同时，还要重视患儿尿量变化及出血倾向；休克失代偿期不可逆阶段：在具备上述症状外，神志不清、代谢性酸中毒、呼吸困难、有出血倾向，病情严重者，便血、呕血。在此期间，在注意患儿呼吸节律、频率的同时，及时检查患儿的纤维蛋白原、凝血酶时间、凝血酶原及血小板计数，及时掌握患儿的血凝症状。 1.2.2 基础护理取患儿休克体位，将头抬高15°，抬高下肢15-20°，促使呼吸及回流，尽可能避免不必要的翻身和搬动。为患儿创造安静的病室环境，若患儿有抽搐、烦躁，需严格按照医嘱，给予患儿止痛剂、镇静剂。做好患儿保温措施，当体温过低或过高，给予合理措施。注重皮肤护理、口腔护理，预防并发症。患儿在治疗期间输药较多，需注意血管活性药物，注意药物配伍禁忌、滴药速度、滴药浓度，同时观察药液是否出现外渗，并做好详细记录。 1.2.3呼吸道护理帮助患儿选择侧卧位，保持颈部后倾，确保呼吸道通畅。在使用镇静剂的时候，由于分泌物增加，鼻痂容易堵塞后鼻道，需及时清除，随时吸痰，若痰液粘稠，在必要的时候，可给予雾化吸入，行鼻导管吸氧，每隔3-4小时，拔出吸氧管，注意导管开口是否出现阻塞，并密切观察给氧反应及效果[4]。 1.2.4 预防感染在病情允许情况下，积极处理原发感染病症。在使用抗生素的时候，需针对药敏结果，结合临床经验，合理选择抗生素。本组患儿按照医嘱给予血培养，在使用抗生素之前，留取标本，若是该抗生素已使用过，需在使用下一剂抗生素前，留取标本[5]。2结果本组患儿中，治愈患儿57例，所占的比例是96.6%；死亡患儿2例，所占的比例是3.4%。 3 讨论感染性休克是一种常见并且病情危重的疾病，是指菌痢、肺炎、流脑等急性感染性疾病致病菌及其所释放的内毒素侵入人机体，造成毛细血管血流灌注不足，表现为微血管痉挛，致使代谢紊乱、组织器官缺氧缺血，最终引发重要生理器官发生功能组织障碍[6]。临床上对于小儿感染性休克患者，需争分夺秒给予综合治疗，积极控制感染，排除病因，促使血液有效循环，改善机体组织血液灌流，调整血管舒缩功能，纠正代谢紊乱，同时密切观察患儿的病情，加强护理措施，保证治疗效果，挽救患儿生命安全。参考文献 [1] 陶红伟，张萍，林慧明. 1例梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克的护理[J]. 中国护理管理. 2013(z1): 144-146. [2] 马兰. 1例输尿管镜下钬激光碎石术后并发感染性休克致MODS患者的护理[J]. 中国实用护理杂志. 2011, 27(z2): 86-87. [3] 徐静华，张慧，胡建. PICCO容量指标在感染性休克患者液体复苏中的应用和护理[J]. 护理与康复. 2012, 11(8): 736-738. [4] 庞艳，王良梅. 经皮肾镜碎石术后感染性休克的护理[J]. 护士进修杂志. 2015(15): 1389-1390. [5] 赖云青. 外科急腹症并发感染性休克患者的急救及护理[J]. 中国实用护理杂志. 2010, 26(18): 20. [6] 高娟. 心脏直视术后早期继发感染性休克的护理[J]. 护士进修杂志. 2015(22): 2099-2100.

