IgA肾病的免疫学发病机制的研究进展

IgA肾病的免疫学发病机制的研究进展
IgA肾病的免疫学发病机制的研究进展

IgA肾病的免疫学发病机制的研究进展

【摘要】本文就IgA肾病目前较为公认的关于免疫学发病机制方面的学说、观点及新进展做一综合介绍,IgA肾病为一组具有某些共同免疫病理特点的临床病理综合征,多种机制参与了其发病过程。

【关键词】IgA肾病;发病机制;免疫学;综述

Research of immunology mechanisms ofIgAnephropathy

GAN Wei-zhong

IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)由Berger和Hinglais于1968年首次提出的一种全球范围内最常见的原发性肾小球疾病,又称Berger.s病[1]。既往IgAN被认为是一种良性疾病,大多不进行积极干预。但是近年的流行病学调查显示亚洲地区本病的患病率最高,占慢性肾炎的20%~40%,且此病好发于儿童和青壮年,疾病活动20年后,有20%~30%的病人进展到肾衰[2]。目前对IgAN的治疗仍定位在血管紧张素转化酶抑制剂、糖皮质激素、环磷酰胺、雷公藤多甙、w-多不饱和脂肪酸及扁桃体切除术等非特异性治疗。IgAN发病机制是研究热点之一,经过30多年的研究,多数学者同意IgAN为一组具有某些共同免疫病理特点的临床病理综合征,多种机制参与了其发病。本文就目前较为公认的关于免疫学及遗传学发病机制方面的学说、观点及新进展做一介绍。

1流行病学及遗传学特点

IgAN的发病率有明显的地域和种族差别,亚洲>欧洲>美洲,黄种人>白人>黑人[3]。日本有人报道:在活体供肾活检中有16%的供体有系膜IgA沉积,这种亚临床“无症状性”的发生率远超出人们的预计[4]。来自不同国家多个研究中心的研究普遍认为,发病率的高低与生活方式关系密切[5]。由此提示种族差异可能是的重要因素,而并不完全取决于环境因素。不同患病群之间疾病进展速度差异较大、彼此间的临床表现有较大差异、发于男性及不同患病群之间疾病进展速度差异大。提示许多遗传因子可能与IgAN的发病及发展进程相关。但当前的基因学研究还不能解释其中的奥秘。

2免疫学发病机制

2.1细胞免疫调节功能紊乱

IgA肾病与外来或自身抗原产生的损伤免疫反应有关,因此,近年来许多研究试图探讨Th1/Th2的失衡在IgA肾病发病中的作用。有研究者,对IgA肾病患者血液中Th1/Th2产生的细胞因子分别进行了测量,结果显示在IgAN患者中,

IGA肾病治疗指南

精心整理KDIGO指南解读:IgA肾病的治疗 IgA肾病是青壮年最为常见的肾脏疾病之一,在亚裔人群中,IgA肾病占原发性肾病的30%~45%,其临床和病理表现、进展速度及预后迥异,20%的IgA肾病患者在10年内进展至终末期肾脏病,30%的患者最终进展至终末期肾脏病。IgA肾病的诊断、治疗和预后评估问题,新加坡、日本和澳大利亚分别发布了相关临床指南,但由于缺乏大样本RCT研究,故大部分指南的证据仅为B、C级。2011年3月肾脏病预后组织 (KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes?,KDIGO)发布了IgA肾病的临床实践指南(公众审阅稿),近期将发布正式版本。 KDIGO将指南推荐等级分为1级、2级或未分级,循征依据等级分为A、B、C、?D(见表一、表二)。KDIGOIgA 肾病指南共有19条。推荐等级,1级1个(占5.3%),2级12个(占63.2%),未分级6个(占31.6%)。证据 . 1/3患者在病程中出现蛋白尿(>1g/d)或GFR下降。因此,全面的风险评估对于确定治疗方案和平衡治疗风险是必不可少的。KDIGO指南指出:评估包括对所有经肾活检证实为IgA肾病的患者进行继发病因评估(未分级);在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险(未分级);对肾脏疾病进展风险的评估,建议用肾脏病理特征评估预后(未分级)。 多个大型的观察性研究证实,蛋白尿是IgA肾病预后的最强独立预测因子,呈“剂量依赖”效应,尿蛋白定量越高预后越差。尿蛋白定量为1g/d是预后的一个分水岭,但尿蛋白定量介于0.5~1g/d和<0.5g预后是否有差异仍不清楚。 对于儿童,仅有专家建议将尿蛋白定量0.5g/d/1.73m2作为部分缓解、0.16 g/d/1.73m2作为完全缓解的指标。未控制的高血压导致尿蛋白增加,并促进疾病进展。虽然近来两个观察性研究发现并非初始GFR水平越低,其肾功能下降速度越快,但目前仍认为GFR水平与发生ESRD的风险相关。因此建议在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR。 大量的研究已证实病理在预后评估中的价值。2009年提出的IgA肾病的牛津分型,其预测肾脏病预后的独立病理指标

