4影像科手卫生执行情况督查及质量持续改进
( )月份科室手卫生执行情况督查及质量持续改进
影像科
手卫生督查及质量持续改进年度：
手卫生持续改进表
2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）
2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）
蜀都乳腺医院 医务人员手卫生管理制度 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。 一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 七、手消毒指征 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握； 2、戴手套替代洗手； 3、手卫生知识掌握不透彻； 4、接触患者前洗手率低； 五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训； 2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识； 3、洗手设施配备齐全； 4、大力宣传手卫生知识。
2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、个别医务人员不会七部洗手； 2、提问个别医务人员手卫生知识，未掌握； 3、为降低损耗，不领用手卫生用品； 五、针对上述存在问题制定相应整改措施 1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；
手卫生督查反馈分析
手卫生督查反馈分析 Prepared on 22 November 2020
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握； 2、戴手套替代洗手； 3、手卫生知识掌握不透彻； 4、接触患者前洗手率低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施 1、规范洗手，对手卫生进行专题培训； 2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识； 3、洗手设施配备齐全； 4、大力宣传手卫生知识。 2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题
手卫生持续改进效果分析
手卫生持续改进效果分析 ――运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医 院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具， 特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后， 多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施； ③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员 洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作 比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但
手卫生执行差 洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第 一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 卫生执行情况 考核时间 洗手操作考核平均 分（分） 洗手正确率（90分以上为 合格）（% 手卫生依从性（% 2013年一季度 93 100 64 2013年二季度 86 61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 监控不到位 人员配备不足 未与绩效挂钩领导层重视不够
手卫生持续改进表
? 2015????年手卫生质量持续改进记录表（第?1?季度） 2014????年手卫生质量持续改进记录表（第?2?季度）
蜀都乳腺医院? 医务人员手卫生管理制度? ?? 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。?
一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。? 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。? 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。? 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 ?五、洗手指征? 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；? 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；? 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；? 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；? 5、?医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。? 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。? 七、手消毒指征? 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；? 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；? 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；? 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；? 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。? 八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。 ?九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。?
手卫生持续改进措施及效果评价
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训
内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等
对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。 1、2014年手卫生正确率统计： 创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%； 二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；
手卫生管理持续改进xx年
【关键字】方案、情况、环节、会议、质量、计划、监测、认识、提高认识、有效、自觉、合理、良好、持续、加大、执行、召开、细化、制定、发现、掌握、措施、位置、意识、思想、精神、环境、项目、途径、能力、制度、方式、差距、标准、反映、力度、分析、逐步、保护、开展、管理、指导、教育、宣传、完善、加强、提高、推进、持续推进、改进、规范、自觉性 手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院洗手、干手设备等还不够完善。特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。详细工作如下： 手卫生工作开展情况
最新手卫生督查反馈分析
精品文档2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是也能最大限度的保障医务人员自身和病人实行安全医疗的基本保证，按照院感办工作计划，为减少院内交叉感染，保障病人安全，的安全，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：调查内容一、 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操手 卫生知识知晓手卫生设施的完好率、作前后是否执行手卫生情况、率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。调查范围二、本次调查的范围主要是临床科室，门诊。调查方法三、1、现场查看、查看洗手设施2 、提问手卫生相关知识3 四、督查主要存在问题1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握；2、戴手套替代洗手；、手卫生知识掌握不透彻；3 4、接触患者前洗手率低；五、 针对上述存在问题制定相应整改措施精品文档． 精品文档1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；3、洗手设施配备齐全；、大力宣传手卫生知识。4
精品文档． 精品文档2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是也能最大限度的保障医务人员自身和病人实行安全医疗的基本保证，按照院感办工作计划，为减少院内交叉感染，保障病人安全，的安全，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：调查内容一、 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操手 卫生知识知晓手卫生设施的完好率、作前后是否执行手卫生情况、率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。调查范围二、本次调查的范围主要是临床科室，门诊。调查方法三、1、现场
手卫生督查反馈分析
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈令狐采学 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握； 2、戴手套替代洗手； 3、手卫生知识掌握不透彻； 4、接触患者前洗手率低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施 1、规范洗手，对手卫生进行专题培训； 2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识； 3、洗手设施配备齐全； 4、大力宣传手卫生知识。 2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题
医院感染专项督查反馈总结
医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品
的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。
手卫生持续质量改进报告
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01
2011年制 *******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护 理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：
第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（ 2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯
手卫生管理持续改进2015年
手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院
手卫生持续质量改进报告
院感持续质量报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01 2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性43.8% 4.问题叙述： 1)护理病人之前及后未洗手； 2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3)脱手套后未洗手； 4)护理不同病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查 计划（Plan） 1.规范执行医院手卫生作业流 程 2.时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训 （2.1—2.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1—2.15) 3.每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22—2.28) 6.院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1—3.30) 7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所 在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 总结、再优化（Action） 1.手卫生依从性有所提高 2.手卫生培训规范化，作为每年 新护士培训课程。检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分 手卫生检查评价： 3月份手卫生依从性89.5%
