二甲医院评审需要培训考核的内容
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》
涉及培训考核评价的条款
1、1.3.1.1 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2、1.3.1.1. 参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
3、2.3.2.1 有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
4、4.4.1.1 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
5、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
6、《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
7、 4.14.5.1 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
8、 4.14.5.1 临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。
9、 4.17.2.3 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
10、 4.17.3.1 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
11、 4.19.1.1 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
12、 4.19.2.1 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
13、 4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。
14、 6.6.4.2 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。
15、 6.6.5.1 所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。
16、 6.6.7.1 医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。
17、 6.7.1.3 对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。
18、 6.7.4.1 医院文化建设纳入医院建设发展规划。
19、 6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
20、 6.9.3.1 购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。
21、6.10.1.1 院务公开纳入年度工作目标管理。
22、1.6.4.1 受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
23、 6.2.2.3 对目标责任的落实情况有定期督导检查。
24、 6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。
25、1.3.1.1 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
26、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
27、 1.4.4.1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
28、 1.5.3.1 有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
29、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
30、 2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
31、 2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
32、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
33、 2.3.5.2 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。
34、2.3.5.3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。
35、 2.3.5.3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。
36、 2..7.3.1 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
37、 4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
38、 4.1.3.1 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
39、 4.2..1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
40、 4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。
41、 4.2.1.1 落实医疗质量考核，有记录。
42、 4.2.1.1 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
43、 4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
44、 4.2.3.1 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
45、 4.2.3.1 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
46、 4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
47、 4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
48、 4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
49、 4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
50、 4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
51、 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
52、 4.7..5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
53、 4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
54、 4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
55、 4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
56、 4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
57、 4.8.3.1 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
58、 4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
60、 4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。
61、 4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。
62、 4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。
63、 4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。64、 4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
65、 4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
66、 4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
67、 4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。
68、 4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）
69、 4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
70、 4.15.3.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
71、 4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。
72、 4.16.2.3 对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
73、 4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。
74、 4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
75、 4.18.1.1 有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
76、 4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
77、 4.18.3.2 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。
78、 4.18.3.2 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
79、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
80、 4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
81、 4.19.2.1 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
82、 4.19.2.1 .鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
83、 4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
84、 4.19.6.1 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
85、 4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
86、 4.21.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。
87、 4.22.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。
88、 4.22.6.1 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。
89、 4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
90、 4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
91、 4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
92、 4.23.4.2 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
93、 4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。
94、 4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。
95、 5.1.1.1 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
96、 5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
97、 5.2.1.1 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
98、 5.2.2.2 对储备人员有培训、考核。
99、 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
100、 5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。101、 5.2.4.1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
102、 5.2.4.1 .绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。103、 5.2.4.1 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
104、 5.3.5.1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
105、 5.3.5.1 职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。106、 5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。107、 5.3.12.1 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
108、 5.4.1.1 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
109、 5.4.5.1 .职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
110、 5.5.1.2 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
111、 5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
112、 5.5.2.5 对岗位培训有考核及效果评价。
113、 5.5.3.1 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
114、 5.5.3.2 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