IgA肾病最新研究进展(仅供参考)

IgA肾病的最新诊疗进展 IgA肾病是原发性肾小球肾炎中最常见的类型。医学上一直没有找到IGA肾病的特异性治疗方法。令人惊喜的是,来自瑞典乌普萨拉大学的研究团队开展了一项专门针对IgA肾病的靶向性治疗。并于2017年3月28日,将该研究成果发表在全球最好的医学杂志之一----《The Lancet》(《柳叶刀》)上。 1、先来了解一下IgA肾病的发病机制 以下是IgA肾病的机制研究,肾友小伙伴们可能会看不懂,没关系,看结论就好。目前已有证据表明,IgA肾病与粘膜免疫系统有关。IgA肾病患者,Peyer’s 淋巴结的B淋巴细胞可产生半乳糖缺乏的IgA1,它们在循环系统中,可形成大量的免疫复合物。这些免疫复合物可以使得肾小球系膜细胞增生,释放炎症介质,从而导致蛋白尿、肾小球纤维化等,最终使肾小球失去功能。 根据发病机制表明,如果我们能特异性抑制粘膜B淋巴细胞的活化和增殖,那么我们可以减少半乳糖缺乏的IgA1产生,从而减少随后的肾脏病理改变,减少肾脏尿蛋白排泄! 一种新型口服的靶向释放药-布地奈德(TRF-布地奈德)被生产,这个药可以在回肠末端靶向释放,能够高度聚集在Peyer’s 淋巴结部位,从而阻止B淋巴细胞活化产生IgA。因为它的高度聚集性,只有不到10%的布地奈德会进入外周循环。

好了,了解了IgA肾病的治疗大背景以及IgA肾病的发病机制,和新药TRF-布地奈德的一些介绍,我们来看看研究人员是具体如何做的? 2、试验过程及结论 该试验横跨了欧洲10个国家,共计62个肾脏病医院。 最终纳入150例肾穿刺活检确诊为IgA肾病的患者,年纪均大于18岁,男性和女性患者都有。这些患者虽然经过了充分的RAS阻断剂治疗,但仍然表现为持续蛋白尿,尿蛋白肌酐比均大于0.5g/g或者24小时尿蛋白定量大于0.75g/24小时(这个水平的蛋白尿被认为是会加速肾病进展),他们所有的人估算肾小球滤过率均大于45ml/min/1.73m2。 入组后,所有患者继续使用RAS阻断剂,将他们按1:1:1的比例随机分为三组:第一组患者给予TRF-布地奈德16mg/天,第二组患者给予TRF-布地奈德8mg/天,第三组患者给予安慰剂。每天给药1次,早餐前1小时服用。 共治疗9个月,随访3个月。 治疗的结果是,使用TRF-布地奈德16mg/天、TRF-布地奈德8mg/天的患者,蛋白尿整体较基线水平明显下降(16mg那一组蛋白尿水平比基线下降27.3%,8mg组蛋白尿水平比基线下降21.5%),而安慰剂组蛋白尿下降不明显或略有增加。

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I G A肾病治疗指南 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

KDIGO指南解读:IgA肾病的治疗 IgA肾病是青壮年最为常见的肾脏疾病之一,在亚裔人群中,IgA肾病占原发性肾病的30%~45%,其临床和病理表现、进展速度及预后迥异,20%的IgA肾病患者在10年内进展至终末期肾脏病,30%的患者最终进展至终末期肾脏病。IgA肾病的诊断、治疗和预后评估问题,新加坡、日本和澳大利亚分别发布了相关临床指南,但由于缺乏大样本RCT 研究,故大部分指南的证据仅为B、C级。2011年3月肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)发布了IgA肾病的临床实践指南(公众审阅稿),近期将发布正式版本。 KDIGO将指南推荐等级分为1级、2级或未分级,循征依据等级分为A、B、C、D(见表一、表二)。KDIGO IgA肾病指南共有19条。推荐等级,1级1个(占%),2级12个(占%),未分级6个(占%)。证据等级,A级0个,B级3个(占%),C级6个(占%),D级4个(占%)。 表一:推荐等级 推荐等级 含义 患者临床医生政府部门 1级“推荐”recommend 绝大多数患者将按 照推荐的要求治疗 绝大多数患者给予推 荐的治疗方案 推荐意见可用作 制定政策参考 2级“建议”多数患者可按照建 议来做,但还有很 多人不需要 有多种不同的方案可 供不同患者选择。强 调根据患者的要求和 需要与相关利益 方在进行进一步 的协商

