血管内皮生长因子与缺血性脑血管疾病关系的研究进展_周沐科
血管内皮生长因子与缺血性脑血管疾病
关系的研究进展
周沐科1 周 麟2 综述 何 俐Δ 审校
1(四川大学华西医院神经内科,成都 610041)
2(四川大学华西医院肿瘤科,成都 610041)
摘要 血管内皮细胞生长因子是近年来发现的新生血管形成的主要调控因子,它与缺血性脑血管疾病的关系已经成为目前竞相研究的领域。本文从血管内皮生长因子在缺血性脑血管疾病中的表达,生物学作用,以及用于脑缺血病情的判断和治疗等不同侧面阐述了它与缺血性脑血管疾病的关系。
关键词 脑缺血 血管内皮细胞生长因子 血管形成
Advances of Study on the Relationship Between Vascular Endothelial Growth Factor and Ischemic Cerebral Vascular Disease
Zhou Muke1 Zhou Lin2 He LiΔ
1(Department of Neurology,West China Hosp ital,S ichuan Un iversity,Chengd u 610041,China)
2(Dep artmen t of Oncology,W est Ch ina Hospital,Sic h uan University,Chen gd u 610041,Ch ina)
Abstact V ascula r endo thelial g ro w th facto r is a po tent inducer o f angiog enesis ide ntified in r ecent y ears,and its r ela tio nship with ischemic cerebra l v ascular diseases is a ho tspo t fo r many inv estig ato rs at pr ese nt.In this r ev iew,w e focus o n the recent evide nce fo r V EG F ex pressio n,bio lo gica l effect and its ro le in the t reatment and pro gnostica tio n o f ischemic cerebra l va scular disease.
Key words Ischemic cerebra l v ascula r disease V ascular endo thelial g ro w th facto r(V EG F) Ang io ge nesis
血管内皮细胞生长因子(Vascular endothelial g row th facto r,V EGF)又名血管通透性因子(Vascula r perm eability factor,V PF),是内皮细胞特异性的有丝分裂原,在血管发生和形成过程中起着主要的调控作用。V EGF可由许多正常细胞,包括平滑肌细胞,黄体细胞,及肾上腺皮质细胞产生和分泌,正常情况下如创伤愈合,组织器官修复,胚胎发育以及一些病理情况如肿瘤,缺血发生的血管增殖都与V EGF密切相关。V EGF是一类普遍存在于中枢神经系统的生长因子,它及其受体在缺血性脑血管疾病中的表达明显上调,参与整个脑缺血病理过程的发生发展。
1 VEGF的分子特征
V EGF是一种具有亲肝素活性的糖基化分泌性Δ通讯作者。E-mail:heli2003new@https://www.360docs.net/doc/401054937.html, 多肽因子,相对分子量34～45KD,两个亚基相对分子量均为23KD,以二硫键连接形成同源二聚体。人V EGF基因位于染色体6P12,全长14kb,由8个外显子和7个内含子组成。根据编码V EGF m RN A的剪接方式不同,形成5种含有不同氨基酸数目的变异体(isoform),即V EGF206(包含所有外显子及第7个内含子的部分),V EGF189(包含8个外显子), V EGF165(缺少外显子6),V EGF145(缺少外显子7)和V EGF121(缺少外显子6和7)[1]。
V EGF m RN A外显子6编码的一段碱性氨基酸对肝素有很高的亲和力,因而,包含这段氨基酸残基的变异体V EGF206,V EGF189与肝素结合活性很高,几乎完全与分泌细胞外基膜上的乙酰肝素蛋白多糖相结合,而V EGF165对肝素亲和力低,50%以可溶性形式分泌到细胞外,余下的部分被分泌细胞外基膜所保留。V EGF121为可溶性分泌蛋白,不与肝素结合,可自由扩散。V EGF165,V EGF121这
生物医学工程学杂志
J Biomed Eng 2005;22(2)∶420～423
两种可溶性的V EGF变异体由于扩散力强,容易到达靶细胞,因而具有较强的体内生物学活性[2]。
大多数表达V EGF的细胞能同时产生几种V EGF变异体,以V EGF121,V EGF165最为常见,其次是V EGF189,而V EGF145仅在生殖器官表达。V EGF165一方面具有可溶性,便于肌注或静脉使用,另一方面可与蛋白多糖结合,作用时间得以延长,所以试验和临床中使用的V EGF多为V EGF165[3]。
与乙酰肝素蛋白多糖结合的V EGF在肝素酶和纤溶酶的作用下,可以从细胞表面和细胞基质中释放出来,提示V EGF的生物学活性受到基因结构和蛋白水解酶的双重调节,这更符合机体对血管形成的应答调节机制。
V EGF通过与其受体结合发挥生物学作用。血管内皮细胞上具有两种与V EGF高度特异结合的受体,fa m样酪氨酸激酶受体(Fam-like tyrosine kinase recepto r,flt/V EGFR-1)和含有激酶插入域的受体(Kinase insert do main-co ntaining receptor,KDR/V EGFR-2),均为跨膜受体,属Ⅲ类酪氨酸激酶受体家族[4]。
2 VEGF表达的调节
V EGF基因的表达受多种细胞因子,类固醇激素,瘤基因,抑瘤基因产物及缺氧等因素的调控[3]。
多种细胞因子如纤维母细胞生长因子-4 (FGF-4),上皮细胞生长因子(EGF),血小板源内皮细胞生长因子(PD-ECGF/PDGFQ),胎盘生长因子(PIGF),肿瘤坏死因子α(TN Fα),转移生长因子β(TGFβ),角化细胞生长因子(KGF),胰岛素样生长因子-1(IGF-1),白介素-1β(IL-1β)和白介素-6(IL-6),以及类固醇激素如雌激素,孕激素,它们诱导V EGF表达的信号通路与特定的转录因子有关,而瘤基因和抑瘤基因产物对V EGF基因的表达调控作用是通过直接或间接作用于V EGF基因启动子来完成的。
目前认为,缺氧是V EGF/V EGFR表达的最主要的调节因素。许多试验表明,在缺氧条件下, V EGF的m RN A、蛋白、生物活性均有所增加。缺氧时低氧诱导因子(HIF-1)可通过与V EGF基因5’端低氧反应因子结合,提高转录率。在缺氧响应过程中,V EGF m RN A的稳定性也起着关键作用。V EGF m RN A的半衰期在正常条件下较短,仅30～40min,但在缺氧条件下可增加到6～8h,这说明V EGF受缺氧的调节不仅发生在转录水平,同时也发生在转录后水平。另外,在缺氧时还观察到一个与信号通路有关的现象:缺氧可以诱导c-fos和jun 家族基因的表达。jun家族的同二聚体和fo s/jun异二聚体构成的AP-1转录因子在V EGF表达调控方面起重要作用。缺氧时v-fos和c-jun的共同表达可刺激V EGF的转录。
另外,有研究发现,一些小分子物质,如NO,佛波酯(T PA)也能影响V EGF的表达。
3 VEGF与缺血性脑血管疾病
3.1 VEGF在脑缺血时的表达
