中医方剂：【方药】桂枝汤兼变证

【方药】桂枝汤兼变证

吴永刚

桂枝汤之所以被后世奉为经方之首、“群方之冠”。就在于该方组方严谨，

配伍丝丝入扣，临证加减一味，方证内涵大变，适应症也发生变化。现结合《伤寒论》原文，细心体悟，把握其中要旨，临证定能执简驭繁，举一反三。

1、桂枝加葛根汤证

主症：

《伤寒论》（以下省略）14条：“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

本条论述太阳中风兼经输不利的证治。

“项背强几几”的“几几”在写法上没有钩，有钩读“ji”，在这里音“殊”。“几几”古时比喻短羽之鸟，或幼鸟羽毛不丰，伸颈欲飞不能。在这里是一个形容词，形容相背拘急，俯仰不能自如之状，是相背强急之重症。“太阳病”本证有头项强痛“1条”，此条又用新词提出，显然，比头项强痛严重得多。

“反汗出恶风”的“反”字意义深刻。依据项背强几几的症状应为寒邪所致，寒邪为患，其性凝滞，主收引。太阳经项背感受寒邪，致经输不利，应是太阳伤寒表实证象。按理应该无汗，这里却出现了“汗出恶风”，表明非寒邪所伤，应为风邪所伤，太阳中风证，故曰：“反”。

病机：风邪客于太阳经输。

①太阳经气不舒②营卫不和致津液不能敷布。

方药：桂枝汤加葛根汤

桂枝汤治疗太阳中风；葛根治疗项背强几几。

葛根辛甘性平，在此方中作用有三：①葛根善解肌祛风，助桂枝汤解表，故“不须啜粥”；②疏通经脉凝滞，以治太阳经输不利；③葛根生津液，使津液敷布，缓解拘急。

另，本方中记载有麻黄，据宋朝林亿等人校订，有麻黄是错误的，有汗不可用麻黄。

以上所治，太阳中风兼太阳经气不舒证。

临证但见太阳经气不舒证，即可用桂枝加葛根汤。用此方的关键是汗出。

2、桂枝加厚朴杏子汤证

主症：

以下两条论述太阳中风兼喘的证治。

18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”此条文提示的主症是：“喘家作”。

《伤寒论》中多处用“家”字，多指痼疾。“喘家”就是素有气喘病人。“作”指发作，是新感引动宿疾，是何原因引发的呢？依“桂枝汤”三字推断，当是太阳中风引发宿喘发作。喘家平素肺气不利，易感邪气，一旦患太阳中风，肺气失宣，则气喘加剧。单用桂枝汤很难平定喘息，所以，用厚朴、杏子（杏仁）降逆平喘。“佳”字提示厚朴、杏仁在此方中只是对症治疗，并非解决根本问题，是急则治标之法，故曰“佳”。

43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”这一条文提示的主症是：“下之微喘”。

“太阳病”须用解表之法，即使见到当下之症---大便鞭解，也应先解表，才可攻里。若太阳病误下之后，表邪乘虚内陷。

此条文“下之微喘”在此有两个含义：

①下之后，在表之邪气稍稍入里，影响肺气不利而上逆；

②表明下之后，里气未虚，仍欲还表而上逆。与15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。”的“气上冲”机理如出一辙。因此，原文进一步阐明“表未解故也”。所以，桂枝汤证仍在，喘是桂枝汤的兼证。因该证治法是表里兼顾，又是新疾，用此方治之，诸症可尽愈，而言“主之”。

病机：太阳中风证兼喘。

①素有喘疾又患中风②太阳中风误下微喘

治则：解肌祛风，降气定喘。

方药：桂枝加厚朴杏仁汤

桂枝汤---太阳中风

厚朴、杏仁----降气平喘

临证每遇太阳中风而兼喘，无论何因而致喘均可用厚朴、杏仁，只是“佳”与“主之”有别。

3、桂枝加附子汤证

主症：

20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

此条论述过汗伤阳，太阳中风兼表阳虚的证治。

“遂漏不止”表明汗出难以控制，如漏状，形容汗出太过，同时表明卫阳功能失司，表阳已虚。是何原因所致？依据原文可知，“太阳病，发汗”本是正法。用桂枝汤发汗需要“温覆”“啜热稀粥”方可取汗，很难致“漏”汗。最大的可能就是桂枝汤证误服了麻黄汤。太阳中风本就有汗，“营弱卫强”，更用麻黄则汗出峻烈，是卫气更虚，营气更弱，则“遂漏不止”。

“其人恶风”表明表证未解。

“小便难”由于汗出过多，既伤阳气，有耗损阴液。膀胱“州都之官，津液藏焉”，所藏津液少了，气化不能则小便难。

“四肢微急，难以屈伸”“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳虚津亏，阳不足以温煦，阴不足以濡养。

