医院麻醉前访视单
医院麻醉前访视记录单
目前存在的问题和建议:
麻醉计划:□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□按计划安排手术□安排当日,但需延迟手术□继续术前准备,择期安排手术术前评估医师签字麻醉住院/主治医师:日期:年月日实施麻醉住院/主治医师:日期:年月日
医院术后镇痛同意书
姓名:性别:□男□女年龄:岁月体重:Kg 科室:床号:住院号:20 年月日术后诊断:实施手术:
麻醉方法:□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉(臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/其他)术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应,现已知疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变,与术后并发症有密切关联,影响到手术的预后。良好的术后镇痛能帮助患者度过术后72小时的难以煎熬的疼痛期,这对加速患者术后的恢复将起着非常重要的作用。
手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛,将会给病人带来许多影响,如增加病人痛苦,引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等,有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰,容易引起肺不张或肺部感染。
术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适,减少术后并发症,良好的术后镇痛,可以改善呼吸幅度,保持肺泡膨胀,促使患者咳嗽、排痰,减少肺不张、肺部感染等肺部并发症,可以促使患者早期下床活动,减少深部静脉栓塞的发生,可以减轻疼痛引发的应激反应,从而减少心血管意外的发生;可以缓解焦虑,改善睡眠;通过减少并发症,加速康复而减少住院时间,节约费用。
传统方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药,但用量偏大,不良反应较多,且止痛效果不确切。目前我院麻醉科引进了病人自控镇痛PCA技术即由患者根据自身的镇痛需要自行控制镇痛药的给药时机和速度(次数)达到按需给药的境界。PCA泵及其技术具有按病人情况自动调控注射、安全锁定、用药量小、镇痛效果可靠等优点,深受患者的欢迎。
为了更好、更安全地享受术后镇痛服务,患者需注意的事项有:清洁时保护镇痛管道,防止镇痛管道脱落;PCA泵必须有患者本人控制,家属不能代替患者参与给药,如有皮肤瘙痒,恶心呕吐,不适时应及时告诉医生;如怀疑微量泵有问题,不能擅自拔除镇痛管道或拆开镇痛泵,应由麻醉科医生处理。
我院麻醉科负责术后疼痛治疗工作,需要术后镇痛治疗患者可在术前向麻醉科提出申请预约、签字术后镇痛同意书,我们将根据具体情况按排专人提供治疗服务。
患者/法定监护人/委托代理人------------已认真阅读上述关于术后镇痛治疗各方面情况,经慎重决定□是□否使用术后镇痛装置
患者/法定监护人/委托代理人/签名:麻醉医生签名:
医院术后镇痛医嘱及观察记录
注:镇痛效果评价为V AS评分法:0分为完全无痛,10分为剧痛
并发症记录为:0.无1.呼吸抑制(并发症中呼吸抑制以呼吸频率<8次/或SPO2低于术前20%为标准)2.低血压3.恶心呕吐4.皮肤瘙痒5.其他;
处理措施分为:1.安置镇痛泵2.关闭镇痛泵3. 重置镇痛泵4. 拔出镇痛泵5.其他
医院麻醉后随访记录单
姓名:性别:□男□女年龄:岁月体重:Kg 科室:床号:住院号:20 年月日术后诊断:实施手术:
麻醉方法:□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉
麻醉结束时间:时分
随访观察内容:
循环系统心率:bpm 血压:/ mmHg 窦性心率: □是□否□齐□不齐呼吸系统自主呼吸: □有□无呼吸频率: bpm SP O2 %
麻醉恢复完全清醒: □是□否清醒时间: 时分
气管插管拔出气管导管: □是□否拔管时间: 时分
转重症监护室未拔气管导管转ICU:□是□否已与ICU医师交班:□是□否
麻醉操作部位穿刺部位:出血□有□无疼痛□有□无红肿□有□无术后镇痛术后镇痛泵□有□无效果□优□良□中□差
特殊情况麻醉后特殊情况:□有□无(如麻醉后有特殊情况发生请在后详细记录)特殊病情记录:
其它
注:请在□内打“√”
随访麻醉医师:
20 年月日
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度-三乙达标
...麻醉科麻醉前访视与病情评估制度-三乙达标
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麻醉前访视与病情评估制度 一、依据卫生部及医院病情评估制度,结合麻醉科专业特点,制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人,同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础,根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病情评估技术标准)。 三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估;麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估;麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础,以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据,对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测,所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。 五、鉴于麻醉科临床工作特点,从病人安全与科室协调角度考虑,麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明,必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操
麻醉术前访视记录表
珠海XX妇产医院 麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断: 拟行手术方式: 患者情况评估 病史: 药物过敏史□:1.无 2.有 长期服药史□:1.无 2.有 依赖性药物用药史□:1.无 2.有 手术麻醉史□:1.无 2.有 心血管系统:心功能级 高血压病□: 1.无 2.有 冠心病□: 1.无 2.有 心电图□: 1.正常 2.异常 呼吸系统:肺功能□:1.正常 2.异常 肺部疾病□: 1.无 2.有 内分泌系统疾病□: 1.无 2.有 神经系统疾病□: 1.无 2.有 胸片□: 1.正常 2.异常 肝功能□: 1.正常 2.异常 肾功能□: 1.正常 2.异常 电解质□: 1.正常 2.异常 患者基本情况:Bp mmHg P次/分R次/分体格检查:身体畸形□: 1.无 2.有 颈椎活动情况□:1.正常 2.异常 张口困难□: 1.无 2.有 张口度□: 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□: 1.无 2.有 呼吸困难□: 1.无 2.有 其他辅助检查情况(异常如实填写):
