交锁髓内钉治疗股骨干骨折后骨折延迟愈合的临床体会

【摘要】目的采用交锁髓内钉治疗股骨干骨折术后延迟愈合的分析体会。方法分别采用无交锁型髓内梅花针及交锁型髓内针治疗股骨干中段骨折各20例，其中男30例，女10例，平均年龄37.8岁，其中开放性骨折6例，粉碎性骨折8例。结果随诊时间平均为18个月，所有病例均骨性愈合，除2例发生无交锁髓内梅花钉折弯处均无髓内钉断裂，其中无交锁髓内梅花钉固定发生骨延迟愈合率为10%，交锁髓内钉固定骨延迟愈合率为40%。结论交锁髓内钉较无交锁髓内梅花钉治疗股骨干骨折发生骨延迟愈合几率较高。

【关键词】股骨干骨折;交锁髓内钉;非交锁髓内钉

由于生物学及影像学的发展，近年来，带锁髓内钉已被广泛的应用治疗股骨干骨折，取代了先前无交锁型髓内梅花针，我院于2001年前对股骨干中段骨折采用非交锁型髓内梅花针治疗。2001年后至今采用交锁型髓内钉治疗股骨干骨折，现各采用非交锁型髓内针与交锁型髓内钉治疗股骨干中段骨折20例，观察术后随访骨折愈合情况现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料交锁型髓内钉治疗组20例中，男15例，女5例。非交锁型髓内梅花针20例中，男,15例，女5例。平均年龄37.8岁，(23~55)岁，40例均为新鲜性骨折，股骨骨折均为股骨干中段骨折。其中开放性骨折各3例，粉碎性骨折各4例，损伤机制：车祸伤30例，摔伤8例，重物砸伤2例；多发性损伤6例，新鲜骨折伤后平均10.7 d(4~17 d)手术骨折部均采取切开复位内固定，其中：20例交锁髓内钉内固定均采用静力型固定。20例采用非交锁髓内梅花针固定。

1.2 治疗方法硬膜外麻醉、采用股骨干中段骨折折断小切口切开，髓内穿针内固定术，非交锁型术后足穿防旋鞋控旋，指导患肢功能锻炼，8周后根据骨痂生长情况拄拐下床部分负重逐至完全负重。交锁型术中扩髓后内固定，手术两周后扶双拐下地部分负重，6周后根据骨垢发生情况考虑能否完全负重，定期复查随访。

1.3 结果40例患者均获随访，随访时间平均为18个月，(6~24)个月骨折愈合，下肢功能及关节活动良好，非交锁型术后平均1

2.7个月(6~18)个月骨折全部愈合，其中6个月内发生延迟愈合5例，延迟愈合率为25%，交锁型术后其中6个月内发生延迟愈合9例，延迟愈合率为45%，患者均在24个月内愈合，交锁型较非交锁型髓内钉治疗股骨干骨折延迟愈合几率发生较高。

2 讨论

第二次世界大战以后，随着髓内钉固定技术的出现应用，无交锁髓内梅花针治疗股骨干骨折受到广泛应用，但无交锁型髓内针治疗较适应股骨干中段骨折，

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 COntrOVerSieS in IntramedUllery Nailing Of FemOral Shaft FraCtUreS PhiIiP Wolinsky, MD5Nirmal Tejwani9MDJeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.KovaL MD,Kenneth J.Koval, MD and DaVid J-GStephen5 MD5FRCS An instructional COUrSe IeCtUre ,American ACademy Of OrthOPaediC SUrgeOn 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法, 股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%,骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者, 在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髄内固定问题，口前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髄内扩髄对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓内钉技术（即山近到远穿过髄内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（l%）o然而，顺打钉也有很多并发症，包括骯关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题「如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨傑间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴骯臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髓置换远端的股骨骨折，然而, 并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行懺内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在勰间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针, 然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髄小1.5-2mm,髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨l-2mm,以免损及離骨。使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的询平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确