许多试验证实,脑缺血时V EGF的表达明显上调。Pichiule等[5]采用小鼠心脏骤停-复苏的办法制造全脑的可逆性缺血模型,使用逆转录聚合酶链反应分析技术观察V EGF189,V EGF165, V EGF121三种变异体在皮质区,海马区以及脑干区域的表达,结果显示,复苏后24h,在上述区域V EGF189和V EGF165的m RN A水平上升近两倍并在复苏后24～48h持续上升,7d后回落至基础分泌水平。而V EGF121表达水平的上升没有统计学意义。采用Western印迹法观察V EGF蛋白的表达,结果表明,V EGF蛋白在复苏后24～48h上升两倍左右,7d后降至初始水平。免疫组化显示V EGF表达的上调主要集中在星型胶质细胞。Cobbs等[6]采用鼠大脑中动脉闭塞模型(M CA)观察一过性脑局灶缺血时V EGF的表达得到类似结果。Issa等[7]采用原位杂交和W ester n印迹法观察了10例脑缺血性卒中患者脑组织中V EGF及其受体的表达后发现,梗死灶和半暗区内神经细胞,内皮细胞,星型胶质细胞的V EGF189和V EGF65蛋白及其m RN A水平明显上调,梗死灶和半暗区血管内皮细胞上有KDR表达。Plate等[8]研究发现,短暂性大脑中动脉闭塞(M CAO)3h后,大鼠梗死侧半球的小胶质细胞V EGFm RN A表达上调,24h达高峰,M CAO后3h缺血周围区域V EGFR-1m RN A 开始上升,维持高水平至72h,未检测到V EGFR-2表达。Ma rti等[9]在大鼠永久性大脑中动脉闭塞模型中观察发现,闭塞后6至24h缺血周边区V EGF 的表达显著上升,此外,闭塞后48h缺血周边区V EGF受体(V EGFRs)水平也上升。
在不同的脑缺血状态下,V EGF m RN A,V EGF 蛋白和V EGFR的表达在时间和分布上存在一定的差异性,提示在脑缺血时,可能存在不同的机制介导
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第2期 周沐科等。 血管内皮生长因子与缺血性脑血管疾病关系的研究进展
V EGF的表达。
3.2 VEGF在脑缺血中的生物学作用
3.2.1 V EGF对脑缺血的保护作用 V EGF是高度特异的血管内皮细胞有丝分裂原,在脑缺血后半暗带低氧区,低氧激活HIF-1后促使V EGF和V EGFR-1的表达,V EGFR-2的基因转录同时也被诱导,刺激缺氧组织建立有效的侧支循环并恢复内皮细胞的完整性,发挥自身搭桥作用,诱导新生血管形成,并使新生血管从正常组织向半暗带及缺血中心区延伸,增加受累脑组织再灌注及供氧量,从而减轻心脑缺血再灌注损伤[10,11]。
内皮细胞通常在缺血后数天才开始增殖,新生血管的形成则需要数月,因此,V EGF在脑缺血中的保护作用可能不单依赖于促进血管的形成,而存在其他机制。有研究者认为一种可能是V EGF保护血管内皮细胞不致发生程序性死亡,从而抵抗缺血或再灌注损伤,另一种机制可能是V EGF可通过NO 的产生舒张血管平滑肌,促进血流恢复,进而保护缺血性损伤脑组织。此外,Jin等[12]在对小鼠离体海马HN33细胞系缺氧试验研究中发现,V EGF对神经元有直接保护作用。Yang等[13]研究则发现脑缺血疾病中缺血性神经原产生的V EGF能起到神经保护作用可能与一种DN A修复因子ERCC6 (Excision repair cro ss-com plementing g ro up6)有关。而新近研究还发现V EGF可直接作用于神经元和神经胶质细胞,刺激其生长,保护其生存和促进轴突的发生[14]。Sun等[15]采用短暂性大脑中动脉闭塞(M CAO)模型(闭塞时间90min)和向脑室内注入V EGF的方法研究发现,V EGF能减少梗死范围,改善神经功能评分,促进齿状回和脑室下部区域的神经元再生和刺激缺血半暗带新生血管的形成,并认为在缺血大脑组织,V EGF发挥了急性期神经保护作用,且促进神经细胞再生和新生血管形成,而这些作用的机制是相互独立的;在脑缺血时V EGF改善组织学指标和神经功能评分是通过多种机制得以实现的。
3.2.2 增加血管通透性 V EGF是到目前为止发现的最强烈的增加血管通透性的物质之一,其效应比组织胺强5000倍,且不被抗组织胺药物所抑制。脑缺血时,V EGF增加血管通透性,促进血浆纤维蛋白原,血管收缩因子和凝血因子的外渗。血液中的大分子物质如纤维蛋白原进入细胞外基质中,形成纤维蛋白凝胶,细胞外纤维蛋白作为暂时性基质允许和支持新生血管和基质细胞的内向性生长,有利于新生血管的形成。Breslin等[16]的研究提示V EGF 增加血管内皮的通透性是通过ERK-1/2和NOS两个完全不同的信号传递通路来完成的。
V EGF增加血管通透性,促使病变组织微血管内血浆外渗,理论上可能加重缺血性卒中后脑水肿。已有少数关于V EGF在卒中后脑水肿形成中的作用的研究,但结论不尽一致。目前,多数学者认为,轻到中度脑梗死后,脑水肿并非是血管通透性增加所致(血管源性水肿),而是细胞受损所致(细胞源性水肿)。V EGF是否参与和加重卒中后脑水肿有待进一步研究。
3.3 VEGF对脑缺血病情的判断作用
Slevin等[14]选取了29名脑缺血性卒中患者,以26名年龄相匹配的健康人作为正常对照,分别于发病当天,以及第1、3、7、14d测定血清中V EGF浓度后发现,在所有的测定时间点,绝大多数患者的血清V EGF水平明显地高于正常对照组,分泌高峰出现在发病后第7d。患者血清中V EGF浓度与梗死范围大小,神经功能缺损程度(采用斯堪迪纳维亚研究组标准进行评分)呈正相关,表明V EGF可能对脑缺血病情和预后的判断具有一定的临床价值。此外,在患有大动脉粥样硬化血栓形成疾病或心脏缺血性疾病的脑缺血患者其血清V EGF水平升高更为显著。
3.4 VEGF对脑缺血的治疗作用
目前,关于V EGF治疗脑缺血性疾病的研究仅限于动物试验阶段。
Hayashi等[15]将外源性V EGF蛋白应用于短暂性脑缺血大鼠脑表面,观察了V EGF对脑缺血性疾病的治疗作用,结果显示,外源性V EGF可减小脑梗塞体积,减轻脑水肿和神经元损伤。但是, V EGF蛋白价格昂贵,在体内不稳定,极易被降解,需反复使用;从静脉输入,蛋白不易透过血脑屏障,治疗效果不佳,而直接注射到脑室或脑表面,需多次应用,对患者伤害太大。这些都限制了V EGF蛋白治疗脑缺血临床应用的可行性。而V EGF基因治疗脑缺血,在一段时间内能保持最佳的局部浓度,且用量小。Liu等[16]构建了pcD2/hV EGF121真核表达质粒,建立持续性大脑中动脉堵塞(M CAO)的局灶性脑梗塞模型,大鼠脑皮质直接注射法转移pcD2/ hV EGF121真核表达质粒,应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR),V EGF免疫组织化学法,脑血管计数及梗塞面积测定等方法检测转移pcD2/hV EGF121真核表达质粒后大鼠脑中动脉V EGF基因表达及
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生物学效应。结果发现,与转移空载质粒的对照组相比,转移V EGF基因后7d的大鼠脑组织中有V EGFm RN A高表达,V EGF免疫组化染色可见V EGF蛋白表达水平增高,脑血管计数增多,梗塞体积缩小。该试验证实V EGF基因能够在大鼠缺血脑组织的神经细胞及血管内皮中表达出V EGF蛋白,并起到促进缺血脑组织中新生血管形成,降低梗塞体积的作用。载体的选择和基因的转移途径是V EGF基因治疗脑缺血性疾病关键。从理论上讲,采用外源性药物干预的办法,促进脑缺血组织及其周围组织的V EGF的产生和分泌(药理作用机制可能是多种多样的,如增加V EGF基因转录率或增加V EGFm RN A稳定性等),达到治疗性血管生成的目的,不失为治疗脑缺血性疾病的一种理想途径,但目前尚未见到相关研究报道。