麻醉评估 麻醉前评估分级为级,分级依据: 1.病人体格情况(ASA)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估:□类 一类:一般情况下风险较小二类:有一定的风险三类:风险较大 四类:风险很大五类:风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 气道情况(Mallampati)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 拟行麻醉方式: 椎管内麻醉:□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉(脊柱畸形□:1.无 2.有)神经阻滞□:1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他 全身麻醉□:1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉 麻醉辅助措施□:1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺(腰穿) 5.控制性降压、降温。 麻醉监测:无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和(SpO2)、体温、尿量 有创血压检测、中心静脉检测、血气分析 术前麻醉医嘱:禁食小时;禁饮小时;其他 其他需要说明情况: 麻醉医师签名: 年月日时分
医院麻醉术前术后访视记录单
遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□(气管插管、静脉、吸入、复合);硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□(穿 刺点);颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞;监护麻醉□;辅助措施 有创监测 并存疾病:高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑 栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志:清醒/模糊/昏迷呼吸困难:有□/无□, 紫绀:有□/无□困难气 道:有□/无□ 开口度:正常□/异常□;牙齿松动:有□/无□;头颈活动度:正常□/异常 □ 心脏检查:正常□/异常□ 肺部检查:正常□/异常□ 脊椎畸形:有□/无□,椎间隙是□/否□清楚,穿刺点局部红、肿、压痛:有 □/无□ 双下肢运动/感觉:正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规:正常□/异常□尿常规:正常 □/异常□ 心脏:胸片:正常□/异常□ECG:正常□/异常□ 其他 肺脏:胸片:正常□/异常□肺功能:正常□/ 异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏:肝功能:正常□/异常□ 肾脏:肾功能:正常□/异常□ 凝血功能:正常□/异常□电解质:正常□/异 常□ 其他 麻醉风险评估结论 1.心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级,ASA:Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级 2.根据病人情况,有□/无□麻醉适应证,可否按期进行手术麻醉:按期□/延期□麻醉。 3.延期手术麻醉原因:
4.术前麻醉医嘱: 5.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见: 麻醉医师签名 日期年月日 注:麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志:清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□,PCA效果:满意□/不满意□; 特殊主诉: 心肺检查:正常□/异常□ 呼吸系统:声嘶/咽痛:有□/无□;肺部感染:有□/无□;呼吸困难:有□/无□;咳嗽排痰情况:有□/无□;低血氧血症:有□/无□;呼吸衰竭:有□/无□ 循环系统:严重高/低血压:有□/无□;严重心律失常:有□/无□;心绞痛:有□/无□; 心力衰竭:有□/无□ 神经系统:认知功能障碍:有□/无□;术中知晓:有□/无□; 肢体感觉/活动:正常□/异常□肌力、肌张力:正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿:有□/无□ 麻醉后头痛:有□/无□;腰背痛:有□/无□ 其它:恶心呕吐:有□/无□;尿潴留:有□/无□; 病人对麻醉满意:是□/否□;投诉意见: 麻醉后访视结论:1、麻醉相关并发症:有□/无□ 2、医嘱/处理意见:有□/无□ 麻醉医师签名 日期年月日时 注:麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历
麻醉科术后访视制度
麻醉科术后访视制度-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
麻醉科术前、术后访视制度和流程 一、术前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄,衣着整洁,态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作: 1、仔细全面阅读病历,包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 3、探视病人: 1)首先向患者行自我介绍,建立密切和谐的医患关系。 2)与患者交谈,进一步了解病情及重要过去史。 3)按照一定的顺序全面询问病史:必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 4)体格检查:应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。 5)对患者进行亲切和蔼的安慰,消除其紧张与焦虑的情绪。 6)交代术前禁食、禁水,术前用药,更衣,小便等。