骨延迟愈合与不愈合的定义分类和治疗原则

骨延迟愈合与不愈合的定义分类骨折不连接的定义：凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。骨折延迟连接的定义：骨折在正常愈合所需的时间（一般为4个月内），仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨延迟连接。一、骨不连接与延迟连接的原因(Causes of Delayed Union and Nonunion) 骨不连与延迟连接的原因虽多，但大致相同。大多数因素的程度不同，其后果各异，有的只产生延迟连接，愈合时间虽长，但还可连接；有的形成骨不连，如成骨因子缺乏，先天性胫骨骨不连等。其原因可分为三类：技术性因素、生物学因素和联合因素。 (一)技术性因素技术因素所致的骨不连与延迟连接其生物学过程是正常的，骨愈合异常主要是由于治疗方法不当引起的。 1. 感染：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，导致骨不连。 2. 治疗不当 (1)过度牵引：可使骨折端分离。 (2)固定不当：不能消除骨折端不利的异常活动及应力。 (3)肌肉收缩力：可使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，膑骨骨折等。 (4)开放性粉碎性骨折：清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损。 (5)骨折端对位不好：常有间隙存在或间隙中嵌有软组织。 3. 血运障碍：严重开放性骨折，软组织损伤大，骨折周围软组织与血管损伤，影响骨折端血运。因而，开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，骨不连发生率也较高，可达5%～17%。

手术切开复位，也因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。骨膜对成骨有很大的作用，是骨皮质营养血管的主要来源。在美国和加拿大，技术因素所致的骨延迟连接和骨不连占骨延迟连接和骨不连接总数的70％～80%，且皮质骨发病率高于松质骨。一般认为，肥大性骨不连(X线表现为骨折端分离、假关节形成和过多的骨痂生长），植骨治疗效果好。此外，固定、预防感染和良好的复位通常效果亦佳。如果骨折端形成滑膜连接，必须切除其软骨覆盖部分，因为这种特殊组织具有闸门—屏障作用(gating-barrier effect)，在骨愈合的钙化过程中夹杂被滑液分割的软骨层出现。 (二) 生物学因素生物学所致的骨延迟连接和骨不连接其治疗方法是得当的，骨延迟连接和骨不连接是由于生物学过程异常造成的，包括骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、区域性加速现象(reginal acceleratory phenomenon，RAP)低下、异常分化、骨改建异常、骨塑形异常和力学对骨塑形的影响。生物学因素可单独，也可与其他因素一起共同影响骨愈合。在美国和加拿大，单独由于生物学因素所致的骨不连占骨不连的20%左右，合并技术性因素的另占20%左右。生物学因素所致的骨延迟连接和骨不连接大多发生在皮质骨，很少发生在松质骨。 1. 骨痂形成障碍：对于长管骨骨折来说，如果骨痂形成量不足或根本不出现骨痂，说明局部多细胞介质活性产生异常，也说明正常骨愈合过程中的骨折初期细胞致敏-刺激-增殖-分化-机化等环节上出了障碍。在美国和加拿大，骨痂形成障碍占所有生物学因素的80%。临床表现为长骨骨折2月以上，X线摄片显示骨折端没有足够骨痂形成。组织病理学研究显示其骨折间隙很少有新的骨组织产生，而取代它们的是大量的纤维组织。临床上采用X线和细胞毒药物治疗肿瘤时可发生这种情况。此外，也可发生于局部神经阻断和非甾体消炎镇痛剂的应用。 2. 骨痂钙化障碍：骨痂钙化障碍可发生在各种类型的软骨病(但很少发生在抗维生素D型佝偻病)，从而导致假性骨折和创伤性骨不连。一旦全身代谢障碍纠正，骨痂就能正常钙化，并