同时,V EGF用于脑缺血的治疗也存在一些隐忧,比如,使用V EGF可能诱发肿瘤的生成,或者加速因太小而未被现的肿瘤生长;局部高浓度的V EGF可能诱导血管过度生成和血管瘤生成。V EGF的发现为缺血性脑血管疾病的治疗提供了一条新的途径,但是应用到临床,尚需开展大量的试验研究。
4 展 望
V EGF是高度特异的促血管内皮细胞增殖因子,在缺血缺氧等病理条件下诱导新生血管生成,促进侧支循环建立,抑制神经细胞凋亡。由于V EGF 特异的生物学作用,为人类治疗脑缺血性疾病提供了诱人的前景,治疗性血管生成的观念也渐被引入脑缺血性疾病的治疗。在动物试验中已经观察到V EGF对于脑缺血的治疗作用,为将来应用到人体奠定了基础。随着V EGF与脑缺血性疾病关系研究的深入展开,V EGF在脑缺血性疾病的诊断和治疗中将担以更加重要的角色,同时,人类对脑缺血的诊治水平也将取得长足的进步。
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(收稿:2003-06-06 修回:2003-10-20)
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第2期 周沐科等。 血管内皮生长因子与缺血性脑血管疾病关系的研究进展
缺血性脑血管病的辅助检查项目
3、缺血性脑血管病的辅助检查项目 辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 1、头颅CT和MRI 头颅CT 有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行查。 2、超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 3、脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA 提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 4、其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA 就应该检查抗磷脂抗体等。
糖尿病性脑血管病的研究进展
糖尿病性脑血管病的研究进展 周厚广董强胡仁明 关键词：糖尿病；脑血管意外 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５９２１．２００９．０１．０１３ 中图分类号：Ｒ７４３文献标识码：Ａ 糖尿病性脑血管病是指由糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌ— ｌｉｔｕｓ，ＤＭ）诱发的脑血管病，在糖、脂肪和蛋白质等 一系列营养物质代谢紊乱的基础上，所产生的颅内 大血管和微血管病变。糖尿病，尤其是２型糖尿病 患者（Ｔ２ＤＭ），约２０％～４０％会发生脑血管病，并成 为糖尿病患者的主要死亡原囚之～。临床上主要表 现为脑动脉粥样硬化、无症状性卒中和急性脑Ｉｆ｝Ｌ管 病等。其发病机制、临床特点、治疗和预后均有别于 非糖尿病性脑血管病。 １流行病学 无论是ｌ型或２型糖尿病，都是动脉硬化和脑 血管病的重要独立危险因素之一，町使卒中发生率 增加１．５—６倍。德国联邦科研与开发机构历经 ４年的随访和队列研究显示，每年在２０００例糖尿病 患者中，有１５例会发生卒中…。以往的前瞻性研究 结果表明，合并糖尿病或代谢综合征的女性患者，心 脑血管疾病患病风险率均显著高于男性。已有ＤＭ 的女性患者较以后发展成ＤＭ的女性，死于卒中的 风险更高…。哥本哈根心脏病研究组织经２０年的 随访发现，女性ＤＭ患者首次卒中、复发性卒中及因 卒中巾ｉ入院的相对危险，均显著高于男性旧Ｊ。美国 ９项前瞻性流行病学研究显示，无心血管疾病的ＤＭ 患者和有卒中史的非ＤＭ者，１０年死于卒中的危险较 那些以前无心血管疾病的非ＤＭ者显著增加；ＤＭ患 者发生卒中的危险与有卒中史的非ＤＭ者类似∞ｊ。 因此，建议将ＤＭ视作与卒中类似的一个等危症。 ２发病机制 糖尿病性脑血管病包括颅内大血管病变和微血 管病变。颅内大血管病变的主要病理学改变为动脉 粥样硬化；颅内微血管病变的典型病理学改变是微 血管基底膜增厚、微血管瘤和微循环障碍。 ２．１颅内大血管病变的发病机制 ２．１．１高血糖：高血糖症的毒性作用是糖尿病性脑 作者单位：２０００３２上海，复旦大学附属华山医院神经内科 （周厚广、董强），内分泌科（胡仁明） ?４９??综述? 血管病变的重要发病原因。高血糖可使神经细胞的 葡萄糖转运体Ｉ（ＧｌｕｔＩ）活性增强，细胞内高糖町导致 各种损伤性介质产生过多。?高血糖主要通过以下较 公认的４条途径损害脑组织：蛋白质非酶促糖化反 应；醛糖还原酶活性增高，多元醇通路被激活；二酰甘 油一蛋白激酶Ｃ途径激活和已糖胺途径被激活。 ２．１．２内皮细胞功能紊乱：内皮细胞功能和内皮依 赖性血管舒张功能异常在ＤＭ并发的大血管病变中 是普遍存在的。血管内皮功能障碍可导致血管张力 及血流动力学改变，血管通透性增加，凝血系统和ＪＩｎ 小板激活，从而引起缺血性卒中等一系列大血管病 理生理学改变。 ２．１．３胰岛素抵抗与高胰岛素血症：大多数Ｔ２ＤＭ 患者存在胰岛素抵抗。与胰岛素抵抗伴随的血管内 皮细胞功能异常、脂质代谢紊乱、纤溶酶活性异常等 与动脉粥样硬化有密切关系。胰岛素抵抗町能是始 动因素。胰岛素通过直接和间接刺激胰岛素样牛长 因子，促使血管平滑肌细胞和成纤维细胞合成脂质， 促进肝脏合成极低密度脂蛋白胆同醇，促使血浆纤 溶酶原激活物抑制物增高，导致血栓形成。长期高 胰岛素血症能够促使动脉粥样硬化和ＩｆＩＬ管重塑。 ２．１．４脂质代谢异常：国外报道屁示，Ｔ２ＤＭ患者 常伴有ｉ酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇和总胆圃醇 的升高以及高密度脂蛋白胆同醇的下降【２Ｊ。脂质代 谢异常是ＤＭ患者并发心脑血管疾病的重要原因。 发生糖尿病性脑血管病变时，上述异常更加明显。 脂质代谢紊乱促进脑动脉粥样硬化的可能机制包括 泡沫细胞形成、ＩｆｆＬ液流变学改变、低密度脂蛋白一胆 固醇的脂质过氧化和损伤作用以及纤溶酶活性的抑 制等。 此外，血小板功能异常、纤维蛋白溶解障碍及凝 血功能障碍、高同型半胱氨酸血症、高血压、肥胖、吸 烟、氧化应激以及遗传因素等均可能不同程度地参 与－ｒ糖尿病性脑血管病的发生与发展。 ２．２颅内微血管病变的发病机制 糖尿病颅内微血管病变多以微血管血流动力学万方数据
脑血管病影像诊断新进展.
脑血管病影像诊断新进展 高勇安 首都医科大学宣武医院放射科 100053 脑血管病（ cerebrovascular disease, CVD ）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部 疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于 CT 的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重， 所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑 缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病 CT 和MRI 诊断新进展 CTA 扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑； 50?60ml ;选主动脉层面，使用智能触发技 MPR 曲面重组（curved planar reformation, CPR ,最大密度投影（maximumintensity projection , MIP ） 和容积重组（volume rendering , VR 。