泌尿外科特殊医疗器材使用知情同意书

四川省第二中医医院

泌尿外科特殊医疗器材使用知情同意书

患者性别年龄岁住院号于年月

日在我院泌尿外科床住院治疗。

经检查诊断为

经讨论拟行手术治疗。

主管医生已向患者及其代理人交代该治疗需使用特殊医疗器材（具体见附表），并详细介绍了不同医疗器材的应用范围、性能特点及价位等。患者及其代理人经慎重考虑后同意选择并使用特殊医疗器材。

如治疗中需要临时加用器材或不宜使用上述器材需改用其他器材时，患者及其代理人同意在医生告知代理人的情况下使用（紧急情况下除外）。

谈话医生签字患者签字

主管医生签字患者代理人签字

日期日期

泌尿外科手术特殊医疗器材项目表

耗材名称品牌选择请打√输尿管支架管巴德（进口）□输尿管支架管莱凯（进口）□输尿管支架管（可操控）巴德（进口）□

球囊尿道/输尿管扩张套装巴德（进口）□球囊尿道/输尿管扩张导管强生（进口）□压力泵麦瑞特（进口）□斑马导丝莱凯（进口）□镍钛诺导丝（超滑导丝）巴德（进口）□指引钢丝波士顿（进口）□输尿管导管/插管莱凯（进口）□输尿管导管/插管巴德（进口）□

肾造瘘套装莱凯（进口）□肾造瘘套装库利艾特（进口）□剥皮鞘莱凯（进口）□剥皮鞘库利艾特（进口）□肾穿刺造瘘导管莱凯（进口）□肾穿刺造瘘导管巴德（进口）□球囊肾造瘘导管莱凯（进口）□

无张力悬吊带（TVT）强生（进口）□无张力悬吊带（TVTO）强生（进口）□无张力悬吊带(TVTS) 强生（进口）□前盆底修复系统强生（进口）□后盆底修复系统强生（进口）□全盆底修复系统强生（进口）□佳美诗网片强生（进口）□

直型吻合器强生（进口）□切割缝合器强生（进口）□切割缝合器钉枪强生（进口）□腹腔镜切割缝合器强生（进口）□一次性穿刺鞘强生（进口）□

其他特殊医疗器材