检验科医院感染考核标准内容
检验科医院感染质量考核标准
存在问题已向科主任□、护士长□反馈，限天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收。
科主任签名：
护士长签名：检查者：日期：
中医科医院感染管理考核标准
中医科医院感染管理考核标准 1、有消毒隔离隔离制度，落实消毒隔离制度的各项措施。根据物品的性能正确选择消毒灭菌方法。 2、布局合理，室内有清洁区，污染区的划分。拖把，抹布等卫生用具分区使用，标识清楚，定期消毒。 3、有洗手设施，六步洗手流程图，备有一次性纸巾和快速手消毒剂。 4、无菌物品放置专柜，不得超期使用；严格遵守操作规程，操作时戴口罩、帽子。每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现污渍血渍及时更换。 5、凡进入病人体内的器械一律灭菌处理，接触病人健康皮肤的器械一人一用一消毒。置入容器中的无菌物品(棉球、纱布)一经打开，保存时间不应超过24小时，注明开启时间，无菌敷料罐每天更换并灭菌。使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。 6、无菌物品必须一人一用一灭菌，使用后的医疗器械，确认无污染的可直接洗-消（或灭菌）；有污染的应严格掌握消-洗-消（或灭菌）的处理原则。 7、使用的火罐每日清洁用500MG/L的84消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。未使用火罐，一周两次清洁消毒。 8、碘酒、酒精罐每周更换灭菌2次。一次性小包装碘伏、酒精有效期为7天。 9、医疗废物分类处理，感染性、病理性等医疗废物置黄色垃圾袋中，盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，是包装物或者容器的封口紧实、严密。并做好医疗废物移交登记。医疗废物严禁与生活垃圾混放。 10、发生针刺伤等直接暴露后，立即对伤口进行处理并上报。 11、消毒合格率≥90%，灭菌合格率达100%。 12、医疗区域内无工作人员生活用品、治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘、无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
医院感染环境卫生学监测方案最新版
医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案 根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》《医院空气净化管理规范（2012年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案： 一、监测目的 提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。 二、监测范围 全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品等的监测。 三、监测要求 各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。 四、监测项目及监测频次 1、紫外线灯管强度的监测频次 新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测（3月、9月）。 2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次 使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。 3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次
透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每3个月一次。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。 4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次 消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。 5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次 （1）洁净手术室及洁净部门： 每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。 （2）非洁净手术室(眼科、美容科)、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20℅以上应当月进行监测。 每季度监测的外科系列（3、6、9、12月）内科系列（2、5、8、11月）门诊、医技、社区、后勤（1、4、7、10月）。 （3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房、传染科：每半年监测一次，加床超过30℅以上应当月进行监测。 每半年监测的外科系列（3、9月）内科系列（5、8 月）门诊、医技、社区、后勤（4、10月）。 五、监测标准 1、紫外线灯管强度 新领紫外线灯管强度≥90μw/cm2，使用中紫外线灯管强度≥70μw/cm2。 2、使用中的消毒液染菌量监测 使用中的灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml。 3、透析液细菌培养及透析液内毒素检测的结果判定 透析液细菌培养：细菌数＜200 cfu/ml，透析液内毒素检测：内毒素＜2FU/ml。
门诊医院感染管理质量考核细则
门诊医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分 一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分 一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分 检查人科室年月日 临床科室医院感染管理质量考核细则
医院感染环境卫生学监测方案
医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》《医院空气净化管理规范（2012年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案：一、监测目的提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。 二、监测范围全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品等的监测。三、监测要求各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。四、监测项目及监测频次1、紫外
线灯管强度的监测频次新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测（3月、9月）。2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次 1 透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每3个月一次。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次（1）洁净手术室及洁净部门：每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。（2）非洁净手术室(眼科、美容科)、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20℅以上应当月进行监测。每季度监测的外科系列（3、6、9、12月）内科系列（2、5、8、11月）门诊、医技、社区、后勤（1、4、7、10月）。（3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房、传染科：每半年监测一次，加床超过30℅以上应当月进行监测。每半年监测的外科系列（3、9月）内科系列（5、8 月）门诊、医技、社区、后勤（4、10月）。五、监测标准1、紫外线灯管强度22 新领紫外线灯管强度≥90μw/cm，使用中紫外线灯管强度≥70μw/cm。2、使用中的消毒液染菌量监测使用中的灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml。3、透析液细菌培养及透析液内毒素检测的结果判定透析液细菌培养：细菌数＜200 cfu/ml，透析液内毒素检测：内毒素＜2FU/ml。 2 4、消毒内镜、灭菌内镜细菌监测结果判定消毒后内镜合格标准：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌，灭菌内镜合格标准：检测无菌。 5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：标准环境空气（cfu/医务人员手范围物体表面类别 2皿.暴露时（cfu/cm） 2（cfu/cm）间）卫生手外科手洁净参照GB50333 ≤5 洁净手术室及洁净部