带锁髓内钉产品使用说明书

带锁髓内钉产品使用说明书产品注册号：国药管械（准）字2003第3460114号执行标准：YZB/国0092－2002《带锁髓内钉》医疗器械生产企业许可证编号：津药管械生产许2000第0023号（更）一产品名称、规格型号产品名称：带锁髓内钉。规格型号：DDSⅠ，DDSⅡ，DDSⅢ，DDSⅣ，DDSⅤ，DDSⅥ二结构原理带锁髓内钉包括主钉、锁钉、拉力螺钉等部分，利用与主钉相垂直的远、近端锁钉，牢固地固定在长骨髓腔内壁最狭窄处，以消耗侧向力量和控制旋转应力，在骨折愈合期内保持骨折线解剖复位的稳定性。三主要技术性能指标 1材料：带锁髓内钉选用超低碳医用不锈钢或钛合金材料制造。 2加工方法：带锁髓内钉采用机加工成型，并经过表面处理而成。四用途和适用范围适用于股骨骨干中段（使用DDSⅠ型）、胫骨骨干中段（使用DDSⅡ型）、肱骨骨干中段（使用DDSⅢ型）、股骨粗隆间（使用DDSⅣ型）、股骨髁上（使用DDSⅤ）、股骨粗隆间合并股骨干（使用DDSⅥ型）骨折的髓腔内固定。注意：对有骨缺损或重度粉碎性骨折慎用本产品固定，或必须使用，应进行充分植骨以达到解剖复位。五安装和使用说明 1产品的选择：产品根据术前X光片所测量的长度和髓腔直径，选择直径、长度适宜的产品，特别应注意产品的直径。建议：对成年人实施髓内钉固定术，在髓腔条件允许的情况下，应尺可能选用直径较大的产品，以得到较高的强度。 2灭菌方法：可采用高压蒸汽灭菌、煮沸灭菌或灭菌液浸泡30分钟消毒均可。 3手术时，应在植入髓内钉前用与所选产品相适宜的髓腔扩大器进行扩髓，以便髓腔与所选髓内钉的直径相匹配，达到较好的稳定性。 4髓内钉必须使用髓内钉器械植入人体（其使用方法和步骤详见该器械使用说明书）。 5骨折愈合后，髓内钉应取出。六注意事项 1带锁髓内钉为一次性使用，严禁二次使用。 2不同材料的产品严禁配伍使用。 3产品的包装打开后，应将产品合格证与患者病历一同保存。 4手术时骨折断端复位应适宜，间距不应过大或过小，应在0.2～0.5mm之间。 5手术时应注意髓腔扩大要适中，不得过大，否则可能影响内固定器材植入物后的稳固性。 6髓内钉的取出时间应根据术后的恢复情况而定，一般为术后12个月左右。 7术后应定期进行X线检查，时间为术后4、8、12、16周。 8患者应在医生指导下，至少一个月后方可下地扶拐做轻微屈伸运动，严禁大运动量或负重运动；四个月后方可在医生指导下进行非激烈或非接触的正常活动。七产品可能的副作用 1骨不愈合或延迟愈合导致植入物断裂。

