中医住院医疗质量综合考核评分表

中医住院医疗质量综合考核评分表
中医住院医疗质量综合考核评分表

中医住院医疗质量综合考核评分表

2、归档病历按照医务科组织的专家组评比结果。

3、中医特色非药物治疗检查归档病历。

4、医疗安全实行一票否决,因医疗纠纷而出现赔偿额在10000元以上者综合考评为0分。

5、每项扣分扣完为止,不倒扣。

门诊医生医疗质量考核表

门诊医生医疗质量考核标准 总分:100分检查得分检查人员:检查时间:年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 (35分)1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题,未整改扣5分/例次,执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分(此项可实行倒扣分);发生1起医疗事故倒扣 10分;不配合医务科处理纠纷,扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次,经核实投诉确属医务人员服务质量所致,扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分;填写不全,缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则;严格执行首诊负责 制,严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人,扣2.5分/例次;有住院指征未收住院 (病员拒绝住院者除外)扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利,认真履行医务人员告知义务,增进 医患沟通 4 因沟通不当,引发投诉或纠纷,一次扣4分。现场检查,男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私,同时应有女性护士或 家属在场,否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 (35分)1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目: ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误(病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断) ③无任何处理意见(未做原因说明)或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历,无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历,没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》,出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次;出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查,检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况,可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份,将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历,每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,,终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填,空项或填写不全每项减0.2分, 3项以上扣2分;填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分, 5、签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分;患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分; 主诉简明扼要不超过20个字体现出:症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分,主诉不完整 (包括症状或体征及其持续时间)减2分; 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分; 3、诊断代主诉(确无症状者除外)减2分 4、应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减 1~2分, 病史与主诉相关、相符,有鉴别诊断资料, 反映主要病症的发展、变化过程,重点 突出,层次分明,概念明确,运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全,传染病应有流行病史, 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、 原因或诱因记述不清,每处减1分,主要症状发 生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情) 况)描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分; 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分; 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分,若有重要遗漏减2分; 5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项 目缺一项减1分;遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分; 3、遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分; 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充 分扣2分; 2.诊断不及时减1分; 3.次要诊断中有重要遗漏减1分; 4.诊断主次排序不当减1分; 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成,按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分,首次病程记录>8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

门诊医疗质量考核评分标准

医院门诊医疗质量考核评分标准 科室:得分: 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会,委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全),对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议;未开 展工作扣2分;无记录每本手册扣1分;没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿,一旦接诊,负责到底(帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等)首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见,发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统(或记录),检查是否按核准(公示)的项 目和价格收费并所有收费项目公示,重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示,并按核准(公 示)的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理;杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本,如差错未登记或未上报一起扣2分; 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分,不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分,发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写,病历书写合格率>95% 1.项目填写齐全、无漏项; 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写; 门诊病历不书写,每份扣5分; 病历记录不全扣2分;责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料