7)与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作,术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定,而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 8)向患者解释麻醉科医师职责,鼓励病人提问并热情解答之。 9)向患者家属或/和患者讲述真实的病情,治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目,对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样,便于出险后协助病人办理理赔手续。10)讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。 11)住院医师应请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容的含义。(详见麻醉同意书签写规定) 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问,必要时写下病史记录。住院医师应仔细填写麻醉探视单,对每项都应填写(阴性者填写负号),不得遗漏。根据病情开术前用药,每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师:病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药,并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施,主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字,认真检查探视单并签字,主治医师应借此机会对住院医师进行教学。
麻醉术前术后访视记录
麻醉术前访视记录 病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________ 麻醉方式____________________ 个人情况: 病人体格情况:(ASA分级):□I □II □III □IV □V □E 肥胖:(□是□否) 依赖性药物用药史:(□有□无) 体格检查: 身体有无畸形(□有□无); 颈椎活动情况(□正常□异常); 张口困难(□有□无)张口度(□1指;□2指;□3指); 假牙(□有□无)呼吸困难(□有□无); 气道情况: Mallampati分级:(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况: 心脏功能___级;高血压病(□无□有);冠心病(□无□有) 肺功能(□正常□异常);肺部疾患(□无□有) 肝功能(□正常□异常);肾功能(□正常□异常); 神经系统疾病(□无□有) 其他辅助检查情况(异常如实填写):________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________ 麻醉适应证:______________________________________________________ 麻醉中需注意的问题:______________________________________________ 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉:□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶管阻滞 (脊柱畸形:□有□无) 神经阻滞:□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰丛阻滞□股神经阻滞 全身麻醉:气管内插管(□经口□经鼻□经气管切口□无) 麻醉辅助措施: □控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况: 麻醉医师:________ 年月日
【2020实用】医院制度-麻醉科麻醉前访视与病情评估制度
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 1、依据卫生部及医院病情评估制度,结合麻醉科专业特点,制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人,同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和安徽省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础,根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病情评估技术标准)。 3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估;麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估;麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础,以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据,对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测,所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。 5、鉴于麻醉科临床工作特点,从病人安全与科室协调角度考虑,
麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明,必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作,待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准,ASA Ⅲ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报;科主任根据汇报情况,经与相关专业科室科主任沟通协商,确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核,必要时上报医务部和主管院长审核。 7、麻醉诊疗病人(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等)在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料,有效追述麻醉相关病史并重点查体;门诊患者则应当亲自病史询问与查体,完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能,尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调,有效降低麻醉诊疗的风险。 8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定,麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。 9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估,科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核,考核结果纳入个人绩效考核,违规操作与麻醉管理导致病