医院感染管理考核标准
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分） 项目标准要求标 分 评分方法 计 分 医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制 领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2
严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项 管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配 制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、 换药室的空气、无菌液、消毒 液、无菌物品、物表、医护人 员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌 当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一 次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未 登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人， 提问消毒液配制方法，回答不准确 每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次 扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采 样项目不全，每缺一项扣1分，结 3
9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记 录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合 格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不 规范操作扣1分。 院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以 下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报 扣5分，迟报一例扣2分，漏报 大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4
医院感染监测制度
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发；
院内感染检查考核标准
医院感染管理质量控制检查内容（各部位） 一、临床部份 1.科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。 2.临床科室消毒隔离制度掌握落实情况。 3.院感相关记录是否完善。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况评价表等）。 4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报，是否存在漏报、迟报现象。 5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药，尤其是一类切口手术抗生素的规范使用。 6.消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。 7.多重耐药菌控制措施落实情况：登记是否及时，隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。 8.一次性卫材的管理：效期、包装完好性、标识是否清楚、存放
条件。 9.无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌效果的识别。 10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁消毒处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。 11. 医疗废物的分类处理。 12.医院感染管理制度是否健全（临床科） 二. 手术室 1. 出入流程是否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。 2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。 3.各级各类手术的安排。（亦包括传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排） 4.医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。 5.感染手术的终末处理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理） 6.各类相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息登记）。 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。 8.手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
医院感染监测标准
医院感染监测标准 ZY/C7.5.4/X/4(B)0 环境卫生学监测 一）、空气消毒效果监测： 1、采样科室：手术室、层流病房、产房、高危婴儿室、新生儿室、监护室、血透室、供应室无菌物品放置室、烧伤病房、扩创室。 2、采样方法：消毒处理后、操作前进行采样，每月一次。用9公分直径普通营养琼脂平板放在采样点暴露5分钟后送检培养。平板放置与地面垂直高度150公分，室内面积小于等于30平方米，设对角线，取3点即中心一点、两端各距墙1米处1点；室内面积大于30平方米，设东、南、西、北、中5点，4角之布点距离均1米。 3、结果判定：（见下表） 二）、物体表面消毒效果监测： 1、采样方法：在消毒处理后进行采样，用5×5公分的标准的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积大于等于100平方厘米，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉试子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉试子，剪去手接触部位后，将棉试子投入10毫升含相应中和剂的无菌脱液的试管内，立即送检。不规则的物体表面可用棉试子直接涂擦采样。 2、结果判定：（见下表） 三）、手和粘膜消毒消毒监查： 1、采样方法：在消毒后立即采样。手的采样：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉试子在双手指从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30平方厘米），并随之转动棉试子，剪去手接触部位后，将棉试子投入10毫升含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。 2、结果判定：（见下表）
消毒灭菌效果监测 一）压力蒸汽灭菌效果的监测：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。 1、工艺监测应每锅进行，并详细记录日期、时间、温度、压力。 2、化学监测应每锅进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。 1）化学指示胶带： 监测法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。 结果判定：监测时，所放置的指示管（卡）的性状或颜色均变至规定的条件，
《医院感染管理质量考核表》