中医科临床医疗质量考核评分表.2016年 doc

中医科临床医疗质量考核评分表科室:科室签字:2016年2月 项目考核内容分值考核标准及方法考核 情况 扣 分 医疗质量(12) 核心 制度 知晓 程度 落实 情况 0.1 三级医师查房制度(体现中医特色) 是□否 □ 0.6 首诊负责制度(中医) 是□否 □ 0.6 查对制度(中医) 是□否 □ 0.1 交接班制度(中医) 是□否 □ 0.6 会诊制度,抽查外出会诊记录(中医) 有中医与西医临床科室的会诊、转诊制 度,抽查外出会诊记录,请进来医师会 诊记录,留存会诊医师的资质, 是□否 □ 是□否 □ 中医中药的安全使用(中 医) 0.9 严格掌握中医中药的安全使用,严格掌 握适应症及禁忌症 是□否 □ 医疗质量控制实施 (中医) 0.6 通过科间会诊,开展眼科、耳鼻喉科疑 难危急重症的病情评估,制定适宜的诊 疗方案。 是□否 □ 0.3 通过科间合作,把中医药服务拓展到西 医临床科室。参与多学科综合门诊诊疗 工作。 是□否 □ 0.6 科室成立质量管理小组,有中医医疗质 量与安全控制指标 是□否 □ 0.3 中医医疗质量与安全控制方案 是□否 □ 0.6 中医医疗质量与安全控制评价考核制度 是□否 □ 0.6 有质量改进措施,开展质量管理与持续 改进活动。 是□否 □ 实施操作记录 (中医) 0.3 在门诊病历中记录实施治疗项目及注意 事项 是□否 □ 尊重患者的隐私 (中医) 0.6 对患者实施治疗时实施保护性治疗和沟 通 是□否 □ 设备使用(中医) 1 熟悉本科室各项治疗设备的性能及操作 规范,严禁违规操作 是□否 □ 掌握治疗及操作的适应症 及禁忌症(中医) 1 严格掌握各类治疗及有创操作的适应症 及禁忌症,杜绝发生患者的灼伤、电击 伤等其他损伤。 是□否 □指令性工作(中医)0.6 指令性工作完成情况 是□否 □急救能力 1 结合中医科特点,建立各项应急预案,做到人 人知晓 是□否 □ 1 参加医院培训,熟练掌握心肺复苏急救 技术 是□否 □ 医疗安全不良事件上报 (中医) 0.6 医疗安全不良事件处理及时、登记上报 及时,无隐瞒。 是□否 □

医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组(不少于3人), 每月1次医疗质量自查(医疗规章、工作质量、医 疗安全);自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人:介绍质量自 查情况;查质控记录:无组织扣3 分,未开展工作扣3分,无记录扣2 分,记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规,并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分,抽查4项操作,每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。查记录,无记录不得分,记录不全每次扣1分,仪器处于临用状态,有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位,普通会诊根据要求按时到 位,并做好相关记录。 现场模拟呼叫,或根据投诉意见,不 及时到位一人一次扣2分,因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位,不得擅离职守,完成班内所有 工作,若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查,脱岗一人一次扣2分,未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现 差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上 报医教部,发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理,杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本,如差错未登记或未上 报一起扣2分,有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分,不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次,收集反馈意 见,积极解决问题,并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实,无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记,资料(申请单、报告单、 图片等)保管(存)完好,便于查询。 查登记本,无登记不得分,登记不全 扣1分,资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时;一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例,检验、心电图、B超常规检查者

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:

说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;

护理质量考核内容

护理质量考核内容 一.医院感染 1.严格执行各项无菌技术操作规程 2.治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒并记录 3.血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒 4.医疗废物按要求进行处置,并记录 5.使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测,并记录 6.无菌物品与非无菌物品分开放置,使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期 二.急救药品 1.掌握各种抢救程序及操作规程 2.掌握各种急救药品及器械的使用方法、定期保养并记录 3.急救物品做到“四定”,处于备用状态,完好率100%三.不良事件 1.认真执行护理不良事件管理制度,熟悉医院临床护理不良事 件标准 2.建立不良事件记录本,记录不良事件发生原因后果及分析处 理结果 3.对发生的不良事件及时组织讨论,制定防范与改进措施 4.一般不良事件每月填报一次护理部,严重不良事件及时上报四.继续教育 1.按计划参加科内、院内护理业务学习与查房,做好记录

2.各级护理人员按要求完成年度各项护理理论,操作训练考核 并达标 五.护士长管理 1.熟悉医院护理质量考核标准并按要求开展科内护理质量检 查 2.制定本科室护理工作计划及继续教育计划并组织实施 3.检查督促护理人员执行各项护理制度与护理常规 4.收集整理保存科内护理业务资料,做好记录 5.组织护理人员参加科内、院内外各项护理业务培训,督促完 成全年继续教育计划 6.《护士长手册》填写完整 7.严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施 8.加强护理人员职业暴露管理,减少职业伤害 9.每月召开一次患者及家属工休座谈会,调查患者满意度,有 记录 六.基础护理 1.坚持晨、午间护理,保持床单元清洁整齐 2.做好患者个人卫生护理,保持(头发、指甲、胡须、颜面、 头发、口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁) 3.做到六无(无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感、坠床、烫伤) 4.按要求真实准确及时测量生命体征并记录