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全 面显示血管。 2. 头颈CTA 应用现状临床实践表 明，合理应用CTA 能提供与常规血管造影相近似的诊 断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉 CTA 和常规血管造影评价颈 动脉狭窄的相关系数达 82%?92%。颅内动脉的 CTA 能清晰显示Willis 环及其分支血管。 可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄（图 1）。应用螺旋CT 重建显示脑静脉 系统，称脑CT 静脉血管造影（CT venography, CTV 。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊 断上已显示出重要价值。 3. 头颈CTA 新进展-64排螺旋64排螺旋CT 扫描速度很快，可完成 3期以上外周静脉 注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血 管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有 高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的 优势更加突出。总结其在头颈、脊柱 CTA 上的主要优点有以下几个方面： （1） 血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓 CTA （图 （2） 可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系， 如钩椎关节增生对椎动脉压迫， II 级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄； 特别是在颈动脉 CTA 0.6mm ?0.625mm 层厚的 原始图 CT 值分为，富脂软板块（CT 值V 50HU ）、纤维化 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉 CTA 1.基本原理和方法 CT 血管造影（CT angiography, CTA ）是螺旋CT 的一项特殊应用, 是指静脉注射对 比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋 CT 容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈 经肘静脉以 3.5ml/s 的流速注入非离子型对比剂 术，CT 值设为 150HL ?200HU 图像后处理技术包括 2）； 根据 程 III 级，椎 度可分为级： I 级，椎动脉平直，无压迫； 动脉受压，管腔狭窄（图 （ 3）可同时显示血管内硬化斑块， 像可 以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据 3）。
脑血管病历
患者周某，女性，77岁，退休，住址：北京东城区沁春园1号楼113号。主因“左侧 肢体力弱、言语不利4周”于2009年12月15日18：40由门诊收入院。 患者11月17日打牌时无明显诱因突然出现左下肢无力，遂自行打车至第二炮兵医院就 诊，此过程中患者症状逐渐加重至左侧肢体活动不利，言语不利，于二炮医院行MRI检查， 示右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞，并住院治疗。住院期间经检查发现右侧颈内动 脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。经治疗患者症状有所减轻，为求进一步康复治疗，由门诊收入院。入院症见：患者左侧肢体力量下 降，肢体活动不利，不能行走，左手持物无力，言语欠流利，无四肢抽搐，饮食可，二便调，夜寐可。 既往：患者高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid ；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10 年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。否认其他外伤及手术史。对青霉素及鱼虾过敏。 查体：T : 37.4C P：84 次/分R: 19 次/分BP: 150/80mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体合作，问答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大，左右前胸可见各一长约10cm手术疤痕，右肋弓下可见一长约 25cm斜行手术疤痕。头颅对称无畸形，颈软无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。双软腭抬起对称。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，两侧语颤对称，心率84次/分，律不齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱无侧弯及 后突畸形，双下肢不肿，下肢静脉无曲张。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 专科情况：神志清楚，言语欠流利，定向力、计算力尚可，记忆力稍差，NIHSS评定：2分；ADL评定：20分；长谷川痴呆量表得分：32.5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm , 对光反射灵敏，眼球各向运动充分，水平眼震（+ ），双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅， 鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4「级，左下肢肌力3级，右侧颜 面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌 腱反射活跃（+++）,右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。 辅助检查：头颅MRI （2009-11-21二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA （2009-11-二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。
压 心脑血管病的研究进展 3 张利荣综述