麻醉术前访视及风险评估记录单.docx
成都锦一医院 麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 一般情况姓名:性别:(男 / 女)年龄:岁科室:床号:住院号: 术前诊断:拟行手术: 既往史:□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病 简 □糖尿病□其他 要 过敏史:□有□无手术麻醉史:□有□无是否怀孕:□是□否 病 输血史:□有□无是否月经期:□是□否个人史:□烟□酒其他 ____________史 体治疗用药史:□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________ 一般状况 :□差□尚可□一般□好身高:cm体重:kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T 头颈部:□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难 口腔:张口cm;牙齿:□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( ) Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ;甲颏距离:□ ﹤6cm□正常 ℃ 相关病史:□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他 胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他 检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍 屏气试验 :□>30 秒□<20 秒; 肌力肌感觉:□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退 血 Rt: RBC:______×10 9/L ; Hb_______g/L ; Hct______% ;PLT:______×10 9 /L ; WBC______×10 9/L 实验室血型:□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值:()mmol/L血K+()mmol/L 肝功:□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度守则
麻醉前访视与病情评估制度 一、依据卫生部及医院病情评估制度,结合麻醉科专业特点,制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人,同时对病人依据专业病情评估 标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础,根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病 情评估技术标准)。 三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估;麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估;麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础,以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据,对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测,所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。 五、鉴于麻醉科临床工作特点,从病人安全与科室协调角度考虑,麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明,必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作,待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以 ASA病情评估为标准,ASA皿级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报;科主任根据汇报情况,经与相关专业科室科主任沟通协商,确定麻
最新麻醉术前、术后访视记录单
精心整理 石城县人民医院 麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄科别:病室:床号:病历号: 简要病史: 并存疾病:高血压:□无/□有,冠心病:□无/□有,瓣膜疾病:□无/□有,糖尿病:□无/□有,哮喘: □无/□有,慢性阻塞性肺病:□无/□有,脑栓塞:□无/□有,脑出血:□无/□有,癫痫:□无/□有,痴呆:□无/□有,听力障碍:□无/□有,出血性疾病:□无/□有,疾病名称,其他疾病:□无/□有,疾病名称。药物过敏:□无/□有;药物成瘾:□无/□有;吸烟史:□无/□有;饮酒史:□无/□有; 既往麻醉史:□无/□有;既往手术史:□无/□有 特殊用药史:□无/□有,药物名称:,最后使用时间:。 一般情况与体格检查 BPmmHg,P次/分,R 次/分,T℃;体重kg;身高cm; 肥胖:□是/□否;饱胃:□是/□否;神志:□清醒/□模糊/□昏迷;呼吸困难:□有/□无;紫绀:□有/□无;张口困难:□无/□有,张口度:□1指、□2指、□3指;牙齿松动:□有/□无;假牙:□有/□无;颈椎活动情况:□正常/□异常;甲颏间距:cm;马氏气道分级:□Ⅰ、 □Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ;困难气道:□有/□无;心脏检查:□正常/□异常;肺部检查:□正常/□异常;脊椎畸形:□有/□无;椎间隙:□清楚/□不清楚;穿刺点局部红、肿、压痛:□有/□无;双下肢运动/感觉:□正常/□异常;其他。 与麻醉相关的辅助检查结果 实验室检查:血常规:□正常/□异常RBC:109/L,Hb:g/L,WBC:109/L,PLT:109/L;尿常规:□正常/□异常,凝血机制:□正常/□异常PT:s,APTT:s;血糖:mmol/L;肾功能:□正常/□异常BUN:mmol/L,Cr:umol/L;电解质:□正常/□异常K:mmol/L,Na:mmol/L,Cl:mmol/L,血气分析:□正常/□异常;肝功能:□正常/□异常。胸部X线:心脏:胸片:□正常/□异常;肺脏:胸片:□正常/□异常;心电图(ECG):□正常/□异常:ST-T改变:□有/□无,心律:□齐/□不齐,心率:□过速/□过缓,期前收缩:□频发/□偶发,□房早/□室早。超声心动图:□正常/□异常;肺功能检查:□正常/□异常;其他检查(异常如实填写)。 术前诊断: 拟行手术: 麻醉风险评估结论: 1.心功能分级(NewYork):□I□II□III□IV,ASA分级:□I□II□III □IV□V□VI□E。2.手术麻醉风险类别:□一类:风险较小;□二类:有一定的风险;□三类: 风险较大;□四类:风险很大;□五类:病情危重、频临死亡、异常危险。3.麻醉适应证:□有/□无,可否按期进行手术麻醉:□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因:。5.术前麻醉医嘱:。6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见:。 拟施行麻醉方式:□全身麻醉:气管插管:□否/□是(□经口、□经鼻、□经气管切口、□无);□椎管内麻醉:□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞(穿刺点);□神经阻滞:□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞;监护麻醉□;□监护麻醉。 拟选用麻醉药:□丙泊酚;□依托咪酯;□咪达唑仑;□瑞/□舒芬太尼;□异氟烷;□七氟烷;□利多卡因;□罗哌卡因;□左旋布比卡因;□布比卡因,其他药物。 精心整理