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范,符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主

护理安全管理质量考核表

护理安全管理质量考核表 检查内容 扣分标准 1.严格执行护理不良事件登记、报告制度,建立网上报告系统,鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本,每周有登记、每月有讨论分析,处理意见及防范措施(6分) 一项不符合要求扣1分 2.认真执行“三查七对”制度,对患者施行两种以上识别方法,严格执行腕带标识制度,每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,由转抄和执行者签名确认,并需两人核对后,方可执行(8分) 一项未落实扣2分 3.准确执行医嘱,保证临床用药安全。严格执行手术核对制度,防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误(8分) 一项未落实扣2分 4.各科室有护理紧急风险预案,护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度,正确实施预防压疮有效护理措施(8分) 一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤此项不得分 5.急救车用物齐全、性能良好;急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期;有专人管理,每周清点并记录;用后及时补充(10分) 一项不符合要求扣1.5分 6. 急救器材;如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好,处于备用状态,急救物品完好率100%(10分)

一项不符合要求扣2分;备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分 7.常备注射药品定点存放,标签醒目,放置整齐,药品不得混放;有效期管理,外形相似药品分开放置,每月清理并有记录(10分) 一项不符合要求扣1分 8.口服药原始包装保存,无过期药品、物品;特殊药物、如注射用胰岛素置于冰箱内保存,注明开始使用日期、时间并签名,使用期限按说明书要求;其他药按规范放置(10分) 一项不符合要求扣1分 9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放,不得混放;标签醒目;无过期、变质药品;原装容器储存,容器一次性使用(10分) 一项不符合要求扣1分;发现药品混放、变质、过期此项不得分 10.特殊药品(如精神药品等)应定量存放,标识醒目,专人负责,专柜专锁保管,用后及时记录并补充,每班严格交接并签名;10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放,标识醒目(10分) 无专人管理扣2分,一项不符合要求扣勤奋;无专柜专锁此项不得分 11.药物过敏试验应带急救盒(抢救用药及用物),并向病人宣教注意事项(5分) 不符合要求扣1分 12.学生、进修生实习期间,应在注册护士的指导下进行工作,严格执行《护士条例》相关规定(5分) 一位学生不符合要求扣2分 护理安全管理质量考核表 时间:考核人: 科室

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要,不超过20 个字,能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间, 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替,而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2

史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度,伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况,入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过,未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况(饮食、睡眠、二便等)一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况, 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史,尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史,重要 传染病史,输血史 缺手术史、外伤史,传 染病史,输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史:婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病,病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者,死因 未描述;或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全,填写完整、 正常,心界及某些阳性体 征(如肝脾大等)必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项,明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述,且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分,肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面,应有2/项