血管紧张素2Ⅱ2型受体基因多态性与高血压心脑血管病的研究进展3 张利荣综述 和姬苓审校 (包头医学院第一附属医院,内蒙古包头014010) 【摘要】 血管紧张素Ⅱ2型受体(angiotensin Ⅱtype 2receptor ,A T2受体)是近年研究的热点,其主要发挥拮抗血管紧张素Ⅱ1型受体的作用,起着舒张血管,降低血压,调节水盐代谢,抑制细胞增殖,促进细胞分化、凋亡等作用,这些作用提示其对心脑血管系统生长发育、功能的平衡稳定以及疾病的发生发展过程都有重要的意义。 【关键词】 血管紧张素2Ⅱ2型受体; 生物学特性; A T2R 功能; 基因多态性 【中图分类号】 R 54113 【文献标识码】 A 【文章编号】 167223511(2010)0120148203 肾素2血管紧张素系统是机体重要的体液调节系统,而血管紧张素Ⅱ是该系统最终的生物活肽,参与调节机体血压和体液平衡。血管紧张素Ⅱ的效应大部分经由其受体发挥作用,目前研究较多的是血管紧张素Ⅱ1型受体。自从1989年发现血管紧张素Ⅱ2型受体(Angiotensin ⅡType 2Receptor ,A T2R )以后,人们对其有了新的认识。本文就A T2R 的生物学特性,功能及其与高血压心脑血管病的关系的研究进展作一综述。 1 AT 2R 的生物学特性 1.1 A T2R 的分布 A T2R 的表达因不同种属不同发育阶段 而不同。人类A T2R 在胚胎发育期几乎所有组织中含量丰富,但在成年组织中,仅在肾上腺髓质、心脏、大脑的特定区域(神经元)、子宫、血管内皮、卵巢、肾脏和肺脏等有着高密度表达[1]。而A T2R 的表达数量与组织间质纤维化程度平行,心室充盈压力增高或扩张性心脏病、缺血性心脏病所致的心脏重构、心力衰竭、心肌梗死恢复以及皮肤和神经系统受损等情况下均可引起A T2R 表达上调、含量增高。这提示了A T2R 在上述组织病理生理过程可能发挥着重要的作用。 1.2 A T2R 的结构 A T 2R 基因定位于Xq22～23,由363个 氨基酸组成,长度约为5kb ,分子量为41220kD ,含有3个外显子和2个内含子。可编码363个氨基酸组成A T2受体蛋白,分子量为41156Da 。A T2R 与A T1R 约有34%的序列同源。人、不同种动物间的A T2R 同源性为92%。A T2R 属于G 蛋白藕联受体超家族成员,含有7个疏水跨膜结构域。A T2R 蛋白的显著特点是,N2末端的疏水结构域有5个潜在的N2糖基化位点,第2个胞内环的N 末端区域有7跨膜结构域受体,由高度保守的Asp1412Arg1422Tyr143序列组成,是与G 蛋白藕联受体作用的关键位点,第3个胞内环很短,在A T2R 介导的信号传递中起着非常重要的作用[2]。最新发现外显子2启动部位296bp 有内含子1的突变(A1675G ),该基因对A T 2R 基因的转录激活有重要作用。 1.3 A T2R 调节因素 上调A T2R 因素:IL 2l β、干扰素调节因 子(IRF 21)、胰岛素、胰岛素样生长因子(IGF )、胞内Na +浓度升高等。下调A T2R 因子:表皮生长因子(B GF )、神经生长因子(N GF )、血小板源性生长因子(PD GF )、血管紧张素Ⅱ(Ang 基金项目:内蒙古自治区自然科学基金(No :20080404MS1103) Ⅱ)、去甲肾上腺素、蛋白激酶C (P KC )激活、胞内Ca 2+浓度升 高等。 1.4 信号转导途径 A T2R 的信号转导机制较为复杂,目前 尚不完全清楚。主要有以下四条信号转导途径:G i 蛋白藕联途径,缓激肽/一氧化氮/环磷鸟苷途径。酰基鞘胺醇通路.磷脂酶A2途径。 2 AT 2R 功能的相关研究 2.1 A T2R 与高血压 A T2R 与原发性高血压的关系报道很 少。J IN 等[3]对2246个日本原发性高血压患者的A GTR2基因进行筛查SN Ps ,并分析其多态性和原发性高血压的关系,结果发现了4个多态位点,其中C4599A 多态性与绝经前女性原发性高血压有关(P =010058),而与男性无关。 2.2 A T2R 与心脏疾病 2003年Adachi 等[4]的研究表明,A T22KO 小鼠与野生型小鼠相比,其心肌梗死后两天心功能急 剧下降,7日存活率显著低于野生型小鼠。组织学分析显示 A T22KO 小鼠心肌梗死后出现肺部充血且其心室心房利钠肽mRNA 水平显著高于野生型小鼠。J ugdutt 等[5]研究表明,在 缺血2再灌注损伤的心肌梗死大鼠模型,使用A T1R 的拮抗剂缬沙坦和依贝沙坦可升高A T2R 水平,并可减少心肌梗死面积,改善心室射血分数及舒张功能。但也有结论相反的报道。 Hitoshi 等[6]的研究表明,A T1R 拮抗剂可通过抑制交感 肾上腺素系统的作用,改善充血性心力衰竭大鼠的左心室收缩功能,而A T2R 拮抗剂的作用与此相反,表明这两种受体在心力衰竭过程中的作用相反。大量研究发现在心力衰竭进展期 A T1R 表达下调,A T2R 表达不变或上调[7]A T2R/A T1R 比值 上升,占优势的受体为A T2R ,Ang Ⅱ与A T2R 结合激活 A T2R ,对心力衰竭是一种内源性保护机制。 Lak ó2Fut ó等[8]发现,A T2R 阻断后导致多种生长因子(如c 2fos 、ET21等),心房利钠mRNA 和蛋白表达水平提高,这些 因素均可促进心肌细胞肥大。Brede 等[9]研究表明,A T2R 增加eNOS 活性发挥阻止心脏重构作用。资料表明只有同时激动A T1和A T2两种受体才可能刺激某种信号转导通路导致心肌肥厚和心肌纤维化,而非起相反的作用。目前临床已广泛应用Ang Ⅱ转化酶抑制剂(ACEI )和A T1R 拮抗剂抑制Ang Ⅱ的促生长作用,尤其A T1R 阻断后引起Ang Ⅱ水平升高,后者与A T2R 结合发挥抑制细胞生长和分化作用,从而逆转A T1R
2020年《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下： 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分
3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林
B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是
8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群
缺血性脑血管病药物治疗详解
缺血性脑血管病药物治疗 崔学艳 第一部分缺血性脑血管病概述 缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease,ICVD)，是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫脑损害，造成一系列神经功能缺损症候群。缺血性脑血管病占脑血管病的80%，是导致人类死亡的三大主要疾病之一，仅次于心脏病及癌症，具有高发病率，高致残率，高死亡率的特点。ICVD包括短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）、缺血性卒中（Ischemic stroke）。主要危险因素有：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、种族、遗传等。 一、短暂性脑缺血发作（TIA） 短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。 （一）病理类型与发病机制 TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血流动力学变化及血液成分改变等多种病因有关。其发病机制主要有颈内动脉系统或椎-基地动脉系统狭窄、微栓塞等。 （二）临床表现 1.一般特点：TIA好发于中老年人，患者多伴有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化或高脂血症等脑血管病危险因素。起病突然，有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状，持续时间最长不超过24小时，不遗留后遗症。TIA常反复发作，每次发作表现相似。 2.临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。①颈内动脉TIA：多表现为大脑半球或单眼症状。