麻醉前讨论制度
麻醉前讨论制度 为了进一步落实麻醉科相关工作制度,提高麻醉质量,确保患者麻醉安全,现制定麻醉科术前讨论制度如下: 1、麻醉科术前讨论为每日晨会常规,时间为工作日上午7:45,参加人员为麻醉科全体医生及实习进修医生,地点为麻醉办公室,由科主任或科副主任主持。 2、术前讨论内容及程序 1)由值班医生汇报值班期间麻醉情况,麻醉是否顺利,患者转归,有无特殊情况,并作具体说明。如有特殊情况,由科主任主持全科讨论。 2)当日麻醉前讨论。麻醉医生术前1日访视病人,对以下患者病情需提请科室晨会讨论: a)新开展的手术麻醉患者,或新业务、新技术对麻醉有特殊要求的患者; b)手术科室申请会诊且有特殊病情或有全体麻醉医生应该重视的麻醉相关问题的患者; c)有重大麻醉风险或困难的患者,危重抢救的患者; d)麻醉用药或麻醉技术对提高全体麻醉医生素质或麻醉安全具有教育和指导意义的患者; e)既往有麻醉并发症或与麻醉安全有关的合并症的患者; 麻醉医生详细汇报患者年龄、身高、体重、手术方式、影像学检查、生化检查等情况及拟实施的麻醉预案及注意事项;参会医生发言,全面分析讨论病例,科主任根据患者及手术情况对围麻醉期安全管理进行总结评价,提出围麻醉期可能出现的情况及相应措施,确保手术安全。 3)如麻醉医生的执业能力不足以承担高风险麻醉,术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有相应权限的麻醉医师作为上级医师指导麻醉。 3、麻醉前讨论内容由相关医师详细记录,必要时需向医疗主管部门报告备案。
麻醉风险评估及分级标准 1、依据卫生部及医院病情评估制度,结合麻醉科专业特点,制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人,同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础,根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病情评估技术标准)。 3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估;麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估;麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础,以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据,对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测,所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。 5、鉴于麻醉科临床工作特点,从病人安全与科室协调角度考虑,麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明,必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作,待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准,ASA Ⅲ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报;科主任根据汇报情况,经与相关专业科室科主任沟通协商,确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核,必要时上报医务部和主管院长审核。 7、麻醉诊疗病人(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等)在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料,有效追述麻醉相关病史并重点查体;门诊患者则应当亲自病史询问与查体,完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能,尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调,有效降低麻醉诊疗的风险。 8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定,麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。 9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估,科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核,考核结果纳入个人绩效考核,违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。 10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施,经科室质
麻醉前病情评估制度
高台县中医医院麻醉前病情评估制度 根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度 一.对择期手术病人,行政班医师在麻醉前必须访视病人,评估病情。访视一般在术前一日进行,对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊,以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。 二.麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。 三.应明确麻醉前访视的目的性。 1.根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况,进行分析和判断,以完善术前准备并制定合适的麻醉方案(包括术后镇痛方案)。 2.指导病人配合麻醉,回答有关问题,解除病人的焦虑和恐惧,取得病人的同意和信任。 3、根据病人的具体情况,就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。(主要指危重病人,重大手术或新开展的手术)。 四.访视时进行下列工作 1.仔细全面阅读病历,获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。 2.了解手术方案和对麻醉的特殊要求,必要时应与手术医师沟通。 3.对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。 4.探视病人时应注意