病机：太阳中风，兼表阳虚。

治则：调和营卫，解肌祛风，兼扶表阳

方药：桂枝加附子汤

方中附子辛温大热，具有温经固表之功，表阳来复，腠理致密则汗止。阴液借水谷自然可以化生了。

4、桂枝去芍药汤证

主症：

21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此条文指出了“脉促胸满”的主症。

此条论述太阳中风兼胸阳不振的证治。

太阳病本应发表，却误用下法，所以，产生变证——“脉促胸满”。

“胸满脉促”是胸阳被遏，正气抗邪向外，胸阳不振之征。同时表证未解。

病机：太阳中风，兼胸阳不振

治则：解肌祛风，祛阴通阳

方药：桂枝去芍药汤

本方既是桂枝汤去芍药。原因有二：

一是芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳不振治疗不利，故减去。

二是芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。

减去芍药，所剩之药均为辛甘之药，具有解表通阳作用。

5、桂枝去芍药加附子汤证

主症：

22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”

此条论述太阳中风兼胸阳不足的证治。

此条是承接上条原文，这里的“若微寒”指脉微恶寒。表明阳气虚衰。实际是指胸阳虚，较之上条原文阳气更虚。

病机：太阳中风，兼胸阳不足

治则：解肌祛风，温经扶阳

方药：桂枝去芍药加附子汤

桂枝去芍药汤——解表通阳

附子——温经扶阳

结合以上两条经文，临床上见胸满、胸痛彻背、背痛彻心、或者气短、咳逆等症，只要属胸阳虚，阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤均会有效的。

6、桂枝去桂加茯苓白术汤证

主症：

28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

本条论述汗下后水邪内停的论治。

此条文的争议颇多。焦点是有无表证，以及去桂枝还是去芍药。

“仍”字表明，“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”在汗下之前已经存在。

依据“头项强痛，翕翕发热”等症状，以为桂枝汤证而用了汗法。不效。

又依据“心下满，微痛”，又用了下法。仍然无效。前述症状仍然存在。原因何在？

辩证的关键就在于“小便不利”。小便不利是气化不利、水邪内停的反映。

水邪内停，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利；

郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现“头项强痛，翕翕发热”，似表证而非表证；

水邪内停，导致里气不和，可现“心下满，微痛”似里实而非里实；

因此，汗下两法均不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛，太阳经腑之气不郁了，诸症也就消失了。

所以，方后注：“小便利，则愈”。

表明本方的作用不是发汗、而是通利小便，无需桂枝走表解肌，所以去之。

病机：水气内停，太阳经气不利证

治则：利水通阳

方药：桂枝去桂加茯苓白术汤

方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功。

7、桂枝新加汤证

主症：

62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

本条论述汗后营血虚的脉证与治法。

表证常见身疼痛，发汗后应该消失，现“发汗后”仍见“身疼痛”，是何原因？

当凭脉辨证，“脉沉迟者”之脉沉主里病，迟为血虚，表明“身疼痛”并不是表证，而是发汗太过，损伤了营气，致四肢百骸失养所致。

病机：太阳中风兼营血虚

治则：调和营卫益气血生津液

方药：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤

桂枝汤——调和营卫

加重白芍的用量以养营血；

加重生姜用量使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。

加人参，可以补汗后之须，以益气生津养营。

8、桂枝甘草汤证

主症：

64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”

此条论述心阳不足而致心悸的证治。

“阳加于阴为之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化而成。所以，“发汗过多”必然要耗伤心阳。

心阳不足——“心下悸”

“外有所护、则内有所持”——“其人叉手自冒心，欲得按”

病机：心阳不足致心悸

治则：温补心阳

桂枝：辛甘以补心阳；

甘草：甘温以滋心液。

二药相合，辛甘合化为阳，以补心阳，阳生阴化以奉于心。心阳得

充则悸动自安。

9、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

主症：

112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

此条讲述伤寒误用火劫而导致亡阳惊狂的证治。

“伤寒脉浮”是表不解，应该用汗法，医生却用火疗剧烈发汗（医以火迫劫之），而导致亡心阳（亡阳）。

心主神明，也是阳气的反映，心阳亡失，心则不能主神明，又加上火邪的扰乱，所以“必惊狂”“卧起不安”。这里惊狂、起卧不安是亡心阳，欲脱的外在表现。是辨证核心要点。

病机：亡心阳致惊狂

治则：补益心阳，镇静安神

方药：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

此心阳亡失是由火逆所致，后世称桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为救逆汤。桂枝去芍药，容易理解，等同21条。

桂枝甘草——补心阳

生姜大枣——调和营卫

龙骨牡蛎——镇静安神、敛神使神能守舍

蜀漆：蜀漆味苦辛而性寒，祛痰祛饮，善治疗疟疾。功同常山。

心阳亡失，阴气用事，胸中易产生痰水，影响心神，则发惊狂。杂病里有痰迷心窍；温病里也讲芳香开窍。

此方中蜀漆的功用是散火邪，消痰浊。

此方有三个方面的作用：补心阳、镇静安神、涤痰浊。心神得安，此病则痊愈。

10、桂枝加桂汤证

主症：

117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”