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变；视觉症状表现为一过性黑曚、视野中有黑点等。②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、跌倒和共济失调、构音障碍等。 3.辅助检查：CT或MRI检查大多正常。TCD检查可探及颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估。CTA、MRA及DSA检查有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。 （三）治疗药物 1.抗血小板药物：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗，发病24h内，可启动阿司匹林(aspirin)和氯吡格雷(clopidogrel)双联抗血小板治疗，持续用药60天。其后，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，阿司匹林过敏患者，可服用氯吡格雷用于二级预防。 2.抗凝药物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。主要包括肝素（Heparin）、低分子肝素 （Low-Molecular-Weight Heparin）和华法林（Warfarin）。一般短期使用肝素或低分子肝素后改为华法林口服抗凝治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（international normalized ratio,INR）达到2～3，用量根据结果调整。
2021年《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案
缺血性脑血管病的抗血小板药物治 疗 欧阳光明（2021.03.07） 试题正确答案如下： 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共 10 题，每题 10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分
B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是
5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂
D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林 (75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（）
缺血性脑血管病的诊断与治疗
缺血性脑血管病的诊断与治疗 一、脑血栓形成： 脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。 [病因和发病机理] 最常见的病因为动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。 [病理] 梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。 [临床表现] （一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。 （二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
缺血性脑血管病研究进展
缺血性脑血管病研究进展 【摘要】缺血性脑血管病严重威胁着人类的健康，近年来，对缺血性脑血管病的相关研究不断深入，研究成果也不断涌现。本文就缺血性脑血管病的病因，发病机制、诊断思路及其治疗等方面的研究进展作一综述。 【关键词】缺血性脑血管病；病因；诊断思路；治疗；综述。 缺血性脑血管病，即ischemic cerebral vascular disease，简称ICVD，是临床常见疾病之一，好发于中老年人群，且致残率与病死率均较高，特别是致残率高达80％左右[1]。2005年11月WHO统计公布的全球脑卒中死亡人数560万人，60岁以上年龄组的脑卒中死亡人数排在第2位，在中国的脑卒中死亡人数排在第2位，为180/10万[2]。缺血性脑血管病是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞及联系纤维由于供血障碍发生的变性、坏死或一过性的功能丧失。脑动脉一旦受到阻塞，大脑组织就会因为没有足够的血液灌注，而引发脑血管缺血、缺氧，缺血性脑血管病的一系列生理、病理的演变过程也随之开始，而这一演变过程的最终结果就是神经元死亡及神经功能缺损。现就2000年以来有关缺血性脑血管病的病因、诊断思路、治疗方面的研究进展作一综述。 1 致病因素 1.1 缺血性脑血管病的发病诱因很多，如暴饮暴食、吸烟、酗酒、饮食习惯、生活无规律、情绪不稳定及意外刺激等[3]。宋文来[4]总结为以下几个方面： ①脑部血管硬化是发生缺血性脑卒中的基本病因；②颅内血管一旦被来自于动脉血栓脱落的栓子所阻塞，就可能会导致脑卒中的发生；③房颤、心室血栓、人工瓣膜以及扩张性心肌病等来源于心脏的心源性血栓，所导致的颅内动脉血管的阻塞；④微小血管腔隙性的梗塞是导致脑卒中的原因之一，它是因脑部小血管的脂肪透明样变造成的； ⑤动脉夹层分离、凝血病等引起血栓的形成是导致脑卒中发生的较为少见的原因。⑥外伤，可造成血管破裂。血管壁损伤，内膜撕裂或内膜下血肿，并在此基础上形成血栓及出血，外伤也可形成动静脉病。⑦遗传：高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病等均是多基因遗传病，有明显的家族倾向。亲代的生理及病理特征是通过双亲的生殖细胞，经过受精过程传递给下一代的，在这一过程中，细胞核中的染色体（遗传特征的携带者）起着主要的作用。 1.2发病机理有传统理论和损伤级联反应理论 ①传统理论：迟发性神经元死亡和急性坏死是神经元死亡的两种方式，是脑血管缺血后所造成的一系列的病变所导致的。迟发性神经元死亡是细胞的主动性死亡，缺血半暗带区域是迟发性神经元死亡的主要区域，大都发生在多种因素的诱发和参与下。神经元急性坏死是由于细胞正常离子梯度性受损，导致细胞内堆积大量的钙离子、细胞水肿、溶酶体活化等病变所造成的，是细胞的被动性死亡。在此过程中，受损细胞消耗大量能量、乳酸酸中毒、钙离子严重超载、兴奋性氨基酸大量释放并产生毒性作用，引发了一连串的酶促反应，最终导致细胞死亡溶解。 ②损伤级联反应理论：该理论着重与缺血的半暗带区的细胞从可逆损伤到不可逆损伤即死亡机制，从分子水平揭示了脑缺血损伤的病理生理机制，主要包括兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症和程序性细胞死亡。这一理论可以发生在缺血的不同时程，涵盖了脑缺血的病理生理过程的主要反应。 2诊断思路
2020年缘于缺血性脑血管病的头痛研究进展(最全版)
2020年缘于缺血性脑血管病的头痛研究进展（最全版） 一、概述 17世纪60年代，英国Willis首次提出头痛与脑血流变化存在一定的关联。1986年Fisher发现在10名后循环梗死的病人出现类似“偏头痛”样的症状，推测可能与局部脑血管闭塞或痉挛相关。直至1988年国际头痛分类首次对缘于缺血性脑血管病的头痛的诊断进行规范：与48小时内仍进展的局灶性神经系统症状同时或之前2周内出现的头痛。2004年第2版国际头痛分类描述其为新发头痛，与缺血性脑血管病存在密切的时间相关性，且通常为中等疼痛。最新国际头痛分类认为此类头痛是一种自限性过程，但可出现类似“霹雳样”的重度头痛。临床中，缘于缺血性脑血管病的头痛很容易被忽略或被肢体偏瘫、言语障碍等其他严重的神经功能缺损症状所掩盖。但其实缺血性脑血管病中头痛并不少见，据统计，其发生率可达8％－34％。 二、发病机制 缺血性脑血管病中头痛的发生机制并不明确。因脑组织缺乏痛觉感受器，所以颅内痛觉的产生及传导与外周存在明显差异。目前存在以下几种学说：
