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心理咨询预约登记表+评估
预约来访者登记表 推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师 网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者 注意： 1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间 2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息； 3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息 4.发生事件及起因，以时间为顺序采集 5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取 发生事件及起因填写 时间为顺序 诱因 持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...） 目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面 消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有 模板： 来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。 消极观念及自杀史： 消极观念： 你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？ 如果有，强烈吗？ 自杀史： 自杀离你遥远吗？ 在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？ 抑郁症模板
出院复诊患者预约登记表
出院患者复诊预约登记表 （年月） 病人基本信息主要诊断出院医嘱复诊情况备注 复诊时间是否就诊复诊医生 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话：
病人基本信息主要诊断出院医嘱复诊情况备注 复诊时间是否就诊复诊医生 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间：
电话： 病人基本信息主要诊断出院医嘱复诊情况备注 复诊时间是否就诊复诊医生 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间：
电话： 病人基本信息主要诊断出院医嘱复诊情况备注 复诊时间是否就诊复诊医生 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话：
姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 病人基本信息主要诊断出院医嘱复诊情况备注 复诊时间是否就诊复诊医生 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号： 出院时间： 电话： 姓名： 住院号：
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表 您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。 1.姓名：___________ 年龄：____________ 联系电话：____________职业：________________ 电子信箱：____________________________ 您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时 提示：至少要提前3天预约 2.您目前的居住地址（或联系方式）是： _____________________________________________ 3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询 4.您是否需要指定的咨询师________ A 不需要 B 需要，我指定的咨询师是：_____________ 5.性别__________ A 男 B 女 6.您的身份是：___________ A 社会人员 B 在校学生 7.学历___________ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学 8.婚姻状况___________ A 已婚 B 未婚 C 离异 9.您来咨询的问题主要是___________ A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题 G 情绪困扰H 睡眠I 个人发展J 强迫K 焦虑L 抑郁 M 其他___________________ 10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字） ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字） _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）