新生儿猝死及ALTE

新生儿猝死（sudden death in newborn）概念：新生儿猝死（sudden death in newborn，SDN）是指健康或病情稳定或轻微的新生儿突然发生苍白、意识丧失、呼吸停止、肌张力低下、发绀等明显威胁生命事件（apparent life threatening events，ALTE），经复苏抢救无效、短期内死亡。邵肖梅叶鸿瑁、邱小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011.01：910~912. 猝死发生原因：很多疾病均可导致新生儿ALTE的发生甚至猝死，多达50%-70%的新生儿ALTE或猝死可用内科或外科疾病解释。 1.消化系统：50%有因可循的ALTE与消化道疾病相关，其中最受人关注的是胃食管反流（GER）。新生儿尤其是早产儿GER发生率高，反流可刺激喉部化学感受器引起呼吸暂停和心动过缓，并引发喉痉挛造成上气道阻塞加重缺氧，或因反流量大误吸而窒息致死。Beyaert 等研究表明GER 食管粘膜反复受损β内啡肽减少中枢呼吸冲动增加呼吸暂停时间但是GER是新生儿常见情况，对于ALTE的患儿不宜轻易假定GER就是其诱发因素。 2.神经系统：占ALTE病因中的30%，其中最常见的病因是惊厥、屏气发作或其他原因引起的迷走神经反应增强，通常发生在觉醒或哭闹时。新生儿颅内感染可以发生ALTE而几乎没有感染的临床症状。如急剧恶化型的脑室周-脑室内出血可在数分钟至数小时内病情急剧恶化，出现昏迷、反复呼吸暂停、抽搐、瞳孔固定、肌张力低下、心动过缓等。脑干的先天性畸形也可伴有呼吸暂停及心率异常。先天性中枢性肺换气不足综合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS），系自主神经系统失调或功能障碍，典型的特点是患儿在清醒状态充分换气而在睡眠期间呼吸很浅和通气不足，可在睡眠期间发生心动过速、多汗、青紫、甚至ALTE或突然死亡。 3.呼吸问题大约20%的ALTE由呼吸问题所致，呼吸暂停可以为ALTE的表现之一，新生儿尤其是小早产儿，原发性呼吸暂停可以为阻塞性，由于其上呼吸道的扩张肌的活性较低，吸气时产生的咽喉部负压可导致咽喉部塌陷，因此呼吸暂停时虽有呼吸动作，但无气流通过，容易发生心动过缓。继发性呼吸暂停常是原发病病情加重的表现，因呼吸暂停、心率减慢是组织缺氧，危及生命，有的患儿呼吸暂停时间长，未被及时发现而猝死。RSV、毛细支气管炎、百日咳 4.心血管问题大约5% 长QT综合征和心率失常可以引起ALTE。有研究检查了100例足月的其他方面健康的ALTE的患儿，24小时连续动态心电图检查显示62%的患儿有1次或多次心率不齐，30%的QT间期大于平均数的2个标准差，因此认为在ALTE的初始评估中应当包括ECG，并根据Basett的公式计算矫正的QT间期（QTc）＝QT/前面1个RR间期的平方根，正常值为0.42-0.44秒。柯萨奇病毒感染引起的爆发型心肌炎，也可以再没有任何临床表现的情况下突然引起新生儿病情变化，伴低灌注状态的左心梗阻性先天性心脏病（左室发育不良、主动脉狭窄等）患儿生后不久即可出现气急、苍白、喂养困难等，若动脉导管未闭、缺氧、酸中毒、心功能不全可迅速发展，很快死亡。 5.代谢及内分泌问题：先天性代谢异常约为ALTE病因中的2%-5%：线粒体脂肪酸氧化异常，如中链乙酰CoA脱氢酶缺陷----突然的、不可预期的低酮体性低血糖、肝功能衰竭、酸中毒；尿素循环缺陷精氨酸酶缺乏症---脑水肿和急性脑病；低血糖--昏昧、呼吸暂停甚至心搏骤停而死亡；肾上腺皮质增生症（6种，其中3种有失盐危象的类型）：通常是生后4天-3周开始出现呕吐、食欲不振，一旦发展到低钠血症及明显高钾血症---房室传导阻滞、室性自主节律及脱水而死亡。新生儿低钙血症引起喉痉挛时则可危及生命；低钾血症注较大剂量碳酸氢钠促使血钾进一步降低，因低钾严重可导致死亡； 6.其他：与ALTE相关的罕见情况包括：喂养过量导致急性反流、意外窒息、一氧化碳中毒、药物中毒、内脏破裂（内脏出血--双侧大量肾上腺出血可因肾上腺不全或失血性休克而病情迅速恶化）及爆发型感染（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞杆菌）。

