(13)新生儿科环节质量评价标准
新生儿科环节质量评价
山东省病历质量评价标准
附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 单项否决 2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改 时间，修改人签字。 修改不规范0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求0.5/处 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式 规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序 正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定0.5/处
二、入院记录：20分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 扣分 入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记 录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 书写形式不符合要求 1 1．一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项 2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中 发现有症状 1 3．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 一项内容记录不符合要求0.5/项（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 （7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
婴幼儿生长发育特点、规律
婴幼儿生长发育特点、规律 0～3岁是一个人身心发展的关键时期，也是智力发展的奠基时期。 婴儿生长发育的过程： 1．“发展”的定义：发展是指个体从有生命开始，受遗传、环境、学习等因素影响，进行有顺序的、连续的、阶段性的、渐进的、有方向性的、由分化到完整的生理、心理变化的过程。 2．婴儿发展变化的特征：⑴大小的变化：生理方面：身高、体重、器官的增长。 心理方面：语言词汇、记忆力、认知、推理和社会交往的能力不 断提高。 ⑵比例的变化：婴儿的身心发展有其独立的特征，并不是一个缩小的成人，所以在比例也有明显的变化。例如：胎儿头占身长的1/2，婴儿头占身长1/4，成人头占身长1/8。在个涔发睫过程中，会因为成熟出现旧特征消失的现象：如幼儿期乳牙的税落二。 ⑶等待莅酌获得: 在学习过程中，婴儿会逐渐拥有一些新的能力如，好奇、好问及生理上 出现恒齿等。 3．发展的任务: 婴儿在成长的过程中，需要在社会环境中有不同的表现行为，在不同的发 展阶段寻找合适的角色，为实现这个过程，就要完成如下“发展”任务。 ——学习走路。 ——学习食用固体长物。 ——学习说话。 ——学习控制排泄机能。 ——学习认识自身器官和有关性别的行为。 ——学习与人交往和控制情绪。 ——学习判断是非。 ——完成生理机能的稳定。
——形成社会与个体的简单概念。 4．婴儿发展的主要特点： 年龄越小，生长速度越快。婴儿期的发襄速度是最快的．但生长速度不是直线上升，而是有阶段性的。如，新生儿时以天为单位计算；l～3个月时以周为单位计算；4～6个月时以3个月为单位计算：6 -12个月时以半年为单位计算；1～3岁时以年为单位计算。 婴儿生长发育有一定的顺序和方向，不能越级发展。如，婴儿阶段身体和运动机能的发展遵循从头到足的规律。 婴儿时期要完成从自然人到社会人的转变，从一个毫无生活自理能力昀自然人，初步转变为能适应社会生活的社会人。 儿童的每个年龄阶段都有相对稳定的、独立的特点。“如，新生儿期主要是量主外界生活的时期，每天都会有变化；乳儿期是需要成人生活照料较多的时期：婴儿期是学会走路、说话，开始独立活动的时期。