2016年普外科中级资料:第八节 腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病(实践能力)

2016年普外科中级资料:第八节 腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病(实践能力)
2016年普外科中级资料:第八节 腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病(实践能力)

腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

一、急性腹膜炎

腹部体征

视——腹式呼吸减弱甚至消失;

触——弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张,化学性腹膜炎引起的强烈刺激,可因腹肌高度紧张或强直,而表现为板状腹。原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。

叩——腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时,可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失——腹腔内有游离气体。

听——肠鸣音减弱,如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到,则可判定有肠淤张——腹膜炎的重要体征。

腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质——病因

二、结核性腹膜炎

1.病因:继发于身体其他部位的结核病灶。

结核菌侵犯腹膜的途径:

肠结核经淋巴管或直接蔓延至腹腔;

肺结核,经血行播散至腹膜。

2.临床表现

局部——脐周或全腹隐痛不适,或者因腹水渐增而感到腹胀,也可出现慢性肠梗阻症状。

体格检查——明显的腹水征;如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感;如形成包裹则可触及不规则的肿块,常有明显的压痛。

3.治疗

无合并症——内科治疗。

出现合并症,特别是肠梗阻——外科治疗。

三、腹腔脓肿

(详见专业知识)

四、原发性腹膜肿瘤

(一)腹膜假黏液瘤

腹膜及腹腔内聚集大量黏液或胶冻样团块,罕见。

1.临床表现——腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。

腹膜腔的解剖

腹膜和腹膜腔 一、腹膜的结构和功能概述 腹膜peritoneum属于浆膜,由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成,覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表,薄而透明,光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceralperitoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面;后者包被脏器,构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的,女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊,因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层,脏层与壁层之间的不规则腔隙,叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆液,有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。(图8-10)。 腹膜除对脏器有支持固定的作用外,还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液,以润滑脏器表面,减少它们运动时的摩擦。由于腹膜具有广阔的表面积,所以有较强的吸收能力。在病理情况下,腹膜渗出增加则可形成腹水。 腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好缝合可使接触面光滑,愈合速度加快,且减少粘连。如果手术操作粗暴,腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征,腹膜还具有防御机能,一方面其本身具有一些防御或吞噬机能的细胞,另一方面,当腹腔脏器感染时,周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶,包裹病灶或发生粘连,使病变局限不致迅速蔓延。 二、腹膜与脏器的关系 根据脏器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔脏器分为三种类型(图8-11):

图8-10腹膜及腹膜腔(矢状面) 图8-11腹膜与脏器的关系 1.腹膜内位器官:这些器官几乎全部为腹膜所包被,如胃、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。 2.腹膜间位器官:器官的大部分或三面均为腹腊所覆盖者,叫腹膜间位器官,如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀胱等。

第一节 腹前外侧壁、腹股沟区、腹膜、腹膜腔

第一节腹前外侧壁、腹股沟区、腹膜、腹膜腔 [目的要求] 1.掌握腹壁分区及层次;各层结构特点;血管神经走行及分布;切口种类、选择原则及各 种切口评价(上下腹部层次的差异)。 2.了解腹部的境界、体表标志。 3.掌握腹股沟三角的概念、层次结构特点及临床意义。 4.掌握腹股沟管的位置,构成、体表投影及内容。 5.掌握有关韧带的概念及意义。 6.了解各种疝修补术的要点。 7.掌握腹膜的结构特点,腹膜腔的重要间隙及临床意义。 8.了解腹膜形成的网膜、系膜和韧带。 [自学内容] (一)腹前、外侧壁 1.概念、作用和意义 2.界限、分区和层次 3.血管和神经 4.切口和切口的选择 (二)腹股沟区 1.腹股沟区的定义 2.腹股沟区腹壁的层次及有关韧带 3.直疝三角 4.腹壁的血管和神经 5.腹股沟管的四壁及内容 6.精索的三层筋膜 7.腹股沟区的薄弱因素 8.腹股沟区解剖的新发现及有关疝修补术 (三)腹膜、腹膜腔 1.腹膜的分布与结构 2.腹膜腔的重要间隙 3.各间隙的临床意义 [参考书目] 1.《外科学》人民卫生出版社 2.《局部解剖与手术学》凌光烈科学出版社 3.图谱(彩色) [思考题] 1.试述腹部、腹腔和腹膜腔的区别。 腹部是指上方为肋弓,下方为髂嵴、腹股沟韧带、耻骨结节和耻骨联合上缘之间的部分。腹腔是指小骨盆上口以上,由腹壁和膈围成的腔,其范围比腹部体表境界为大,它包括了左、右季肋区和左、右髂区。腹膜腔则是脏、壁腹膜之间的潜在间隙,其内仅含有少量浆液,也就是说腹腔内所有脏器实际上均位于腹膜腔之外。