1. 血管源性学说 Willis最早提出头痛是因为脑血管侧支循环的开放所致，随着血液在侧支循环的重新分配，头痛逐渐缓解及消失。1940年，Ray和Wollf发现在手术时通过机械或电刺激病人颅内某些血管，可导致病人头部或颜面部出现疼痛。Pearce、Messert和Black认为此类头痛不仅由血管本身扩张引起，还与局部血流动力学改变有关。近期van Os HJ等也发现：伴有大动脉粥样硬化的缺血性脑血管病病人很少出现头痛，故推测脑血管壁弹性与缘于缺血性脑血管病的头痛之间有一定的相关性。 但也有一些研究认为，缘于缺血性脑血管病的头痛与原发性血管损伤无关。1976年Mathew等提出缺血性脑血管病无论是否伴有头痛，其与病灶周围血流灌注、颅内血管舒张及侧支循环变化等均无关。同时期，Edmeads通过增强CT、注射133Xe观察脑动脉局部血流情况，提出缘于缺血性脑血管病的头痛与脑血管狭窄程度及侧支循环无关。1995年Ferro等提出动脉斑块在生长的过程也会破坏血管壁，但并未产生疼痛，所以认为头痛的产生与血管损伤无关。 2. 神经源性学说 1979年，Moskowitz等提出三叉神经传导通路学说，他认为三叉神经接受痛觉传入后去极化，释放血管活性肽，导致血管舒张而出现头痛似乎更为合理。2006年Mitsias等提出脑血管病引起的头痛是由于支配三
1406.脑血管病试卷及参考答案
2014年医务人员业务培训学习考试试题 （脑血管病） 科室：姓名：总分： 一、选择题（每空5分，共50分） 1.脑血栓形成的最常见病因是：（） A．高血压 B．脑动脉粥样硬化 C．各种动脉炎 D．血压偏低 E．红细胞增多症 2.大脑中动脉皮层支闭塞引起对侧偏瘫的特点是：（） A．不伴脑神经瘫. B．偏瘫以下肢为重 C．均等性轻偏瘫 D．偏瘫以上肢为重 E．上下肢均为0级瘫 3.导致延髓背外侧综合征的病变闭塞血管是：（） A．大脑前动脉 B．大脑中动脉 C．大脑后动脉 D．椎动脉或小脑后下动脉 E．后交通动脉 4.对急性脑梗死患者，下列那种情况不适于溶栓治疗：（） A．发病6小时内 B．CT证实无出血灶 C．病人无出血素质D．出凝血时间正常 E．头部CT出现低密度灶 5.脑出血最常见的原因是：（） A．脑动脉炎 B．高血压和脑动脉硬化 C．血液病 D．脑动脉瘤 E．脑血管畸形 6.下列哪根血管闭塞最容易导致偏瘫（） A．小脑后下动脉 B．大脑中动脉 C．脊髓前动脉 D．小脑前下动脉 E．大脑前动脉
7．试述脑梗死与脑出血的鉴别：（） A．控制脑水肿 B．止血剂 C．迅速降血压 D．抗生素治疗 E．吸氧 8．蛛网膜下腔出血最常见的病因是：（） A．高血压病 B．血液病 C．脑动脉粥样硬化 D．先天性颅内动脉瘤 E．脑血管畸形 9.脑栓塞治疗的正确目标是：（） A.控制脑水肿和预防脑疝 B.卧床休息 C.控制脑水肿，并治疗原发病 D.外科手术摘除栓子 E.应用抗生素，防止并发症 10.高血压脑出血的好发部位是：（） A.皮质下白质 B.桥脑 C.小脑 D.基底节区 E.脑室 二、简答题（每题25分，共50分） 1．缺血性脑血管病和出血性脑血管病的鉴别诊断主要是哪些？。 2．脑梗塞急性期有哪些治疗措施？ 脑血管病考试答案 一．选择题 B D D E B B A D C D
缺血性脑血管病的中医治疗
缺血性脑血管病的中医治疗 2.1 降纤、溶栓药 这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多，蛇包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用。治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。水蛭具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方、组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任《医林改错》中有名的补阳还五汤。 2.1.1 蛇毒制剂 蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性、多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶。蝮蛇抗栓酶（Svate）有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶（Kalliknein），这种酶有抗凝、溶栓、去纤、降脂、扩张血管、改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。力源精纯抗栓酶（Liyuan pure lysoethrombusase）又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇（又名五步蛇）毒为原料，经现代生物技术分离、纯化而精制的蛇毒制剂。药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白α-链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发t-PA的释放，增强t-PA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解。由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成。另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理、疏通和改善微循环，使缺血部位的功能得以恢复。本品不含出血毒素，因此很少引起出血并发症。 2.1.2 海王降纤酶（DF-Neptun） 取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成分蛋白水解酶。药理作用:海王降纤酶促使t-PA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶抑制物PAI（Plasˉminogen Activator Inhibitor）等纤溶酶抑制因子的浓度降低，从而增强纤溶系统的活性，使血栓快速溶解。海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，减少血栓形成的基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，还可降低血液粘度、抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。 2.1.3 巴曲酶（Batroxobin） 是从巴西蝮蛇毒中提取。药理作用:分解纤维蛋白原、抑制血栓形成。巴曲酶选择性地作用于纤维蛋白原A链神经末端的精氨酸和甘氨酸之间，释放纤维蛋白肽A。此时所形成的纤维蛋白单体和血纤维蛋白多聚体容易被分解，形成血纤维蛋白分解产物（FDP）、血纤维蛋白原分解产物（FGDP），使凝固血栓的架桥在血中迅速被分解消失，因而可抑制血栓形成。溶解血栓，巴曲酶可促使血中t-PA的释放，t-PA将血纤维蛋白溶酶原转变成血纤维蛋白溶酶。另外，巴曲酶分解血纤维蛋白原，生成降解A链纤维蛋白单体，此单体对t-PA促进血纤维蛋白溶酶的生成有增进的作用。总之，巴曲酶能促使纤维蛋白溶酶的生成，而纤维蛋白溶酶是溶解血栓的重要物质，另外，还能降低血粘度，抑制血小板的聚集，因而降低血管阻力和改善微循环。 2.1.4 抗血栓素（ATX、Ⅰ-Ⅱ） 是从眼镜蛇毒中提取的抗凝物质。药理作用:ATX具增强纤溶活性、激活纤溶酶原-纤溶酶系统的作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原的降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功能的恢复。中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效的关键。蛇毒制剂的出血并发症明显低于西药溶栓药，应用时一定要经