儿童在每个年龄阶段的特点各不相同，但又互相联系；既有明显的差别，又不能截然分开。由一个年龄阶段过渡到下一个年龄阶段，各方面的发展既有一定顺序，又不是等同的。 婴儿解剖及生理发育特点： 呼吸系统——气体交换站： 婴儿呼吸系统解剖特点：呼吸系统常以喉部环状软骨下缘为界，分为上下呼吸道。 上呼吸道包括鼻及算莠耍_面夏面聂否_蘸等；下呼吸道指气管、支气管、毛细支气管及肺泡。 鼻：婴儿鼻腔相对短小而窄，鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时鼻黏膜血肿胀，致使鼻腔狭窄，甚至闭塞，婴儿不会张口呼吸，鼻塞会导致其烦躁不安、呼吸困难和拒抗晚乳。泪管和咽鼓管：婴儿鼻泪管短，开口接近于内毗部，其瓣膜发育不全，因而鼻腔感染常易侵入结膜囊引起炎症。婴儿的咽鼓管较宽，并且直而短，呈平位，而鼻咽腔开口处较低，故咽部炎症易侵人中耳，引起中耳炎。 喉：婴儿喉腔窄，声门狭小．软骨柔软，黏膜脆弱，黏膜F组织较疏松，富于淋巴组织和血管，轻度炎症也易发生喉头狭窄而出现呼吸困难、吉音嘶哑，严重者可发生窒息。
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
护理质量管理评价标准
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
小儿生长发育的规律及特点 (2)
小儿生长发育的规律及特点 人的生长发育是连续不断进行的，有时快些，有时慢些。在体格方面，年龄越小，生长速度越快。出生后半年内，生长发育最快，半岁以后生长速度减慢，到青春期又增快。?生长发育中，各功能的发育由低级到高级，由简单到复杂。整个身体的运动功能，按“从头到脚”的顺序发育，先会抬头，其次挺胸、独自坐，然后会站，最后才会行走。?在小儿发育过程中，各个器官、系统发育不平衡，脑子的生长发育先快后慢，7~8岁大脑的重量已接近成人。而生殖器发育先慢后快，幼儿时期发育并不明显，青春期时发育明显增快。皮下脂肪在婴儿时期增加比较快，以后减慢，青春期又稍微快些，这在女孩表现更为明显。?胎儿时期至成人身体各部发育比例标准不是绝对的，个体间存在差异，只要大致在正常标准范围内就可以了。小儿在生长发育过程中，各系统、器官的功能和形态在不断地完善，形成了各年龄段的不同特点。?小儿年龄阶段的划分根据小儿年龄阶段的生理解剖特点，一般可将小儿时期划分成七个阶段：?胎儿期，指受孕到分娩这一段时间，共280天;?新生儿期，指出生到1个月;?婴儿期，出生1个月到1周岁;?幼儿期，指1～3岁;?学龄前期，指3～6岁;?学龄期，指6岁到青春期;?青春期，约从十三四岁开始到十八九岁。? 体重增长规律及测量方法判断一个孩子体格发育是否正常，体重是一项很重要的指标，同时根据体重还可推测出小儿的营养状态。?正常小儿出生的时候平均体重为3.1～3.3千克，男孩比女孩稍重一点。出生后的最初几天，小儿可出现生理性体重下降，但下降范围一般不超过300克，生后3～4天体重就不断增加。体重增加的速度和年龄有关，生后3个月之内生长最快，平均每天增加25～30克，4～5个月时，体重是出生时的2倍，1周岁时约为出生时的3倍。1岁以内每个月的体重可按下列公式推算：?1～6个月小儿的体重(克)=出生体重+月龄?×?600(克);?7～12个月小儿的体重(克)=出生体重+月龄?×?500(克);? 1岁以后平均每年大约增加2千克，2～10岁小儿的体重(千克)=年龄?×?2+8(千克)。例如，1个4岁小儿，他的体重为4×2+8=16(千克)。?一般在10岁以前男孩比女孩重，10～16岁女孩较男孩重，以后男孩又较女孩重。增长速度也不一定很均匀，受多方因素影响。? 身高增长的因素及测量方法身高可以反映骨骼的发育情况。正常小儿出生时平均身长为50厘米，身高增长的规律和体重一样，年龄越小增长越快。出生后6个月以内，平均每月长2.5厘米左右。6～12个月，平均每月长1.2厘米左右。1周岁以后的平均身高可依以下公式计算：?身高(厘米)=年龄×5+80(厘米)。例如,4岁小儿的大概身高(厘米)=4×5+80=100(厘米)。青春期身高增长速度加快，12岁以后，就不能按以 上公式推算了。?