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。

体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连研究进展

岭南现代临床外科2019年10月第19卷第5期Lingnan Modern Clinics in Surgery ，October.2019，Vol.19No.5骨折延迟愈合和骨不连仍然是骨科中的一个难题，5%~10%的骨折最终演变为骨折延迟愈合或骨不连，其中舟状骨（16%）、胫骨（14%）和股骨（14%）骨折的骨不连率较高［1］。骨不连病人患肢的疼痛和功能的下降，会影响病人日常生活，降低生活质量。骨不连的手术治疗总体上是相当成功的，据报道术后骨折愈合率在74%~95%［2］。但术后的并发症仍然无法避免，如感染（5%）、神经血管损伤（7%）等，同时要考虑植入物取出的问题。体外冲击波在临床中最早应用于泌尿系结石的治疗，其疗效明显、无创和并发症少，目前已成为泌尿系结石的标准疗法，ESWT 作为一种非手术治疗方法，在治疗骨折延迟愈合和骨不连中也取得良好疗效［3］。1体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连的机制 1.1微骨折重新启动骨折愈合程序冲击波是一种携带能量并能在低声阻介质中传播的快速、短时声波，当冲击波穿越低声阻的软组织遇到高声阻的骨组织后，会产生应力作用，将所携带的能量释放，使靶点部位骨组织形成微骨折，将硬化骨分裂为细小骨碎屑（0.1～3.0mm 3）［4］，基金项目：山东省自然科学基金（ZR2015PH006）作者单位：滨州医学院附属医院，山东滨州56600*通讯作者：刘明廷，Email ：doctlmt@https://www.360docs.net/doc/581753469.html, 体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连研究进展张成年，刘明廷*，李健，徐闯，杜长岭［摘要］骨折后延迟愈合及骨不连的发生率高达5%~10%，目前手术是治疗骨不连的“黄金标准”，主要包括清理骨折断端、再通髓腔、自体骨移植及更换固定方式，但骨不连的手术治疗存在创伤大、感染以及二次手术取出内固定的问题。近年来，体外冲击波疗法（ESWT ）因其无创、高效、低廉等优势在骨肌疾病的治疗中得到广泛应用，尤其在治疗骨折延迟愈合和骨不连方面取得良好疗效，本文就体外冲击波疗法在治疗骨折骨不连的进展做一综述，期望能够对临床工作有所帮助。［关键词］体外冲击波疗法；骨折延迟愈合；骨不连 doi ：10.3969/j.issn.1009?976X.2019.05.028中图分类号：R683文献标识码：A The research progress of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of delayed union and nonunion ZHANG Chengnian ，LIU Mingting ，LI Jian ，XU Chuang ，DU Changling Department of Bone and Joint Surgery ，Affiliated Hospitalof Binzhou Medical College ，Binzhou 256600， China Corresponding author ：LIU Mingting ，octlmt@https://www.360docs.net/doc/581753469.html, ［Abstract ］5%-10%of all fractures evolve into a delayed union or nonunion.Surgery is still consid? ered as the “ golden standard ”for the treatment of fracture nonunion and usually requires debriding the non?union gap ，reopeningthe bone marrow cavity and bone grafting.However ，surgery has the problems of large trauma ，infection and implant related problems requiring an additional surgery. In recent years ， extracorporeal shock wave therapy （ESWT ），because of its advantages of non?invasive ，high efficiency and low cost ，as been widely used in the treatment of bone and muscle diseases ，especially in the treat? ment of delayed union and nonunion of fracture.This article reviews the progress of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of fracture nonunion ，hoping to be useful in clinical practice. ［Key words ］extracorporeal shock wave therapy ；delayed union ；nonunion 628