此条讲述了烧针取汗，引发奔豚的证治。

“烧针令其汗”古时用烧针的方法取汗，实际是惊吓致汗。

“针处被寒，核起而赤者”针处受了寒邪侵袭，因为针孔有红核起来。相当于现在的感染了。

“必发奔豚”为什么烧针就会发生奔豚呢？原因有二：

一方面，受惊易发奔豚。乱烧针令其汗，人是受了惊，气就乱了，“惊则气乱”，心气就散乱了。心者君主之官，五脏六腑之大主，心气散乱，下焦的寒气，就是奔豚气，是肾之气，就趁虚而上，发为奔豚。《金匮要略》“病有奔豚，从惊发得之”即使此意。

另一方面，核起而赤，针孔受了寒，邪气从针孔而入，而诱发下焦肾气发动。

针处被寒和惊恐结合，就足以能够构成发生奔豚的病机了。

“气从少腹上冲心者”这是奔豚的临床表现症状。像小猪一样急速奔跑状，所过之处，腹、胃、心、胸、咽喉……均现症状,非常难受，甚者发作欲死状。

“灸其核上各一壮”如何救治？因为针处被寒，采用赤核上艾灸。因为火针的不是一个穴位，每一个针孔都要灸一灸，所以称谓“各一壮”。

艾灸之时救治的方法之一，还要服药，服桂枝加桂汤，更加桂二两。

病机：奔豚（心阳虚肾气上逆）

治则：温通心阳，平冲降逆

方药：桂枝加桂汤

本方是桂枝汤重用桂枝用量而成。桂枝就是降逆平冲之主药。

11、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

主症：

118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

此条论述火逆而致心阳虚烦躁的证治。

“火逆”因火而致逆，即误用火疗而发生的变证。

“下之”又行攻下之法，一误再误。而致心阳受损。

“因烧针烦躁”焼针就是火逆，而致烦躁，烦躁是惊狂的轻微阶段，“医以火迫劫之，亡阳必惊狂”还没有达到惊狂的程度。是心阳虚，心神不得内敛，因此烦躁。

这是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(亡心阳惊狂)的轻证

病机：心阳虚烦躁

治则：补益心阳，镇潜安神

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝甘草：辛甘化阳，补心阳

龙骨、牡蛎：重镇收涩，潜敛心神以治烦躁

12、桂枝人参汤方证

主症：

163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

此条论述了太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治

“太阳病，外证未除，而数下之”这是治疗的错误，不是下一次，二是频数的泻下，致更错了。

“遂协热而利，利下不止”“协热而利”协表热而下利，就是太阳表证有发热，同时有出现下利。

“心下痞硬”下利不止,而致中阳虚而有寒,所以心下痞硬。

“表里不解者”外边有发热、恶寒表证；里边下利不止、心下痞硬，这是太阴虚寒和太阳表邪未解之证。如何治疗呢？桂枝人参汤主之。

病机：太阴虚寒兼表邪不解

治则：温中解表

方药：桂枝人参汤

桂枝：解肌表风寒之邪。

人参汤就是理中汤：白术、干姜：祛寒湿，是温中的。

人参、甘草：补中益气，是甜药，之脾气之虚，此方是表里兼顾之法。

13、桂枝附子汤及去桂加白术汤证

主症：

174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

若其人大便鞭（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”

此条论述风湿相博肌表的证治。

桂枝附子汤证

身体疼烦，脉浮虚——风

不能自转侧，脉涩——湿阳气衰微，风寒湿留着于肌表，可有汗出。

病机：风寒湿痹偏重于表

治则：温经助阳，散风去湿通痹

去桂枝加白术汤证

病机：风湿证见大便硬小便利

风气去，湿气存，阳气得通，有下泄之机。

脾为湿困，健运失常。

治则：去桂枝走表驱风，加白术健脾内消。

14、桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤证

主症：

279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

本条论述了太阳病误下，邪陷太阴的证治。

桂枝加芍药汤证

太阳病不当下而误下，故曰“反”。

误下伤脾，脾气失于健运，因而“腹满时痛”。审证求因，得出“属太阴也”

治以桂枝加芍药汤

病机：太阴脾伤气滞络瘀

治则：通阳益脾，和血活络

方药：桂枝加芍药汤

桂枝加芍药汤，就是小建中汤减饴糖。

桂枝加芍药汤中芍药倍用，与甘草相伍，既能酸甘益阴，又能活血通络。用于“腹满时痛”较为确切。

桂枝加大黄汤证

“大实痛者”此为太阴之病外博于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，是阳明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利。故“大实痛”。

加大黄，泻实导滞。利大便则“大实痛”可解。