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I G A肾病治疗指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

KDIGO指南解读:IgA肾病的治疗 IgA肾病是青壮年最为常见的肾脏疾病之一,在亚裔人群中,IgA肾病占原发性肾病的30%~45%,其临床和病理表现、进展速度及预后迥异,20%的IgA肾病患者在10年内进展至终末期肾脏病,30%的患者最终进展至终末期肾脏病。IgA肾病的诊断、治疗和预后评估问题,新加坡、日本和澳大利亚分别发布了相关临床指南,但由于缺乏大样本RCT研究,故大部分指南的证据仅为B、C级。2011年3月肾脏病预后组织 (KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)发布了IgA肾病的临床实践指南(公众审阅稿),近期将发布正式版本。 KDIGO将指南推荐等级分为1级、2级或未分级,循征依据等级分为A、B、C、D(见表一、表二)。KDIGOIgA 肾病指南共有19条。推荐等级,1级1个(占5.3%),2级12个(占63.2%),未分级6个(占31.6%)。证据等级,A级0个,B级3个(占23.1%),C级6个(占46.2%),D级4个(占30.8%)。 表一:推荐等级 推荐等级 含义 患者临床医生政府部门 1级“推荐”recommend 绝大多数患者将按 照推荐的要求治疗 绝大多数患者给予推 荐的治疗方案 推荐意见可用作 制定政策参考 2级“建议”suggest 多数患者可按照建 议来做,但还有很 多人不需要 有多种不同的方案可 供不同患者选择。强 调根据患者的要求和 意愿制定治疗方案 需要与相关利益 方在进行进一步 的协商 表二:证据等级标准 分级证据标准A级(高质量)试验结果和真实情况非常接近 B级(中等质量)试验结果与真实情况可能较接近,不排除存在偏差之可能 C级(低质量)试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差 D级(极低质量)试验结果本身多属推测,与实际情况相差甚远 .评估肾脏病进展的风险 IgA肾病临床表现多种多样,从孤立性血尿到快速进展的肾小球肾炎;进展至肾衰竭的速率也各不相同,且相似的临床表现其预后可能截然不同。国内一项对孤立血尿的患者随访12年的研究发现,14%的患者血尿消失,近1/3患者在病程中出现蛋白尿(>1g/d)或GFR下降。因此,全面的风险评估对于确定治疗方案和平衡治疗风险是必不可少的。KDIGO指南指出:评估包括对所有经肾活检证实为IgA肾病的患者进行继发病因评估(未分级);在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险(未分级);对肾脏疾病进展风险的评估,建议用肾脏病理特征评估预后(未分级)。 多个大型的观察性研究证实,蛋白尿是IgA肾病预后的最强独立预测因子,呈“剂量依赖”效应,尿蛋白定量越高预后越差。尿蛋白定量为1g/d是预后的一个分水岭,但尿蛋白定量介于0.5~1g/d和<0.5g预后是否有差异仍不清楚。对于儿童,仅有专家建议将尿蛋白定量0.5g/d/1.73m2作为部分缓解、0.16 g/d/1.73m2作为完全缓解的指标。未控制的高血压导致尿蛋白增加,并促进疾病进展。虽然近来两个观察性研究发现并非初始GFR水平越低,其肾功能下降速度越快,但目前仍认为GFR水平与发生ESRD的风险相关。因此建议在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR。大量的研究已证实病理在预后评估中的价值。2009年提出的IgA肾病的牛津分型,其预测肾脏病预后的独立病理指标包括系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、毛细血管内增生和肾小管萎缩/间质纤维化。目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足,期待正在进行的VALIGA研究 (AdvancesintheEuropeanValidationStudyoftheOxfordClassificationofIgANephropathy)带来更新的结果。 .降蛋白尿和降血压治疗

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