《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一 1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。查看记组 2、参加院感知识培训、会议有记录。录，织 3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。10分一项不合与 4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。分度 5、对检查中发现问题，及时整改。 1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套 2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期 3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二 4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无 5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原 6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则 7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内
或带盖容器中 8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理 1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。记录规范；紫外线灯管清洁。 2、消毒液浓度符合要求，现配现用。 3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。三 4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查 5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。10分不合要求毒 6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。扣0.2分隔 7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离 8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。 9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。 10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 1、工作人员了解标准防护的主要内容。一项不合 2、工作人员掌握隔离技术，正确使用个人防护用晶。要求扣0. 23、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，每次操作前、后四分，提问严格洗手或者手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人后未及回时手套并洗手或者手消毒标10分答不全扣 4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。准0.1分，
2019医院感染监测制度
2019医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序：
（1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件；
最新手术室医院感染监测制度
手术室医院感染监测制度 手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。应专人负责质量监测工作。 一、器械、器具和物品清洗质量的监测 日常监测 在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。 二、灭菌质量的监测 1、通用要求 ⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。 ⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 ⑷生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。 2、压力蒸汽灭菌的监测 ⑴物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 ⑵化学监测法 ①应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。 ②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。 ⑶、生物监测法 ①每周监测一次。 ②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 ③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包应侧放，体积大时可平放。 ④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。
医院感染监测规范
医院感染监测规范 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000 个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危
险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 4.3医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 4.3.1 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： a)5例以上的医院感染暴发。 b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
医院感染考核标准
==== 医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 扣分办法分值考核标准及检查内容扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。差一项扣2分10分差一项扣医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5 2.1 防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗3.差一项扣1分5病人前后要洗手或手消毒。 严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面
物表有污染时，及时清理消毒；治疗4. 84”71分一项做不到扣室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“ 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压5.5分一项做不到扣6计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品发现一次不规范扣1分7必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 一项（次）做不到扣17.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%6”液拖地一次。“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84分 差一项扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6 发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡9.差一项扣1分8和上报工作，同时做好终末消毒。一项不
合格扣一分8对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 不合格、差一项扣111.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。分5 差一项扣12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。0.5分5 不合格、差一项扣1分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5 差一项扣做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 14.0.5分6 220%合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过15.分。一项达不到扣6 ====== ====