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股

冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连27例疗效观察

冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连27例疗效观察目的：体外冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连的治疗效果。方法：采用瑞士EMS DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)，冲击频率6 Hz，冲击4000次。根据患者情况治疗4次，每次间隔7 d，观察疗效。结果：治疗后随访l2～l8个月，定期复查X线片，27例中20例有明显骨痂生成并最终愈合，另7例无效。骨折愈合时间平均为l8.4周，l2个月后有效率74.1％，治疗后未观察到明显血管神经损伤、内固定断裂等并发症，仅发现有局部皮肤水肿。结论：体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连是一种简单、微创、安全、经济的方法。骨折延迟愈合和骨不连是临床骨科常见的治疗难题之一，随着医学的不断发展仍不能完全避免。传统的治疗方法是再次手术切除硬化骨，打通髓腔，植骨加内固定或加用石膏固定，疗效比较确切，但同时也增加了患者的治疗费用，而且存在各种手术并发症。而体外冲击波(ESW)疗法是一种微创的治疗方法，其副作用小、并发症少，为临床治疗骨折延迟愈合和骨不连提供了一种新的选择。笔者所在医院自2007年9月-2009年1O月，采用瑞士ESM DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，疗效满意。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料自2007年9月以来笔者所在医院骨科门诊治疗骨折延迟愈合和骨不连患者27例，均为骨折术后，术后平均7.6个月。其中男21例，女6例。年龄24～58岁，平均43.1岁。骨不连18例，骨折延迟愈合9例。骨不连病例中，股骨干6例，均有内固定；胫骨8例，6例有内固定，2例有外支架固定；尺桡骨3例(其中1例为双桡骨)；肱骨1例，均有内固定。依据Weber-Cech骨不连诊断分型标准[1]：肥大型14例(反应性不愈合)，萎缩型4例(非反应性不愈合)；骨折延迟愈合中，股骨干5例，胫骨3例，桡骨1例，均有内固定。 1.2 治疗方法采用瑞士EMS DolorClast冲击波治疗仪。治疗前先用X线摄片定位骨折部位并标记于体表，根据骨折范围及局部皮肤条件选定至少4个冲击点。患者平卧于治疗床，治疗前局部使用扶他林乳剂以减轻局部疼痛，提高患者耐受度。使用耦合剂涂敷治疗位置，使用大能量power＋15 mm冲击治疗头垂直对准治疗部位，抹匀耦合剂使之结合紧密，根据患者耐受情况向上调整冲击能量，一般冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)[2]，冲击频率6 Hz，冲击次数共4000次，每个冲击点≤1000次，以免局部皮肤水肿加剧并产生水泡或表皮破损。再根据病位调整冲击能量，通常下肢為3.5～4.0 bar，冲击4000次；上肢为3.0～3.5 bar，冲击2000～4000次，可根据患者耐受情况适当减少；有内固定的患者应尽量从没有固定物的一侧治疗，同时避开大血管及神经密集区。治疗4次，两次治疗间隔1周(6～8 d)。 1.3 疗效评定标准随访中按下列标准评定骨折临床愈合良好：(1)局部无肿胀及压痛；(2)局部无纵向叩击痛；(3)肢体局部无异常活动；(4)X线片示骨折线

带锁髓内钉产品使用说明书

带锁髓内钉产品使用说明书集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

注意：对有骨缺损或重度粉碎性骨折慎用本产品固定，或必须使用，应进行充分植骨以达到解剖复位。五安装和使用说明 1产品的选择：产品根据术前X光片所测量的长度和髓腔直径，选择直径、长度适宜的产品，特别应注意产品的直径。建议：对成年人实施髓内钉固定术，在髓腔条件允许的情况下，应尺可能选用直径较大的产品，以得到较高的强度。 2灭菌方法：可采用高压蒸汽灭菌、煮沸灭菌或灭菌液浸泡30分钟消毒均可。 3手术时，应在植入髓内钉前用与所选产品相适宜的髓腔扩大器进行扩髓，以便髓腔与所选髓内钉的直径相匹配，达到较好的稳定性。 4髓内钉必须使用髓内钉器械植入人体（其使用方法和步骤详见该器械使用说明书）。 5骨折愈合后，髓内钉应取出。六注意事项 1带锁髓内钉为一次性使用，严禁二次使用。 2不同材料的产品严禁配伍使用。 3产品的包装打开后，应将产品合格证与患者病历一同保存。 4手术时骨折断端复位应适宜，间距不应过大或过小，应在～之间。

股骨干骨折髓内钉固定

股骨干骨折髓钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures Philip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David J.G.Stephen, MD,FRCS An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓钉技术（即由近到远穿过髓钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限

制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。倒打钉技术患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓钉直径比所用的最大扩髓小1.5-2mm，髓钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节