小儿脓毒性休克

小儿脓毒性休克一、定义：为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovascular dysfunction),属于重症脓毒症的范畴。二、脓毒症时循环功能障碍的标准应该具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,以下就是据此提出的一些参考指标: (1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥; (2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥); (3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快; (4)毛细血管再充盈时间>3 s; (5)尿量减少,<1 ml/(kg?h); (6)中心与外周温差>3℃; (7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素); (8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。上述项目当中1~7项实际是低灌注的指标,以上8项中,符合第8项即可明确诊断;符合前6项中3项以上+第7项也可诊断;符合前6项中3项以上为早期休克。其中若仅有第7项则应考虑为隐性低灌注,也应给予改善脏器灌注的干预治疗并作为休克前的一个征兆,须严密观察病情变化。休克一经诊断就为重症,只是病程早、晚期之分,有时轻症转瞬即变为重症,因此建议不对休克分轻重。因为脓毒性休克的预后关键取决于早期治疗,一旦到了晚期或休克持续时间过长,则现有的治疗手段很难逆转休克,病死率很高, 三、小儿脓毒性休克的治疗一旦诊断脓毒性休克,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治, 1.扩充血容量迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头 1 h的液体复苏与预后关系密切。（1）头1 h的液体复苏常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20 ml/kg,于10~20 min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20 ml/kg,10~20 min内输入,头1 h最大量可达60 ml/kg(个别甚至更多),头1 h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。（2）继续补液与维持输液由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张

新生儿抢救流程图

目录（一）新生儿心肺复苏抢救规范（二）子痫的紧急处理（三）子痫抢救规程（四）产后失血性休克抢救规程（五）DIC抢救规程（六）羊水栓塞抢救规程（七）脐带脱垂抢救规程（八）甲状腺危象抢救规程（九）前置胎盘的处理原则（十）胎盘早剥处理原则（十一）心衰的治疗规范（十二）重症肝炎合并妊娠的处理原则（十三）围产期心衰抢救规程（十四）围产期心肺脑复苏抢救规程（十五）糖尿病酮症酸中毒的抢救规程（十六）子宫破裂抢救规程

（一）新生儿心肺复苏抢救规范 1、初步复苏处理：置复温床、擦干羊水、摆好体位、暂缓断脐，清理呼吸道（口、鼻、咽部羊水、粘液）进行触觉刺激。 2、评价呼吸： ①无自主呼吸：正压纯氧15-30秒；无药物抑制，评价心率；有药物抑制，给予纳洛酮后评价心率。 ②有自主呼吸，评价心率，心率大于100次/分，评价肤色；心率小于100次/分，同无自主呼吸处理。 3、评价心率： ①心率小于60次/分，行气管插管加压给氧、心外按摩30秒。 ②心率60-100次/分，面罩加压给氧。以上处理后，再次评价心率。心率小于80次/分，开始用药，大于100次/分，继续给氧，评价肤色。 ③心率大于100次/分，观察自主呼吸。 4、评价肤色： ①红润或周围性青紫，继续观察。 ②紫绀，继续给氧。 5、药物治疗：心率小于80次/分，开始用药，肾上腺素（1：10000）0.1-0.3ml/kg 静脉滴注或气管内给药，必要时每5分钟重复给药；再次评价心率，大于100次/分，停止给药；小于100次/分，根据情况给予碳酸氢钠、