门诊医疗质量考核标准与细则

门诊医疗质量考核标准及细则 考核考核内容考核方法 项目与标准 1.准时开诊,严禁脱岗或随意停诊;采用科间反馈、暗访或不定期检查(每 2.着装整洁,佩胸牌上岗;月至少 2 次)或查阅投诉登记、行政查 工作 3.热情接待病员,态度和蔼,文明用语,耐心解释;房记录等方式进行检查,违规者扣 2 分纪律 4.诊室整洁,办公用品存放有序,安全节约用水、用电、用/ 例次,如因上述因素导致病员投诉或气;出现安全事件者或当月≥ 3 次以上此项 5.规范电脑操作,严禁下班后仍处于开机状态。不得分。 1.严格执行和落实《首诊负责制度》; 2.认真检查治疗疾病,处理及时合理,严格执行医保、农合、 大病统筹及各种规定; 3.门诊病员信息录入准确,要求认真、规范,对门诊挂号处 出现明显错误录入的病员信息,必须认真核实、修改; 4.严格、规范门诊病员诊疗信息录入,录入率≥95%(以挂目标检查分值部门 办公室20 医务科 门诊办 公室 号数位基数); 5. 门诊病历书写项目齐全,合格率≥90%,杜绝丙级病历出诊疗现; 质量 6. 各种检查申请单书写合格率≥95%; 7.门诊诊断力求准确、规范,门诊诊断与入院诊断符合率≥ 90%; 8.特殊病例及时登记及报告率 100%,传染病漏报率 0,填卡项 目齐全,内容准确,字迹清晰;采用科间反馈、不定期抽查(每月至少 一次)、暗访、查阅病历、投诉登记、 信息统计报表等方式进行,违规者扣2 分 / 例次,单项中如当月超过3 例次或导致有 投诉或 / 和纠纷发生,此项不得 分。 50 9.严格执行《医患沟通制度》中门诊病员沟通事项要求,知情告知到位率 100%; 10.凡疑难病员三次不能确诊或疗效不显著时,应及时请会 诊或住院,并履行相关手续。 1.严格执行手卫生规范,无菌技术操作规范; 医院2.口腔、门诊手术室、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不 定期和不定期现场抽查,违规者扣 5 分 感染得浸泡,实行高温高压灭菌消毒; / 例次。 3.一次性医疗用品使用回收销毁按规定执行。 1.严格按规定出具各种证明性医疗文书,严禁出具虚假证采用病员投诉、科间反馈、查阅相关记明;录等方式进行,违规者扣 5 分/ 例次, 2.积极、准时参加各种业务学习和会议,参加率90%;扣完为止。对第 1 项,如导致严重影响 其他 或纠纷者,倒扣20 分。 3.积极参加和完成各项指令性任务,指令性任务完成率 指标 100%; 4.严格执行医院 0 争吵制度; 5.病人满意度≥ 95%。 备注: 1. 本标准考核结果与个人绩效挂钩,其月实际绩效奖金为:(质控考核得分÷100 )×标准绩效奖金; 2.考核中发现的具体缺陷问题,同时纳入缺陷管理办法追究个人经济责任。 3.对进入住院部科室考核的门诊医师或个人,该考核结果纳入住院科室特别监控指标考核; 4.对多人以上的门诊科室,作为该科室绩效考核进行。 院感科10 医务科 门诊办 公室 20

医疗质量考核表

100 分)临床医疗各科室医疗质量通用考核表( 科室:日期:得分:分扣

考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中,发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业,报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分,迟到达半小时扣2 分;经查擅离职守扣、认真履行岗位职责,210分;旷工与擅离职守,另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准,态度不好一次扣2 分,吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制,无查实扣5 分,情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分,记录3 日内无医患沟通及记录,每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分,缺相关知情同意书扣分,另报5 凡擅自开展新技术、新项目,查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素,凡无指征使用每5分;选用分;抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者无指征1 分;特殊检查未征得病员的检查项目,每项扣

10 、合理检查8 及家属同意扣光片,阳性率<70% 1X 分;查当月 分别扣1分 1 分;特殊治疗未查阅病历,无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分;输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分;分;不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确,上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ,1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分,医疗事故分;重大差错扣 、医疗安全1514另行处理

护理质量管理考核方案XX

护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理,使护理质量保持持续改进状态,必须不断规范临床护理行为,加强护理管理,充分调动护理人员工作积极性和主观能动性,在工作中不断思考、不断探索,不断改进,加强护理风险管理,保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”,以夯实基础护理,提供满意服务为主题,将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 (一)医疗、护理质量管理委员会 (二)护理质量检查组 (三)科室质控小组 三、完善(修订)各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 (一)护士长工作质量检查标准 (二)病房管理质量检查标准 (三)护理表格书写质量检查标准 (四)产房质量管理检查标准 (五)手术室质量管理检查标准 (六)基础护理质量检查标准 (七)供应室质量检查标准 (八)医院感染控制检查标准