2.在体表如何划出幽门平面,有哪些重要结构以此平面为标志? 在脐至剑胸结合连线的中点(亦即由耻骨联合上缘至胸骨上切迹连线的中点),为幽门平面。位于此平面上的结构,有第9肋软骨前端、胆囊底、幽门(腹前正中线右侧约4cm)、胰体大致的行程,肾门(腹前正中线旁约6cm,右肾门恰低于此平面;左侧者恰高于此平面)等。腹腔干起始点位于幽门平面上方约2.5cm。肠系膜上动脉及肾上腺中动脉起始点,紧邻于腹腔干起始点的稍下方。肾动脉的起点位于肠系膜上动脉起始点的下方约1.2cm处。 3.经腹直肌切口、阑尾交错切口进入腹膜腔,各需经过哪些层次? 经腹直肌切口:经过的层次为皮肤、浅筋膜,腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。阑尾交错切口:是经过脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点的斜切口,经过层次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。 4.腹前外侧壁的浅血管、浅淋巴管及皮神经分布各有何特点? 腹前外侧壁的浅血管、浅淋巴管及皮神经都通行于浅筋膜内,浅血管、浅淋巴管分布于浅筋膜和皮肤,皮神经分布于皮肤司感觉。 浅动脉:腹前壁上半部的浅动脉细小,是肋间后动脉的分支,与胸神经的外侧皮支伴行。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉(腹壁浅动脉和旋髂浅动脉),分布于腹下部。 浅静脉:大致与浅动脉相当,此外,还有胸腹壁静脉,连接腹壁浅静脉与腋静脉。浅静脉较为丰富,互相吻合成网,尤其在脐区更为丰富。脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉汇入腋静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉汇入大隐静脉。从而构成上、下腔静脉系统之间的联系,当上腔静脉、下腔静脉、一侧髂总静脉或髂外静脉的某段发生阻塞时,可经此途径沟通部分血流。 脐区浅静脉还可通过附脐静脉与肝门静脉相同,构成门静脉与腔静脉间的侧支循环。 浅淋巴管:与浅血管伴行,脐平面以上者汇入腋淋巴结;脐平面以下者汇入腹股沟浅淋巴结。 皮神经:腹前外侧壁皮肤主要由下5对肋间神经、肋下神经和髂腹下神经的外侧皮支和前皮支分布,有明显节段性。 5.腹前外侧壁深层血管和神经有哪些?其行程、分布各有何异同? 动脉:分布于腹壁深层的动脉有下5对肋间后动脉、肋下动脉、4对腰动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉和旋髂深动脉。下5对肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉皆行于腹内斜肌与腹横肌之间。 腹壁上、下动脉分别发自胸廓内动脉和髂外动脉,走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间,在脐平面两动脉相吻合。 旋髂深动脉发自髂外动脉,向外上斜行,在髂前上棘附近发出一大支,并在腹内斜肌与腹横肌之间上行,阑尾切除术如需向外侧延伸切口时,需注意勿伤及此动脉。 腹壁的深静脉与同名动脉伴行。 神经:腹壁深层的神经有下5对肋间神经、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。但没有与腹壁上、下动脉、旋髂深动脉相当的神经,其分布区域由上述神经管理。 下5对肋间神经和肋下神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间,肋间后血管伴行,至腹直肌外缘处进入腹直肌鞘中,沿途发出肌支,支配腹前外侧壁诸肌。终支向前穿过腹直肌和腹直肌鞘前层成为前皮支,分布于腹前壁的皮肤。上述神经的外侧皮支,分布于腹外侧壁的皮肤。

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