115、 5.5.3.2 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。116、 5.5.3.3 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
117、 5.5.3.3 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。
118、 6.1.2.2 .新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
119、 6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。
120、 6.2.2.3 落实目标考核奖惩措施。
121、 6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。
122、 6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
123、 6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
124、 6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。
125、 6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。
126、 6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。
127、 6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。
128、 6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。
129、 6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
130、 6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。
131、 6.6.7.2 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。132、 6.6.7.2 将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。133、 6.6.8.1 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。
134、 6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。
135、 6.7.2.1 医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
136、 6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
137、 6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。
138、 6.8.10.1 有外包业务的监督考核机制。
139、 6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
140、 6.9.1.1 有监管和考核机制，有监管和考核记录。141、 6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。
142、 6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
143、 6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
144、 6.9.2.2 有考核的相关资料。
145、 4.19.6.1 .有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
146、 4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
147、 4.21.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培
训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。
148、 4.22.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。
149、 4.22.6.1 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。
150、 4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。151、 4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
152、 4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
153、 4.23.4.2 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
154、 4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。
155、 4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。
156、 5.1.1.1 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
157、 5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
158、 5.2.1.1 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
159、 5.2.2.2 对储备人员有培训、考核。
160、 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
170、 5.3.5.1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
171、 5.3.5.1 职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。172、 5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。173、 5.3.12.1 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
174、 5.4.1.1 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。175、 5.4.5.1 职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
176、 5.5.1.2 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
177、 5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
178、 5.5.2.5 对岗位培训有考核及效果评价。
179、 5.5.3.1 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
180、 5.5.3.2 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核
合格。
181、 5.5.3.2 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。182、 5.5.3.3 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
183、 5.5.3.3 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。
184、 6.1.2.2 .新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
185、 6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。
186、 6.2.2.3 落实目标考核奖惩措施。
187、 6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。
188、 6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
189、 6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
190、 6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。
191、 6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。
192、 6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。
193、 6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。
194、 6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。
195、 6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
196、 6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。
197、 6.6.7.2 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。198、 6.6.7.2 将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。199、 6.6.8.1 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。
200、 6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。
201、 6.7.2.1 .医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
202、 6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
203、 6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。
204、 6.8.10.1 有外包业务的监督考核机制。
205、 6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
206、 6.9.1.1 有监管和考核机制，有监管和考核记录。
207、 6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。
208、 6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
209、 6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
210、 6.9.2.2 有考核的相关资料。
211、 6.9.4.1 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
212、 6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。
213、 6.9.5.1 有设备操作人员的考核记录。
214、 6.9.5.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
215、 1.4.4.1 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。216、 2.8.6.1 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
217、 3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
218、 3.9.1.1 医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。219、 4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与
考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
220、 4.5.6.3 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
221、 4.6.1.1 手术医师知晓率100%。
222、 4.6.1.2 手术医师知晓率100%。
223、 4.7.1.1 麻醉医师知晓率100%。
224、 4.7.4.2 麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。225、 4.9.3.1 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
226、 4.9.5.1 传染病处置流程知晓率≥95%。
227、 4.13.2.1 对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
228、 4.15.2.9 相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。229、 4.16.6.3 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
230、 4.18.1.1 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
240、 4.19.3.3 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
241、 4.19.4.1 医务人员手卫生知识知晓率100%。
242、 5.2.4.1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
243、 5.3.3.1 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
244、 5.4.2.1 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。
245、 6.1.2.2 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。246、 6.1.2.2 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。247、 6.1.5.1 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
248、 6.1.5.1 各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