(1)自我介绍,说明来意,鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。 (2)追询某些认为重要而病历上无记载的病史,特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。 (3)重复一些重要的体格检查(如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等)。 (4)注意观察病人的全身情况和精神状态,判断病情的轻重。 (5)考虑需否作进一步的检诊。 (6)根据所获资料进行麻醉前评估、分析,制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。 (7)认真和完整地填写麻醉前访视相关内容(见术前访视记录单)。 5.麻醉前谈话时应注意: (1)除与病人谈话外,必要时与病人家属或其委托人谈话。(2)告知麻醉方法和注意事项,说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法,并交待麻醉前注意事项。 (3)说明麻醉可能出现的并发症及危险性,对ASA分级在Ⅲ~IV级以上者更应提醒家属重视。 (4)病人或病人家属(或委托人),必须在麻醉知情同意书上签字。 (5)询问需否作术后镇痛(自费)并回答有关问题,如同意作术后镇痛,病人或家属(或委托人)需在同意书上签字。详见《麻醉知情同意书》。 (6)对危重、疑难病例,应在科内进行术前讨论,制定麻醉预案和应急
麻醉术前访视单
麻醉术前访视单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
李集中心卫生院 麻醉术前访视单 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 临床诊断:拟行手术方式: 一、拟行麻醉方式: 椎管内麻醉:□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉(脊柱畸形□:1.无2.有) 神经阻滞□:1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他 全身麻醉□:1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉 二、麻醉辅助措施□:1.无2.有(填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 三、一般情况: 基本生命体征:Bp/mmHgP次/分R次/分 依赖性药物用药史□:1.无2.有药物过敏史□:1.无2.有 四、体格检查:身体畸形□:1.无2.有 颈椎活动情况□:1.正常2.异常 张口困难□:1.无2.有 张口度□:1.一指2.二指3.三指 松牙、假牙□:1.无2.有 呼吸困难□:1.无2.有 五、气道情况(Mallampati)分级□:1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级 六、病人重要器官功能、疾病情况: 心血管系统:心脏功能级 高血压病□:1.无2.有 冠心病□:1.无2.有 心电图□:1.正常2.异常 呼吸系统:肺功能□:1.正常2.异常 肺部疾病□:1.无2.有 内分泌系统疾病□:1.无2.有 神经系统疾病□:1.无2.有 胸片□:1.正常2.异常 肝功能□:1.正常2.异常 肾功能□:1.正常2.异常 电解质□:1.正常2.异常 其他辅助检查情况(异常如实填写):
七、术前麻醉医嘱:禁食小时;禁饮小时;其他 八、病人体格情况(ASA)分级□:1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 九、手术麻醉风险评估:类 一类:一般情况下风险较小二类:有一定的风险三类:风险较大 四类:风险很大五类:风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 十、其他需要说明情况: 麻醉医师签名: 年月日时分说明修改为:(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时,应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视 记录单 Corporation standardization office #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8
遵义市中医院麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□(气管插管、静脉、吸入、复合);硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□(穿刺点);颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞;监护麻醉□;辅助措施有创监测 并存疾病:高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志:清醒/模糊/昏迷呼吸困难:有□/无□, 紫绀:有□/无□困难气道:有□/无□ 开口度:正常□/异常□;牙齿松动:有□/无□;头颈活动度:正常□/异常□ 心脏检查:正常□/异常□ 肺部检查:正常□/异常□ 脊椎畸形:有□/无□,椎间隙是□/否□清楚,穿刺点局部红、肿、压痛:有□/无□ 双下肢运动/感觉:正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规:正常□/异常□尿常规:正常□/异常□ 心脏:胸片:正常□/异常□ECG:正常□/异常□ 其他 肺脏:胸片:正常□/异常□肺功能:正常□/异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏:肝功能:正常□/异常□ 肾脏:肾功能:正常□/异常□ 凝血功能:正常□/异常□电解质:正常□/异常□ 其他 麻醉风险评估结论 1.心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级,ASA:Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级2.根据病人情况,有□/无□麻醉适应证,可否按期进行手术麻醉:按期□/延期□麻醉。
术前访视记录单