病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 2.2终末质量评价： 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。
2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
病历质量监控评价反馈制度
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。
每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。
山东省住院病历评价标准评分表
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7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 1．一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 2．主诉 （1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 3．现病史 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求
各年龄阶段儿童发育特点
各年龄阶段儿童发育特点 儿童的年龄主要分为7个阶段，依次是胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期。从卵子和精子结合到小儿出生，称为胎儿期。婴儿期，是0到1岁，幼儿期1到3岁，学龄前期3岁到学龄前，学龄期大约6到12岁，青春期是指男孩女孩进入青春期之后的发育特点，是8岁之前也就是在咱们国内是上大学之前这个阶段的发育的特点，包括生理心理的发育特点。 1．胎儿期 胎儿期是从受精后的第四周开始，到婴儿出生前为止，以组织和器官的迅速生长和功能的渐趋成熟为特点。 2．新生儿期： 新生儿期是从胎儿娩出断脐到28天止，此4周为新生儿期，出生不满7天的阶段为新生儿早期。新生儿期是婴儿出生后真正适应外界环境突变的重要的时期，尤其在出生后7天，是死亡率、发病率最高的阶段，在这第一周内需要加强访视，在新生儿期要求访视两到三次。访视的时候主要针对新生儿的体格发育做评价，指导母亲的母乳喂养，实施新生儿免疫接种计划。 3．婴儿期 婴儿期是从婴儿出生到满一周岁，又称为乳儿期。这个时期需要充分适应社会的环境和家庭的环境。 婴儿期的第一个特点，婴儿期是生长发育第一个高峰，需要保证婴儿充足的营养，最重要的是保证蛋白质的摄入。婴儿主要从乳类获得营养，体格生长迅速，一年中身高比出生时增加50%,体重增加两倍，脑发育也很快。一周岁时，动作发育已达到能接触周围人物的水平，如能坐、开始学走等。在母乳中有充分的蛋白质可以保证婴儿期儿童的生长发育，提倡母乳喂养。 生理上的另一个特点是消化系统的功能还没有完善，对喂养的要求非常高，喂养不当，会影响婴儿消化系统功能的发育。这个时期需要保证营养，保护消化系统的功能。 第二个特点，在这个时期婴儿的感觉功能、知觉功能以及语言功能，得到重要的发育。值得注意的是需要给予适当的刺激，比如用鲜明的颜色装饰婴儿房，刺激小儿视觉的发育。另外可以经常让婴儿感受不同的物品，促进他的神经系统的发育。在这个时期语言功能也得到了一定的发育，要用言语不断的跟婴儿去交流，包括给他讲故事，为后一个阶段的语言表达做准备。
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
(完整word版)婴幼儿生长发育特点以及营养需求
婴幼儿生长发育特点以及营养需求 婴幼儿包括婴儿和幼儿，从时间上的划分是：出生1-12个月为婴儿期，包括新生儿期（断脐至出生后28天）；1-3岁为幼儿期。婴儿期是一生中生长发育最快的时期，也是婴儿完成从子宫内生活到子宫外生活的过渡期，而幼儿期是养成良好饮食习惯的关键时期，是完成从以母乳为营养到以其他食物为营养的过渡期。婴幼儿时期良好的营养是一生体格和智力发育的基础，了解婴幼儿生长发育特点及营养需求是非常重要的。 一、婴儿 （一）婴儿发育特点 1、体格发育婴儿在婴儿期生长发育极其迅速，这个时期也是人生身体发育最快的阶段，即第一个生长高峰期。婴儿的体格发育包括体重、身长、头围和胸围。 （1）体重新生儿平均出生体重为3.3kg，出生后，随后，婴儿就会沿着其遗传因素预先决定的生长曲线生长。 （2）身长可以反映婴儿骨骼系统的生长状况。 （3）头围和胸围可以反映婴儿脑及颅骨的发育状态。 2、脑和神经系统发育婴儿的脑和神经传导纤维迅速增长，但对外来刺激反应慢且易于泛化。 3、消化系统发育婴儿的消化系统尚未发育成熟，消化功能还不健全。 （二）婴儿的营养需求 婴儿期是人体生长发育的基础时期，所以必须有足够的营养支持。在这个阶段，如果儿童的营养长期供给不足，其生长发育就会受限，甚至停止发育，结果不仅会影响婴儿健康，还因此可能失去身心发育的最佳时段。 婴儿生长所需要的营养，最初阶段主要依靠出生前在母体内储备的营养，但这个储备很快就会被消耗掉，因此母乳与饮食是婴儿非常重要的营养来源。婴儿在婴儿期所需营养主要有： 1、能量
婴儿的能量需要包括基础代谢、身体活动、食物的特殊动力作用、能量储存、排泄耗能以及生长发育所需。婴儿对于能量的需要量因年龄、体重及发育速度的不同而异,一般95kcal/d。 2、宏量营养素 蛋白质婴儿对蛋白质的需要量按每单位体重大于成人，而且需要更多优质蛋白质、更大比例的必需氨基酸。除了八种必需氨基酸外，婴儿还要从食物中摄取组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸。人乳中必需氨基酸的比例最适合婴儿生长的需要。值得注意的是，蛋白质若摄入不足，婴儿会导致营养不良，出现虚胖和水肿。人乳哺喂的婴儿每日需要蛋白质2g/kg （体重），牛乳喂养者为3.5g/kg（体重），大豆或谷类蛋白供应时为4g/kg（体重）。 脂肪中国居民膳食营养素摄入推荐量规定：婴儿摄入的脂肪供能要占每日总能量的45-50%。n-6系亚油酸及其代谢产物γ-亚麻酸及花生四烯酸（ARA）、n-3多不饱和脂肪酸α-亚麻酸及其代谢产物二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），这些脂肪酸对婴儿神经、智力及认知功能发育有促进作用，需要适量摄取。 碳水化合物婴儿摄入碳水化合物所提供能量应占总能量的30-60%。4个月以后的婴儿可以较好地消化淀粉食品。但是婴儿摄入碳水化合物过多的话，会导致产酸产气并刺激肠蠕动引起腹泻。 3、微量营养素 矿物质婴儿必须而又容易缺乏的矿物质主要有钙、铁、锌。 钙是人体发育必需的营养素，只有摄取足够的钙，才能保证促进骨骼、牙齿的生长和坚硬。婴儿钙的适宜摄入量6个月前为每天300mg，6个月后为每天400mg。6个月龄后的婴儿在添加辅助食物时，可以选大豆制品、蛋类、虾皮、绿叶菜、牛乳粉等富含钙的食物。 铁是血红蛋白和肌红蛋白的重要成分，婴儿阶段身体生长发育速度快，对铁的需求量很大，由于胎儿在出生前的最后一个月里，会在母体内利用母体的供养在自己的肝内储入较多的铁，但这部分的储备仅够出生后3、4个月的需要。4个月龄以后的婴儿在喂养时应补充含铁食物，如蛋黄、猪肝、猪肉、牛肉和豆类等。6月龄以上婴儿铁的每日适宜摄入量为10mg。 锌参与很多重要的生理功能，缺锌将导致婴儿身体发育不良，例如出现食欲减退，停止生长等症状。人乳的含锌量高于牛乳及其它乳品，所以让婴儿吃上初乳格外重要。婴儿4个月龄后，应添加西红柿、鱼、虾、肉泥等富含锌的食物。我国推荐0-6个月龄婴儿锌的摄入量为每天1.5mg，6个月后为每天8mg。 维生素婴儿生长发育过程离不开对各类维生素的摄取。其中维生素A、维生素D、维生
