护理质量管理委员会工作总结2014年上半年

XX人民医院

护理质量管理委员会工作总结

（2014年上半年）

2014年是医院升级为三级医院的第一年，根据医院评审中专家提出的存在问题,结合本年度护理质量控制工作方案、计划认真履行护理质量（安全）管理委员会的职责及各项工作，努力提高护理质量，完成各项质量控制工作，现将上半年工作总结如下：

1.建立完善护理质量（安全）管理方案，实行院、科、病区三级质控，各级质控组织采取分组质量控制。结合我院实际情况将《护理质量考核评价标准》进行整合与修改。医院护理质量（安全）委员会督促各护理单元护理质量控制小组按护理质量评价标准，对科室护理质量进行督促检查。

2.院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，并与相关部门进行协调，解决临床护理工作困难，定期总结，达到互相促进，共同提高的目的。

3.护理部与片区、病房签订了目标责任书，下达了目标值，护理质量（安全）委员会人员定期督查目标任务落实情况，上半年完成率100%。定期、不定期对全院护理服务质量进行检查、反馈、整改和评价追踪，就存在的质量问题及安全隐患与病房护士长进行现场沟通，及时指导，督促整改。必要时下达整改通知，上半年共下达整改通知书 39 份，均按时返回并限期整改验收，存在问题较多是药品、物品的管理，三氧机登记时间与实际不符等。

4.护理质量（安全）管理委员会每月召开例会2次，根据医院信息化平台建设工程中的护理工作流程的改变,及时讨论修正护理工作制度及工作流程;对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理评价标准，如出入量记录单，护理文件书写记录单，各种执行单等。

5. 强化护理人员质量意识，充分发挥广大护理人员护理质量管理的聪明才智,提高护理人员质量控制的自觉性，在护理部的指导下开展了提高健康教育合格率、提高病人腕带佩戴率、提高静脉输液签字合格率、提高伤口

专科护士工作能动性等4个品管圈，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，结合群体智慧，群策群力，持续的从事问题的改善,全面提高护理质量。

5.护理部根据质控计划方案，每月根据护理质量评价标准检查各片区及病区的护理质量，注重护理环节质量，对存在问题及时反馈科室，科室进行原因分析、提出改进措施，护理部进行跟踪验证。

6.科护士长按质控方案每周进行质控活动2-3次，反馈各片区控制中存在问题，召开片区护士长例会，总结分析本片区护理质控质量，分析存在问题，提出整改措施，将质控结果汇总并上报护理部。

7.病区质控小组按照护理质控标准及质控内容、科内制定质控职责，认真履行质控工作，及时整改存在问题。

8.8h以外的跟进由护士总值班负责，协助夜班工作，加强薄弱环节、危重病人管理。

9.每月底护理质量控制委员会将针对全院各护理单元在本月所有检查（包括常规质量检查、抽查、专项检查）的情况进行汇总，并以书面形式定向反馈到各护理单元，对普遍存在问题立即召开例会讨论分析并提出整改措施，达到质护理量持续改进的目的。

10.护理安全方面，落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，上半年共上报护理不良事件28起，主动按时报告28起，安全隐患9起，均采取了针对性有效措施，未对病人造成伤害，避免了护理纠纷、严重差错事故的发生。接待护理投诉1起，护理部立即介入调查整改。（见表3）

11.落实压疮管理制度，上报难免压疮高危患者612例，参加高危压疮会诊301人次，发生预期压疮5例、发生率占高危患者0.8%，占住院病员0.04%；院前压疮报告：54 例。（见表4）。

12.三个护理专科小组积极开展工作，其中静脉治疗小组会诊18人次，糖尿病护理小组会诊26人次，伤口护理小组会诊41人次。并制定了工作计划，会诊制度、流程，积极开展工作，解决了护理疑难问题。

13.每月对全院护理质量进行专项检查，如腕带使用情况、输血全过程管理及药品管理，检查各项护理核心制度的落实情况，将检查情况在护士长例会上进行通报、分析、提出整改意见。

14.建立护理质量考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理质量

进行考核，护理部对各科室进行考核，将每月护理质量考核结果报医院绩效管理办公室，与各科室综合质量每月绩效挂钩。

15.加强护理信息管理。各科室按照三级医院医疗护理质量指标，客观地做好各种数据的统计、上报工作，以便医院及护理部掌握全院护理动态，并对其分析、研究、总结，达到质量管理持续有效。

16.护理质量目标完成情况见下表：

表1：护理部质量目标

质量内容目标值完成情况统计来源

年计划执行率≥90％100％护理部

护理部工作满意度≥85％96.38% 人事科

各科护士长考核合格率≧90％76.6％(未达标) 护理部

病人对护理人员投诉处

理率

100％100％护理部

护理环节病历，终末病历检查率≧30％终末50.50％

环节20%

护理部

省级以上刊物文章≧30篇/年 6 护理部

表2：医院护理工作质量目标完成情况

质量内容目标值完成情况统计来源

病人满意度≧90%90.96％护理部每季度病人满意度调查

无菌物品合格率100％100％各科室报表

急救物品完好率100％100％各科室报表＋护理部检查统计基础护理合格率≧9095.8% 各科室报表＋护理部检查统计分级护理合格率≧9096.26 % 各科室报表＋护理部检查统计护理文件书写合格率≧9097.86% 各科室报表＋护理部检查统计非预期压疮发生率0 0 各科室报表

护理严重差错发生率（100

床）

≤0.3% 0 各科室报表

年护理事故发生率0 0 各科室报表

护理技术操作合格率≧9098.79% 各科室报表＋护理部考核

导管脱落发生数0 各科室报表

跌倒/坠床发生数3例各科室不良事件报表

手卫生合格

率洗手依从性/

正确率（特殊

≥95%≥95%90.46%/97.% 各科室抽查＋护理部检查统计

科室）

洗手依从性/

≥85%≥90%97.71%/94.7%

正确率（一般

科室）

表3：2014年上半年护理不良事件科室分布

表4：2014年上半年难免压疮科室分布

表5：2013年上半年护理质量指标完成情况与去年同期比较

分析：1）护理人员洗手依从性、洗手正确性、护理技术操作较去年同期比较有提高；患者满意度、基础护理、分级护理、护理文件书写、等合格率较去年稍下降，均以达标。

2）不良事件报告例数较去年同期明显下降；

3）护理质量考核与护士长考核结果下降的原因与护理部考核方法进行了改进，三级医院达标后护理人员思想有所松懈有关。

2014.7.6