骨科病史采集要点

骨科病史采集与记录

完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

(一)病史的采集

1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1)病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2)症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。

如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。

4．既往史：有无手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、肿瘤病史，有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史，注意用药量及持续用药的时间。

5．个人史：了解经历、居住地的变动、职业情况，尤其是工作姿势、饮食习惯、嗜好以及有无酗酒史。

6．家族史：家族成员中有无遗传性传染性疾病，如先天性畸形、肿瘤、结核、血友病等，儿童应了解母亲孕期及分娩情况。

(二)体格检查

必须进行全面的系统的查体，应遵循一定的检查原则，如按望、触、动、量顺序进行，检查部位暴露充分，两侧对比进行，并且应将主动检查和被动检查相结合。尤其要注意两侧肢体的对称性，关节活动度和肢体的测量。

1．全身检查：一般情况，如营养、发育、神志、面色、体型、脉搏、瞳孔、皮肤色泽、出汗程度、色斑、静脉怒张、异常毛发分布、浅表淋巴结情况等，还应检查形态、姿势、疼痛及运动功能，并应注意胸腹部情况，血尿，排尿困难，排尿、排便失禁，肢体运动、感觉及血运情况，有无内脏合并伤。

2．局部检查：

(1)望诊：观察疾病部位及对侧相应部位的对称性和活动度。注意皮肤色泽、有无肿胀、包块、瘀斑、浅静脉怒张、异常毛发、瘢痕及畸形类型、下肢的步态、有无伤口或溃疡及其分泌物性质以及患处的活动度。

(2)触诊：主要显示皮肤的温度、弹性、水肿，皮下捻发音，周围动脉搏动，肌张力，

以及疼痛和肿块的部位、范围、深度和性质、活动度等。应注意在松弛位检查。

(3)动诊：应在两侧对比下，检查关节的活动和肌肉收缩力。先检查病人的主动活动，再进行被动检查，两侧对比记录以资比较。同时注意有无痉挛、挛缩、弹响声等异常，以鉴别肌痉挛、组织挛缩、骨性阻碍等。如果主动和被动活动均受限，则表明关节内或关节外同时病变，如纤维性骨性强直，如主动活动受限而被动活动正常，可能为神经性麻痹、肌腱断裂等。

(4)量诊：包括关节活动度和肢体长度、周径的测量以及肌力的分级和感觉障碍的范围。

在进行肢体长度的测量时，应将两侧肢体放置在完全对称的位置上，用笔标出明确的、恒定的骨性标记，常采用皮尺测量法。

肢体周径的测量通常使用皮尺对两侧肢体同一水平部位，或肌腹最丰满处周径进行测量。带尺的拉力应适中，过重或过轻会出现很大差距。

关节活动度的测量可用量角器较准确地测量，一般也可用目测法。应遵循先健侧、后患侧，先主动、后被动的检查原则。

首先应认识关节的休息位，然后以关节中立位为0°，自此测量各方向的活动度。活动只能发生于被检查的关节，不能由其他部位的活动掩盖被检查关节的活动。

肌力的测定：根据肌肉对抗引力和阻力的作用进行关节活动能力的测定，将肌力分为10级(附录表1)。

感觉消失区的测定应区分触觉、痛觉、温觉、深感觉和位置觉，并用不同的标记画在人体素描图上。这不仅可用于了解神经病损的状态和程度，还可经随访反复测试，用做比较，以确认其进展程度。