缺血性脑血管病临床分析
缺血性脑血管病临床分析 发表时间：2010-12-02T13:32:07.903Z 来源：《中外健康文摘》10月30期1供稿作者：房瑞杰1 孙忠军2 [导读] 研究治疗急性缺血性脑血管病患者的方法和安全性 房瑞杰1 孙忠军2（1辽源矿业集团总医院梅河医院 135019;2吉林省梅河口市红梅镇医院 135019） 【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0107-02 【摘要】目的研究治疗急性缺血性脑血管病患者的方法和安全性。方法选择2006年8月～2009年8月在本院就诊的急性缺血性脑血管病且无治疗禁忌症患者56例,辅以脑复康、胞二磷胆碱等促进脑细胞代谢药物治疗。结果脑血管造影提示中各种危险因素所致血管粥样硬化病变是缺血性脑血管病的重要病因，在预防治疗护理中应引起足够的重视。结论高血压、吸烟、酗酒、高血脂等作为引发缺血性脑血管病的重要危险因素,临床中针对性的预防和治疗可减少其发病率。 【关键词】缺血性脑血管病 脑血管病是常见病，多发病，病死率和致残率近年来更是居高不下，我国近年来统计表明脑血管病的死因顺位第二，仅次于恶性肿瘤。高血压病、高血脂症、糖尿病以及吸烟、饮酒是缺血性脑血管病最重要的危险因素,脑动脉炎、颅内静脉窦血栓形成,动静脉畸形是导致缺血性脑血管病的独特病因。 1 临床资料和方法 1.1资料：研究病人为我院2006年8月～2009年8月缺血性脑血管病患者65例，男44例，女11例，年龄40～86岁，其中腔隙性脑梗塞组（腔隙组）46例，动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞组（脑血栓组）12例，颈动脉系统短暂性脑缺血发作组（TIA组）9例。全部病例均符合全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，并经CT或MRI证实。同期门诊健康体检者及神经科住院的非脑血管病患者65例为对照组，男44例，女11例，年龄39～80岁。 1.2研究方法： 1.2.1 探测方法选用美国HP8500GP双功能彩色多普勒超声显像仪，探头频率7.5MHz。所有观察对象均由专人操作。受检者取仰卧位，颈后垫薄枕，头部偏向检查区对侧。先从锁骨内侧端横向扫查颈总动脉，然后将探头沿其走行方向向头侧移位，依次扫查双侧颈总动脉（CCA）、颈动脉分叉处（BIF）、颅外段颈内动脉（ICA），观察斑块的形态、大小、范围、回声特征，管腔有无狭窄或闭塞，测量内膜-中层厚度（IMT）及内径。本研究将IMT≥1.2mm作为斑块的诊断标准。 1.2.2 采集方法采集全部研究对象的详细病史、血压、空腹血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。 1.2.3 统计学方法计量资料采用均数±标准差（x-±s），用t检验方法分析两组数据间的显著性，计数资料采用χ2检验。α=0.05， P<0.05时有显著统计学意义。 1.3诊断标准判定：缺血性脑血管病组颈动脉粥样硬化斑块总检出率为71.59%，;缺血性脑血管病各组的颈动脉中度狭窄（51%～79%）及重度狭窄（80%～100%）的发生率明显高于对照组（P<0.05）。与国内资料结果一致。缺血性脑血管病组与对照组之间年龄、TC、LDL-C的差异无显著统计学意义（P>0.05）;收缩压、舒张压、空腹血糖、TG、HDL-C的差异有显著统计学意义（P<0.05）。 2 治疗 要有效遏制缺血性脑血管病，如脑血管痉挛、脑供血不足、脑血栓、脑栓塞等疾病的发生，在合理膳食、适当锻炼、戒烟戒酒，养成良好生活方式的同时，对于高血脂、高血压、糖尿病等易患心脑血管病人群应进行药物预防。以“益气、活血、通络、”理论为基础的脉康合剂，强大的溶栓化瘀作用通过降脂抗凝、防止动脉粥样硬化斑块形成、改善血管内皮细胞，达到全面防治脑血管疾病发生的目的。 2.1 缺血性脑血管病急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。 2.1.1 缓解脑水肿：梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂，但量不宜过大，时间不宜过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等。 2.1.2 改善微循环：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环：500ml一次静滴每日一次，8～10天为一疗程。也可以用706代血浆用法相同。 2.1.3 稀释血液：①等容量血液稀释疗法：通过静脉放血，同时予置换等量液体；②高容量血液稀释疗法：静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。 2.1.4 溶栓：①链激酶：初次剂量为50～100万加入生理盐水100ml内，静脉半小时滴完，维持量为60万U溶于葡萄糖液250～500ml内静脉6小时滴完，4次/d，24小时内维持用药，直到病情不再发展为止，但一般不超过7天。②尿激酶：第一天用1万～3万，分2～3次加入葡萄糖液内静滴，1～2周为一疗程。用药期注意出血倾向，1～2年内用此药者不宜再用。有出血素质、低纤维蛋白原血症、败血症、空洞型肺结核、严重肝病、心内膜炎及近期内有出血者忌用。应用链激酶时应作过敏试验。 2.1.5 抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓及高龄者忌用。①肝素：12500～25000U，溶于10%葡萄糖液500～1000ml内，静滴1～2天，以后根据病情掌握使用。②双香豆素：同时口服，第一日200～300mg，以后维持量为50～100mg/d，治疗天数以病情而定；③新抗凝：口服，第一日20mg，第二日16mg，以后用4～8mg/d维持量。此外，临床上还有用蛇毒制剂、藻酸双酯钠等等。 2.1.6 扩张血管：一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。常用的药物有：罂杰碱30mg口服或肌注2～3/d，或60～90mg加入5%葡萄糖500ml内，静滴，1次/d.还可应用环扁桃酯、已酮可可碱、倍他定等。也可使用钙离子拮抗剂，以防止继发性血管痉挛，如尼莫地平40mg，3次/d；西比灵5～10mg.1次/晚。 2.1.7 其他：除上述治疗原则外，本病还可使用高压氧疗法，体外反搏疗法和光量子血液疗法等。后者将自体血液100～200ml经过紫外线照射和充氧后回输给自身，每5～7天一次，5～7次为一疗程。 中药以补气、活血、通络为治则，常用补阳还五汤和丹参等。同时使用脑腹康、r氨酷酸和胞二磷胆碱等，有助于改善脑代谢。 本病也有应用手术治疗者，如颈内动脉颅外段血栓切除术，或颅内一外动脉吻合术。但疗效不佳，近几年应用较少。也有应用颈动脉腔内血管形术。如系颈椎病骨质增生所致者可行骨刺清除术和颈椎侧前方减压术等。