xxxxxx人民医院麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号病历号术前诊断: 拟行手术方式: 患者情况评估 病史: 药物过敏史□:1.无 2.有 长期服药史□:1.无 2.有 依赖性药物用药史□:1.无 2.有 手术麻醉史□:1.无 2.有 心血管系统:心功能级 高血压病□:1.无 2.有 冠心病□: 1.无 2.有 心电图□: 1.正常 2.异常 呼吸系统:肺功能□: 1.正常 2.异常 肺部疾病□: 1.无 2.有 内分泌系统疾病□: 1.无 2.有 神经系统疾病□: 1.无 2.有 胸片□: 1.正常 2.异常 肝功能□: 1.正常 2.异常 肾功能□: 1.正常 2.异常 电解质□: 1.正常 2.异常
患者基本情况:Bp mmHg P 次/分R 次/分体格检查:身体畸形□: 1.无 2.有 颈椎活动情况□:1.正常 2.异常 张口困难□: 1.无 2.有 张口度□: 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□: 1.无 2.有 呼吸困难□: 1.无 2.有 其他辅助检查情况(异常如实填写): 麻醉评估 麻醉前评估分级为级,分级依据: 1.病人体格情况(ASA)分级□:Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估:□类 一类:一般情况下风险较小二类:有一定的风险三类: 风险较大四类:风险很大五类:风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险 气道情况(Mallampati)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式: 椎管内麻醉:□1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉(脊柱畸形□:1.无 2.有)
麻醉术前访视及麻醉计划记录单
麻醉术前访视及麻醉计 划记录单 文件编码(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)
术前诊断:拟行手术方式: 一般情况:Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 % SPO 2 身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史: 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查(重要系统功能情况): Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常 肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他(异常如实填写) 体检与麻醉评估:
肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□ 一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离 □正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级(Mallampati)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级(New York)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级(ASA分级)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估:□一类:一般情况下风险较小□二类:有一定的风险 □三类:风险较大 □四类:风险很大□五类:风险极大、病情危重、频临死 亡、异常危险 术前讨论:经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备,另期安排手 术□请会诊,延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备: 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救 药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划:术前麻醉医嘱:禁食小时;禁饮小时,其他: 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
麻醉术前访视及麻醉方法记录单
麻醉术前访视及麻醉方 法记录单 集团公司文件内部编码:(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
术前诊断: 拟行手术方式: % 一般情况:Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO 2 身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史: 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查(重要系统功能情况): Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他(异常如实填写) 体检与麻醉评估: 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级(Mallampati)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
心脏功能分级(NewYork)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级(ASA分级)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估:□一类:一般情况下风险较小□二类:有一定的风险□三类:风险较大 □四类:风险很大□五类:风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论:经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备,另期安排手术□请会诊,延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备: 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划:术前麻醉医嘱:禁食小时;禁饮小时,其他: 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法:□无□有(描述原因且按规范实施): 其他:
麻醉科术前访视常规