(九)手术室医院感染控制对策 (十)产房医院感染控制对策 四、实施范围:全体护理人员 五、具体要求与实施办法 (一)坚持三级质控,每月护理部组织质量检查,检查中发现的问题做到及时反馈,提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报,体现护理人员绩效考核的公平公正。 (二)护理部做好宏观管理。开展护理安全教育,指导科室做好安全管理,抓好低年资护士的业务培训工作,定期/不定期检查安全工作,继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。 科护士长要加强护理安全风险教育,定期进行安全检查,抓好护理不良事件的管理,出现不良事件及时讨论、及时上报,同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职,层层把关,切实做好护理安全管理工作,减少医疗纠纷和医疗事故隐患,保障病人就医安全。 (三)以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理,即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量,其中环节质量是重点。 (四)科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房,重症病人做到心中有数,坚持医嘱班班查对,做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接,抢救仪器保持功能状态,完好率达100%。 (五)科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则,对本科室护理工作进行考核,通过工作量化考核促使护理人员观念转变,增强奉献意识,质量意识,安全意识,主动服务意识,从而促使护理质量的不断提高。 (六)加强护士的职业教育,引导护士爱岗敬业,做到语言美、

门诊医疗质量考核评分标准

科室: 考核评分项目分值 医疗质量10 分 组织与管理 首诊负责制 5 分 收费项目和价 格公示及按标10 分 准收费 医疗 规章医疗安全 制度制度10 分 病历书写合格 10 分 率≥ 95% 医院门诊医疗质量考核评分标准 得分: 考核内容考核检查方法扣分原因得分 建立医院医疗质量管理委员会,委员会成员负责完成每月 1 次医疗、收集、查看自查中存在的问题及解决的建议;未开 护理质量自查 ( 病历质量、医疗规章、医疗安全 ) ,对存在问题有改进展工作扣 2 分;无记录每本手册扣1分;没有不得 措施和意见。分。 接待病人不得推诿,一旦接诊,负责到底(帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等)首诊医师负责制 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见,发生 2 三次确诊、上级会诊、专科会诊制度 2 门诊手术患者相关制度 2 门 一次扣 5 分。 诊留观、治疗操作有关制度 2 医疗缺陷管理及报告制度 查看门诊和住院收费系统(或记录),检查是否按核准(公示)的项收费项目在显眼地方向广大患者公示,并按核准(公 目和价格收费并所有收费项目公示,重点查看大额收费项目示)的项目和价格收费。擅自修改价格扣 5 分。 发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发 查差错登记本,如差错未登记或未上报一起扣 2 分; 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分,不配合医 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院医务科主任和当事人 务部处理医疗纠纷一起扣 6 分,发生大差错、医疗 要配合医务科处理;杜绝医疗事故的发生。 事故不得分。 门诊病历及时书写,病历书写合格率>95% 1.项目填写齐全、无漏项; 2.初诊、复诊记录按要求书写;门诊病历不书写,每份扣 5 分; 3.记录完整、重点突出、简明扼要;病历记录不全扣 2 分;责任人罚20 元。 4.诊断、治疗及时、合理字迹清楚、医学术语准确扣 1 分。 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁

护理质量管理考核标准

护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准( 100 分) 项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导,积极完成医院、护理部下达的各项任务,起查看护理会议记录本,缺一次扣 1 分;无记录此项不得分;提问护 执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解,了解不全扣 1 分;不知道此项不得分。 病区 实行规范化管理,病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看,及检查资料 10 分污洗间等设施齐全,各种物品定点、规范放置,帐物相符,无账目本项不得分,清点不及时扣 1 分;物品放置混乱一处扣 1 分; 管理 定期清点;各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。 管理 10 分管理制度、操作规范健全,能够根据病区特点制定适合病区查看资料,及落实情况。 制度的制度、管理办法,及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分;更新不及时扣 2 分;落实不到位每项扣 2 分。 护士长 记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作,及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分;计划未落实扣 1 分; 手册 理部。月报表不及时上报每次扣 1 分 检查 10 分有护理质量管理小组,各小组每周活动不少于一次,并有记实地查看,及抽查护士知晓 记录录。缺一次扣 1 分;记录不真实一次扣 1 分;无记录不得分。周计划 5 分有周计划,安排合理,落实到位。无计划不得分;落实不好一项扣一分。 落实 了解患者动态,熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况,并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分,对病区内患者动态及危重患者病情不了 六查房 的抢救和治疗。解扣 2分。 岗位职责明确,工作流程合理,护理人力资源有效利用,无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源;岗位职责与实际 岗位 10 分超范围执业,实行责任制整体护理,按实际情况做好弹性排工作是否相符。 职责班,落实能级对应,有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分;排班、流程及职责不合理每项 扣2分。