医院感染考核标准
医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分 医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣 1分 2. 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 5差一项扣1分 病人前后要洗手或手消毒。 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”7一项做不到扣1分 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 6一项做不到扣5分 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 7发现一次不规范扣1分 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1% 6一项（次）做不到扣1 “84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 8差一项扣1分 和上报工作，同时做好终末消毒。 8一项不合格扣一分对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分 13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分 15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分
医院感染监测指标体系2[1]
医院感染监测指标体系
1.发病率≤8%、 2.现患率调查，每年一次。 3.漏报率≤20% 4.物体表面卫生学监测：必要时监测。细菌总落数（CFU/cm2）→Ⅰ、Ⅱ类环境物表≤5; Ⅲ、Ⅳ类环境物表≤10； 5.手卫生监测：重点部门每季度监测一次，手表面细菌总落数（CFU/cm2）→①卫生手消毒后≤10； ②外科手消毒后≤5。 6.空气卫生学监测：①洁净区域空气净化微生物监测每月一次。 ②非洁净区域必要时监测。 7.医院洁净手术部监测：①分级用房； ②日常管理； ③环境卫生学监测；常规监测/专项监测/物表监测/医务人员手卫生监测； ④静压差监测 8.消毒剂卫生学监测：①使用中消毒剂浓度监测（试纸法）→含氯消毒剂每日一次。戊二醛每周一次。 ②细菌污染量检测→消毒剂CFU/ml≤100,无致病菌；灭菌剂无菌生长。 9.蒸汽压力灭菌效果监测，灭菌合格率100%。①工艺监测（物理监测）：a.每锅→测量表（压力表、温度表、计时表）、图表、指示针、报警器。记录灭菌器型 号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名； b. B-D试验（设备控制测试）：→每日第一次空载进行一次； ②化学监测：→a包裹控制→包内指示卡，每包； b暴露控制→包外各种化学指示胶带，每包； ③生物监测（载荷控制→生物指示剂）：→嗜热脂肪杆菌芽孢菌片监测法，每周一次； ④灭菌物品抽样培养：必要时进行； 10.紫外线消毒效果监测：①日常监测→a记录应用时间、照射累计时间； b照射强度监测（物理化学监测）→物理监测（紫外线照度计）/化学指示物监测（紫外线化学指示卡），每季或半年一
次。 ②生物指示物监测→生物菌片 11.过氧化氢等离子灭菌效果监测，灭菌合格率100%：①工艺监测（每锅进行） ②化学监测（每包进行） ③生物监测（每周一次） 12.干热灭菌效果监测，灭菌合格率100%：①物理监测法（热电偶检测法） ②化学监测（每包内、外化学指示物进行） ③生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢，每周一次） 13.医疗用品监测：①生物监测→灭菌医疗器材监测/消毒医疗器材监测（必要时采样） ②相关证明审核→消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核 14.内镜消毒灭菌效果监测：①清洗效果监测→操作流程（水洗/酶洗/清洗/消毒或灭菌/冲洗6步进行） ②内镜消毒灭菌效果监测→常规监测→a消毒剂浓度监测，每日一次 b.生物学监测→消毒内镜每季一次（细菌总数＜20CFU/件）、灭菌内镜每月一次（检测无菌） 15.器械清洗效果监测：①目测→肉眼裸视法/放大镜观察法 ②监测有机物污染法：a.残留血试验→联苯胺-双氧水法/蓝光实验/残留血试纸法/杰力试纸测试法、 b.残留蛋白质法→水合茚三酮法/双缩脲法； c. ATP生物荧光法 ③微生物检测法：细菌培养计数法/ ATP生物荧光法 ④内毒素法
(完整word版)医院感染控制监测指标
医院感染控制监测指标 一、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时
进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。
三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。 2、医院感染漏报率≤10％。 3、无菌手术切口感率≤0.5％。 4、医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四）压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
2018医院感染监测计划
中医院2018年医院感染监测计划 为了有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保障病人医疗安全，按照《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《消毒灭菌技术规范》《医疗废物管理办法》《环境保护法》等相关法律法规的要求，我院拟采取以下监测管理计划： 1、开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率（年度发病率低于8%）、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等为医院感染控制提供科学依据。 2、各临床科室对住院患者进行医院感染病例监测，及时通过医院感染实时监控系统确认。 3、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每月对监测资料进行汇总、分析，编辑医院感染监控工作通讯，通报监测情况，反馈监测信息。每季度在医院感染管理委员会会上向院长、医院感染管理委员会成员汇报和反馈监测情况。 4、每年开展一次在院病人现患率的调查，调查人数达当日在床病人的96%以上，医院感染现患率≤8%；对出院病历开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 5、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，开展耐药菌的监测。 6、开展目标性监测，对重点部门和重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、血液透析相关感染、手术部位感染等）制定监控指标，每月统计完善资料。 7、开展消毒灭菌效果的监测：严格执行《医院消毒技术规范》，按要求对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
8、每月对血液透析室入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染时，增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超出规定指标时，必须进行原因分析，提出改进措施，复查直至合格。 9、环境卫生学的监测，对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门重点环节进行环境卫生学监测（包括空气、物体表面和医护人员手的监测）。当有医院感染流行、暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测，增加监测范围，并分析原因，提出改进措施。监测方法及卫生标准符合国家规定。 10、污水污物排放处理按国家有关规定标准执行，并定期进行污水相关指标监测。 每年定期对监测资料进行分析评估，发现问题，及时反馈科室，向院长、医院感染管理委员会汇报，并采取有效的预防控制措施。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）