病历质量控制评分标准
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
2018版安徽省病案质量评定标准
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则 （一）、门（急）诊病历质量评定标准
备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .
护理质量评价标准
三台县人民医院 护理质量管理评价标准 护理部 二0一四年十二月 备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》
病历质量持续改进管理及奖惩办法
病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织： 第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍： 院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控： 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标： （1）病案甲级率大于90%，无丙级病案； （2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法： （1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。
病案质量评分标准
病案质量评分标准（一） 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项，不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记 录： 有专科或重点检查。 必须按照有关规定及时完成，要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察，要记录更改重要医嘱的原因 ，辅助检查结果异常的处理措施。 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录，入院后3天连 续记录。对病危患者，应当根据病情变化 随时书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。
上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求： 48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。 要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。 上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准（二） 项目要求问题扣分 手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查 性手术。有术前讨论；手术知情同意书要 求患者或家属签名；手术同意书要有主治 医师签名。 手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。 术后需连续记录三天病程记录，此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。 有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及，术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院 （死亡） 记录 10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当：出院医嘱不清楚1—2/ 处 理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应 理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院1/项 检查结果记录不当：无特殊标记1—2/ 处 缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项 文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何 涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整，点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告，粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解3/处 因文字不当致非重要处意思无法理解2/处 文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处 文字不符合规定但尚未影响阅读处 摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明： 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(≥90分为甲级病案； 75～899分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。 缺入院记录； 缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准 1 / 7
2 / 7
3 / 7
4 / 7
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。 其他需说明适事宜： 5 / 7
病历评审员签名： 日期： 说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 6 / 7