医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理,提升医疗服务质量。以病历为中心,保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性,保证医疗活动运行的安全、稳定、有效,从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题,根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况,针对病案质量出现的诸多问题,经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位,临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现,提高大家对病历和处方法律地位的认识,对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际,特制定本实施方案。 一,方案目标 以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础,规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全,提高医疗和教学水平,维护医患双方的权益。 二,方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三,方案重点 1.病历书写基本规范; 2.体现医疗质量内容

3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四;方案组织实施 (一)病历评审小组成员 组长:寇永宁 副组长:白剑军万玉丽 成员:杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍 胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞 备注:每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加) (一)工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作,根据上级卫生行政部门的有关规定和要求,结合本院的医疗工作实际情况,随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价,并提出奖惩办法及改进措施,定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。 (二)方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。 (2)展示多次出现的不合格病历和处方。 (3)申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外,重点检查病历项目是否齐全及病

门诊医疗质量检查情况小结

门诊医疗质量检查情况小结 门诊部分别于2015年6月19、20、21日进行了门诊医疗质量检查,按照《门诊医疗质量考核评价表》的规定及要求,随机抽查了门诊病历、门诊病人,检查情况汇总如下: 一、门诊病历 二、各科医疗服务质量存在的问题 本月共检全院19个门诊服务窗口,各科在科室质量管理、执行核心制度方面均无扣分;门诊就诊人次,诊室平均使用率,平均就诊率。 1、检验科:排队人数大于20人,排队时间最长时达40分钟, 血常规平均等侯时间约50分钟,白带检查平均等侯时间约45 分钟,小便常规平均等侯时间约40分钟,急诊检验结果报告

30分钟。本月抽查中查出至8:10时成人抽血窗口未按规定时间开放两个窗口共三次,导致每个窗口排队超过15人。 2、影像科:平均等侯时间约80分钟,一般B超检查自开始到 出报告时间为15分钟,急诊检查结果时间10分钟,超声产前诊断检查报告合格率100%。至目前为止,产科三、四级超声预约正常,无滞留现象。 3、挂号收费室:平均等侯时间约6分钟。当排队人数超过15 时,均由导医分流到114取号处或自助挂号缴费机挂号、缴费,故无排长队现象发生;双向转诊患者登记无专人负责,导致经常小心漏记。 4、影像科:平均等侯时间30分钟,一般检查自开始到出报告 时间为60分钟,DR检查自开始到出报告时间平均为2小时,急诊影像检查项目结果报告时间30分钟。 5、门诊药房:门诊取药平均等侯时间约2分钟。 6、妇科:停诊5次,患者就诊平均等侯时间20分钟,平均检 查6分钟;未按定使用电子病历,病历质量考核扣2分。 7、产科:停诊13次,停诊次数较多,出诊质量扣1分;孕妇 平均就诊等侯时间约60分钟,平均检查时间5分钟,自动测血压处较狭窄,产妇较多,请科室注意分流人群。 8、儿科:停诊3次,替诊2次,迟到15次,出诊质量考核扣 1分,患者就诊平均等侯时间约60分钟,平均检查时间5分钟。 9、内科:就诊等侯时间约30分钟,平均检查时间10分钟,

病历质量评价表

病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例),15%(手术病例)。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 [病程记录的质量评价] 1、各种记录格式正确,项目齐全,及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容:讨论日期、时间、地点,主持人及参加人员姓名、职称,经治医师汇报的病情摘要,各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见,记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项:每位医师讨论意见和综合意见应分段记录,在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称,会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚,用词准确,无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。

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