扩容剂。（二）子痫的紧急处理 1.要点：尽快控制抽搐、加强护理，防治并发症，及时终止妊娠。 2.控制抽搐： ①安定 10mg+25%葡萄糖液30ml静脉推注（2分钟以上）。②25%硫酸镁 10ml+25%葡萄糖液30ml静脉推注（10分钟以上），继之用25%硫酸镁40ml+50ml葡萄糖液500-1000ml静脉滴注。③如抽搐未能及时控制时，可用冬眠一号1/3量加于25%葡萄糖液20ml中静脉推注（≥5分钟推完），下余2/3量加于5%葡萄糖50ml中静滴。 3.护理： ①安置病人于安静避光房间，专人护理。②卷有纱布的压舌板随时备用。 ③维持呼吸道通畅、吸氧。④记出入量，留置导尿管。⑤禁饮食、头侧卧，防治呕吐物吸入。⑥记录血压、脉搏、呼吸每15分钟一次。 ⑦胎儿未娩出前安置胎儿监护仪或10分钟听胎心率一次。⑧各种操作均应轻柔，以减少刺激。⑨注意颅内水肿、梗塞、出血、心衰、酸中毒、电解质紊乱、DIC、尿毒症等并发症。 4.及时终止妊娠： ①剖宫产：不能在短时间内分娩，可在控制抽搐后行剖宫产。 ②经阴分娩：抬头低、宫口近开权，可考虑经阴分娩。（三）子痫抢救规程

过敏性皮肤病诊治指南

过敏性皮肤病诊治指南疾病简介：过敏性皮肤病(Allergic skin disease)是由过敏原引起的皮肤病，具体的过敏原可以分为接触过敏原、吸入过敏原、食入过敏原和注射入过敏原四类。每类过敏原都可以引起相应的过敏性皮肤病，主要的表现是多种多样的皮炎、湿疹、荨麻疹。疾病分类： 1.药疹(Drug eruption)：有些药物会引起皮肤过敏反应，主要表现为皮肤红斑、紫癜、水泡及表皮松懈、瘙痒疼痛，有时还会伴随低热。皮疹消退后多无色素沉着。西药过敏较为多见，如青霉素、磺胺类(如SMZ)、安乃近过敏。而中药中的某些成份也可作为过敏原。据报道能引起过敏反应的草药有鱼腥草、鸦胆子、天花粉、冰片、大黄等。中成药如六神丸、牛黄解毒片、复方当归注射液、丹参舒心片等。药疹发生后，必须立即停用该类药。 2.接触性皮炎(Contact dermatitis)：指皮肤接触某种物质后，局部发生红斑、水肿、痒痛感，严重者可有水泡、脱皮等现象出现。能使皮肤产生接触性皮炎的物质有首饰、表链、镜架、凉鞋、化纤布料、外用药、化学品、化妆品等。一旦发现有上述症状，立即寻找导致过敏的物品，并停止接触，容易发生接触性皮炎的人多属于过敏人群。 3.湿疹(Eczema)：有明显渗出。近年来湿疹的发病率有上升的趋势，这与化学制品的滥用、环境污染、三废治理不善、生活节奏加快、精神压力加大等因素有关。发病特点：A任何年龄均可发病;B可发生于体表的任何部位;C反复发作;D局部或全身可见红斑、丘疹、水泡、糜烂、渗出、结痂、脱屑、色素沉着;E 剧烈瘙痒。 4.荨麻疹(Urticaria)(风团、风疹块)定义：机体对各类刺激在皮肤上表现的一种血管神经性反应(皮下组织的小血管扩张，管壁的通透性增大，发生渗出作用，形成局部水肿)。病因：一外在接触冷、热、日光等刺激;蚊、虫叮咬;荨麻、漆树等植物;二内部接触鱼、虾、海产品、蘑菇、磺胺类药、水杨酸、青霉素、血清、寄生虫产生的毒素;三精神神经月经不调、精神紧张、疲倦、抑郁等;四家族遗传史(过敏体质的遗传)。症状：一皮肤突然剧烈瘙痒或烧灼感。二出疹：患处迅速出现大小不等的、局限性块状的浮肿性风团，小到米粒，大至手掌大小，常见为指甲至硬币大小，略高于周围皮肤。 5.皮肤划痕症(Skin Nick disease)、皮肤瘙痒：用手抓后起一条条伤痕。严重时不划，稍与硬物挤碰就会发病，症状同荨麻疹。 6.紫外线过敏阳光中的UVA和UVB这两种穿透性紫外线，会直达皮肤真皮