249、 6.2.1.2 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
250、 6.2.2.2 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。251、 6.2.2.3 有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。252、 6.3.1.1 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
253、 6.3.2.1 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
254、 6.3.2.1 各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
255、 6.4.1.1 相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。
256、 6.7.4.2 有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
257、 1.2.2.1 .有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。258、 1.2.2.1 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
259、 1.2.2.1 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
260、 1.2.2.1 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
261、 1.4.3.1 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
262、 1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
263、 1.4.4.1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
264、 1.5.1.1 有保证培训实施的设备设施。
265、 1.5.1.1 评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。
266、 1.5.2.1 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任
二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。 （三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。 五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
医院二甲评审应知应会内容
庐山区人民医院 迎 评 应 知 应 会 手 册 二零一六年八月 页脚.
目录 第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………
等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。 三、等级医院评审的目的、主题、理念 目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。 主题:质量、安全、服务、管理和绩效。 理念:以病人为中心。 等级医院评审方式 一、检查方法: 评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。 二、管理工具和组织 1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 2、关于PDCA(戴明循环法则) PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施：确实执行计划。 C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行 比较。 A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将 此新对策标准化。 3、医院的院、科两级质量管理组织 （1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。 （2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。 如何应对检查 一、如何应对检查者的提问： 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
等级医院评审护理人员应知应会
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二级综合医院评审标准2018
二级综合医院评审标准2018
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
二甲评审工作总结
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
2016年二甲评审应知应会
护理应知应会部分 1.护理人员知晓患者身份识别制度和核对的关键程序？ 答：(1)医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行患者身份识别，不得仅以床号作为识别标识；核对时应采取的核对方式是反问式核对。 (2) 门诊患者利用门诊就诊ID号码作为患者身份确认的唯一标识管理，在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。住院患者必须建立床头卡，床头卡信息须经二人核对无误，住院患者的病历以病历号作为唯一标识管理； (3)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行； (4)对无法有效沟通的患者，如语言交流障碍、手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、无自主能力的重症患者必须使用“腕带”作为身份标识，在各诊疗操作活动前除核对床头卡外，必须核对腕带识别患者身份，条件允许情况下由患者家属陈述患者姓名参与患者身份确认； (5)腕带填写的信息字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人核对； (6)转运、接收患者，必须认真执行患者身份识别制度，并有具体交接记录，交接者在转科交接单上双签字。建立关键流程的识别措施，如急诊与病房/ICU、与手术室，手术室与病房/ICU之间、产房与病房，与新生儿室之间患者的转运有具体措施，确保在任何时间、任何地点持续地履行查对制度，识别患者身份； (7)在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，操作者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认患者身份的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2．对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。预防跌倒的主要措施？ 答：(1)有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门合作；(2)对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录；(3)主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录；(4)医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑；(5)对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动
医院等级评审应知应会内容(.11.19)
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
二甲医院评审标准细则条款分类
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二甲医院评审须知详细版.doc
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
河南省二级综合医院评审细则
附件 河南省二级综合医院执业评审细则（试行） 河南省卫生厅 2012年12月31日
说明 一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。 二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。 三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录 一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
二级甲等医院评审应知应会
二级甲等医院评审应知应 会 Prepared on 22 November 2020
第一章等级医院评审相关知识 2 第二章员工如何应对检查 6 一、对员工的要求 6 二、如何快速准备医院等级评审 6 三、获取医院评审信息的渠道 6 四、如何应对检查者提问 7 五、如何应对模拟案例的检查 7 六、如何应对评审专家的文件审查 8 七、迎检准备中对全院人员的要求 9 八、评审细则中要知晓率100%的条款 9 九、了解检查方法 10 十、其他医院应对检查的体会 10 第三章员工重点记忆内容 12 一、医院文化 12 二、重要应急处理 14 三、医院公开项目 17 四、党务院务应知应会 17 五、重要电话号码 19 六、危急值报告项目及范围 19 第四章护理应知应会 24 一、医疗应知应会 24 二、临床工作人员应知应会 55 三、护理应知应会 59 四、感染管理应知应会 80 五、输血应知应会 91 六、医保应知应会 92 七、改进住院流程应知应会 93 八、费用管理应知应会 95 九、人事管理应知应会 96
十、后勤应知应会 101
第一章等级医院评审相关知识 1．医院评审的概念 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。 2．评审的目的是什么 通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3．新一轮医院评审标准： 卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。 4．本周期评审的特点是： (1)评审的原则：政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。 (2)评审的方针：以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。 (3)评价的方式：书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。 5．评审的主题是： 质量、安全、服务、管理、绩效。 6．评审的方法有哪些 评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版） 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、
护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护
医院等级评审应知应会测试题2
医院等级评审《应知应会》测试题（全院知晓）姓名：____________ 科别：____________ 成绩：____________一．填空题（每空1分，总共80分） 1．二甲医院医院感染监控指标：手卫生知晓率100% ，手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥95%，重点科室手卫生正确率100%。住院患者医院感染率≤8%，漏报率≤10%，I类切口手术部位感染率≤ 0.5 %。 3．卫生部开展“医院管理年”活动的主题是以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题。四个关键词：质量、安全、服务、费用。 4．急救、生命支持类设备包括：呼吸机、除颤仪、心电图机、心电监护仪、微量注射泵等。 5．手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生的五个时刻是指接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、体液暴露后、接触患者周围环境后。6．继续教育四挂钩：年度考核、专业技术人员晋升、聘任、执业再注册。 7．“三重一大”制度指医院重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金使用实行领导班子集体决策制度。 8．我院吸烟区有两个，分别设在音乐喷泉和病房北楼花园；戒烟门诊设在呼吸内科门诊。 9．病历保存期限：住院病历不得少于30年。处方保存期限：普通处方、急诊处方、儿科处方1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方2年，麻醉药品和第一类精神药品处方3年。 10．医院评审的主要理念包括以患者为中心的理念、持续改进（PDCA）的理念、建立
长效机制的理念。 11．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能 力确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。 12．合理使用抗菌药物指标：住院患者抗菌药物使用率不超过 60 %；门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20 %；急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40 %；住院患者 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40 DDDs以下。 13．医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发可分为三种类型。即：某一综合症的暴发， 15.医疗纠纷的处理途径：有协商、卫生行政部门调解、司法诉讼。 二、问答题（共20分） 1．卫生部“平安医院”建设九大要求是什么？ 答：（1）要切实加强医德、医风建设； （2）要强化医务人员的执业管理； （3）要严格执行医疗安全规章制度； （4）要增进医患沟通； （5）要规范投诉管理； （6）要做好预约诊疗服务； （7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案； （8）要建立医疗安全责任追究制度； （9）要做好宣传工作。 2．我院消防安全要求？（5分） 答：（1）医院内严禁吸烟。 （2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。 （3）每一位员工必须掌握所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。
关于二级甲等医院评审标准
1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全： 2 （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。