?第三篇麻醉科术前访视常规 一、所有择期手术病人均应在术前一天访视,急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人,则应委托其他医生代为访视,同时做好病人病情的交流工作。 二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或( 和) 术前会诊记录。 三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题,应立即通知上级医生。如: 1.病人一般情况在ASA Ⅲ级以上 2.潜在气管插管困难的病人 3.重大手术 4.术前准备不够充分的病人 5.需要术后收住外科监护病房( SICU ) 的病人 6.病人伴有罕见内科疾病,如内分泌疾病、神经肌肉疾病等 7.本院医务工作者或其他医务工作者 8.高干、外宾或其他VIP人物 9.所有一切无法确定的情况 四、术前医嘱必须准确无误,书写整洁清楚。如: 1.儿童术前禁食时间 2.需要重复得术前检查 3.术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度
4.哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用 5.需要带入手术室的药物等 五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间(见附录一)。 六、任何术前用药必须记录清楚,应包括 1.药物的名称和剂量 2.给药途径 3.给药时间 七、因病人病情需要更改手术时间,如提早或推迟手术,均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生,同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。 八、术前判断高危病人应有术前谈话记录,记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素,征得病人家属的同意并签字。 九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时,麻醉科医生应及时通知外科医生,同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。 术前访视内容 一、术前访视病人的目的 1.了解病人的外科情况和伴随的内科疾病; 2.建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系,解除病人的紧张和焦虑; 3.完善术前准备。
医院麻醉术前及术后访视制度
医院麻醉术前及术后访视制度 (一)麻醉术前访视 1.麻醉医师应于术前一日访视患者,做好麻醉前准备。 2.麻醉前访视内容 (1)了解病史:现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。 (2)体格检查:血压、心率、呼吸、体温、体重、身高、ASA分级等。 (3)实验室检查:血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。 (4)特殊检查:心电图、超声心动图、 Holter通气功能、X线片、MRI、CT等。 (5)与有创操作、气管插管等操作相关的检查。 (6)患者精神状态和对麻醉的特殊要求,进行相关沟通解释。 (7)麻醉前用药。 3.评估患者整体状态,结合拟行术式进行麻醉方案设计,对患者接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析评价,确定ASA分级,并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。 4.准备与麻醉实施相关的药物器械。 5.针对术前准备不完善、麻醉实施有困难或危险时,应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决,必要时应向医院主管部门汇报。
6.填写《麻醉前病情评估记录单》麻醉医师签字并填写日期。 7.与患方解释麻醉相关风险,在《麻醉知情同意书》上签名。 (二)麻醉术后访视 1.对麻醉后患者应在术后24小时内随访,并记录随访结果。 2.填写《麻醉总结及术后访视记录单》如有特殊情况应详细记录。 3.如发现麻醉相关并发症,应会同主管医师共同分析处理,随访至病情痊愈;发生严重并发症时,应及时向科室负责人报告。 4.如发生麻醉意外、事故等,应分析病情,协同处理必要时请相关科室会诊讨论并向医疗管理部门报告。 5.搜集积累临床麻醉资料,总结经验教训,持续改进完善。
科室质量与安全管理记录麻醉科
科室质量与安全管理记录本 科室麻醉科 庆阳市第二人民医院
科室质控小组名单
麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作,落实“医疗质量与安全管理”内容要求,建立科室质量管理小组及制度,体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织,按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价,落实“住院医师规范化培训方案”,有记录,科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划,做到知识不断更新,积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室水平和能力的项目,有临床工作统计资料,全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范,能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范,有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程,员工能熟练操作麻醉设备,有使用记录,麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养,有记录,手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故
登记本”,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科,并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程,有麻醉医师分级管理制度,规定各级麻醉医师分级管理制度,患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行,麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序,充分尊重患者权益,知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发,用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容,并记录在同意书中,术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知;对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力,制定“科室处理急危重症患者的应急预案”,对预案内容进行模拟训练,要求熟练掌握、反应迅速,有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。