[VIP专享]手卫生质量持续改进记录表
科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。存在问题：1、洗手时，不能正确使用非手触式开关2、未能严格按照“六步洗手法”要求洗手原因分析：1、手卫生意识不强2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯计划（P ）预期目标：增强手卫生意识，提高手卫生依从性实施（D ）1、对全科医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况检查（C ）效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到76.7%处理 （A ）总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%
科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。存在问题：1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响原因分析：1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差2、手卫生设施不完善3、监督力度不够，管理上重视不够计划（P ）预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过95%实施（D ）1、 进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3、建立科室医务人员手卫生监督机制检查（C ）效果评估：手卫生意识明显提高，手卫生依从性大于87.5%处理 （A ）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性切实提高，但仍需进一步强化，确保手卫生合格率达95%
科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。存在问题：1、个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足2、手卫生督查不够到位原因分析：1、少数人员对手卫生的认识存在一定偏差2、监督力度仍需进一步加强计划（P ）预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到100%实施（D ）1、 进一步强化科室医务人员手卫生意识2、健全完善科室医务人员手卫生监督机制检查（C ）效果评估：手卫生意识显著提高，手卫生依从性达到95%处理 （A ）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性进一步提高，但仍需进一步规范，确保手卫生合格率达100%；手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程
2016年第二季度手卫生调查结果分析反馈 (1)
2016年第二季度手卫生调查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感部工作计划，对第二季度手卫生工作进行总结、分析：一、调查内容 本次调查分别从诊疗区域中手卫生设施的完好率、手卫生知识培训情况、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性、手卫生资料准备等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，同时也包括医技和行政部门。 三、调查方法 1、访谈相关人员 2、查看相关设施 3、考核相关知识 四、调查结果分析 1、手设施完好率 院感部2016/6/15下了《关于各科完善洗手与卫生手消毒设施的通知》，要求各科室完善手卫生设施。近期对部分科室的手卫生设施进行抽查，仍有部分科室的手卫生设施没有完善，主要的原因还是干手设施的配备不足。 检查科室洗手池干手设施洗手图洗手液完好率备注 4 3 3 3 81.25% 换药室洗手池损坏未修，治疗室内洗手池不灵敏 4 4 4 4 100.00% 4 4 4 4 100.00% 4 4 4 4 100.00% 4 3 4 4 93.75% 4 3 4 4 93.75% 4 1 3 4 75.00% 3 2 3 3 91.67% 3 2 3 2 83.33% 3 3 3 2 91.67% 3 2 3 3 91.67% 3 1 0 2 50.00% 1 1 1 1 100.00% 2 1 2 2 87.50% 2、手卫生知识培训情况 对各科室的培训情况进行了督察，发现部分科室无培训手卫生知识，也找不到今年的培训计划，主要科室有：*********。（科室要注意培训人员的参与率） 3、手卫生知识知晓率
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析
四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 手 卫 生 落 实 差 依从性 正确性 知晓率 医务人员习惯差 科室督导不到位 其 他 科室培训不到位 手卫生设施不到位 科室培训不到位 医务人员责任心不强 科室督导不到位 科室管理松懈 人员掌握不到位 科室督导不到位 科室培训不到位 认知度差 未分类培训 工作量大
手卫生持续改进效果分析报告
手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗
手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 科室感控小组相关培训不到位频次不够 手卫生设施不规 手卫生宣教氛围不足
手卫生持续质量改进报告
院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人 ****** 启用时间 2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注：
第二周 28 2 3 1 4 10 % 第三周 20 1 4 1 3 9 55% 第四周 16 2 2 3 7 % 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（—） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸— 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 — 4. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核— 5. 院感质控员实时检查手卫生执行情况— 6. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改— 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯
八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩：
2020年手卫生持续质量改进报告
作者：败转头 作品编号44122544：GL568877444633106633215458 时间：2020.12.13 院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01
2011年制 *******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（ 2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 八、改进后效果 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯
手卫生持续改进措施
手卫生持续改进措施 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析
四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的
手卫生自查报告
血液净化科手卫生依从性每周自查表 篇二：手卫生总结 医务人员手卫生检查情况总结 手卫生依从性检查自年月日起至年月日止，平均每月抽查名医务人员检查，先将检查结果总结如下： 处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理易感病 人或接触带特殊流行病学意义地微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人员自我保护意 识很强. 进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作前 后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每 一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误地认识，导致医务人员主观原因 不依从. 整改措施： 加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性地认识，提高其依从性.采取多种方式，如集 中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化培 训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生地氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指 征和洗手地标准程序，应加大对医生地培训和监督力度. 改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，提供 专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从 性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担. 改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果.据六部流动水洗手法，平 均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即取， 搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激性小 且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从 性. 4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生执行 情况. 院感小组篇三：手卫生自查情况 年月手卫生依从性自查情况报告 月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情地情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等地洗手或手消毒正确率. 由于本月病人多加大了全科人员检查地人次，较能反应出全科人员地手卫生依从性水平.经过本月地检查，可见年月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生地认识不足.接触病人前后执行率、无菌清洁操作前执行率在，,处理污染物和脱手套后、接触不同病人前后手卫生正确率.较月份都有小幅下 降. 不合格地因素为科室病人多一度到人，部分工作人员工作量大，为了尽快完成工作而忽略了手卫生，需要其个人自我加强，科室监控人员监督，科主任护士长进行早会培训并已对个人进行再次现场教育. 在本月地检查中还发现部分护理人员在接触病人血体液风险后，比如给病人采集血、尿、痰等标本之后，在未有明显被污染迹象时，手消毒马虎，简单.主要是实习轮转同学，要求带教老师入科时进行手卫生培训合格后上岗，本班老师做到放手不放眼，已对其个人进行现场教育，要求做好手卫生，监控人员将在下月进行监管. 对保洁员进行监督，发现其进行物表清洁时忽略台面及仪器表 面，主要因为怕改变参数，要求值班人员做好指导及监督，未来将继续加强监管. 篇四：手卫生持续质量改进报告