高压氧治疗骨折延迟愈合与不愈合

高压氧治疗骨折延迟愈合与不愈合四肢骨折经过治疗，超过平均愈合时间仍未形成骨性愈合称骨折延迟愈合，是骨折的常见并发症，约5%—10%的骨折可因各种原因发生延迟愈合。一旦发生，常需二次手术行切开植骨、重新内固定，增加了患者的痛苦。影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素很多，包括全身因素: ①年龄: 一般老年人骨折愈合需要时间较长，而儿童需要时间则相对较短；②健康状况: 健康状况欠佳者如有慢性消耗性疾病则骨折愈合时间明显延长。局部因素: ①骨折的类型和数量，骨折断面接触面小或者是多处骨折愈合慢，反之则较快；②骨折部位的血液供应，这是影响骨折愈合的重要因素；③软组织损伤程度，严重的软组织损伤特别是破坏了其周围血管、肌肉、骨膜，从而影响其周围的血供；④软组织的嵌入或者感染，影响断端的接触影响其愈合。反复多次的手法复位、切开复位时切除骨膜过多也会影响血液供应，骨折固定不牢固、过早或不当的功能练习等也影响骨折愈合。虽然影响骨折愈合的因素众多，但是最主要的还是骨折断端的血液供应情况，从本研究中患者的治疗方法中可以看出，高压氧治疗组较常规治疗组临床治疗骨折延迟。骨折延迟愈合与不愈合的原因 ①血供因素，骨折的愈合机制启动的根本因素在于局部的血液供应，Melnyk等研究表明骨折软组织损伤或过度剥离可明显增加骨不连的发生；②固定问题：不正确的固定方式及

内固定术后不正确的功能锻炼，可导致内固定松动或移位而造成骨不连的发生；③感染：感染本身并不能直接导致骨不连的发生，但感染通过改变骨折端的局部内环境及微生物以及其分泌物对骨及周围软组织的直接破坏，是导致骨不连的主要原因；④全身因素，如高龄、代谢性疾病、糖尿病、酗酒、营养不良、恶病质等因素的存在会延迟骨折愈合，甚至造成骨不连的发生；⑤早期手术：潘治军等对280例骨不连患者进行分析得出，早期手术与骨痂生长能力存在较大相关性。高压氧的治疗机制高压氧治疗骨折延迟愈合的机制: ①减轻局部肿胀、改善症状: 高压氧治疗可以收缩血管、减少毛细血管渗出，并可使骨折局部软组织出血、肿胀减轻，改善局部症状。②高压氧治疗可以增加PaO2和毛细血管内氧气弥散半径，改善骨折区域特别是骨痂内、髓腔内的PO2。由于骨折后软组织、骨膜损伤，血管破裂，血肿形成，创伤性炎症和骨折愈合过程中需氧量增加，使得骨痂内组织氧分压低至0 ～10 mmHg。高压氧治疗可以增加局部病灶的PO2，改善缺血缺氧状态。因此，在高压氧条件下可以加速成纤维细胞、内皮细胞增殖以及肉芽组织的生长，从而更好地形成纤维组织达到纤维愈合，为骨痂形成创造条件。加速骨膜下骨样组织、软骨组织的生成。目前已经有较多的研究证实了其可以加速骨痂的生成。 ③高压氧治疗可以增加骨痂内的PO2。病灶区域巨噬细胞在氧充足的环境中吞噬清除异物的能力增强，这样可以加速病灶的清除，为肉芽组织的生长创造条件。本研究表明: 高压氧治疗能够有效地改善骨折部位的供血，疗效明显优于常规治疗组。高压氧治疗一方面提高了清除异物及坏死组织，加速肉芽组织生长；另一方面改善组织学供应，加快了修复能力。从研究数据可以看出，高压氧治疗组疗效远远优于常规治疗组，证实了高压氧在治疗骨折延迟

股骨干骨折髓内钉固定

精心整理股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关从使用倒佳。对骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。并发症

倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。临床研究早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。但指出这 38例顺发现顺 1/3 孕妇，的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。是否使用扩髓：对骨折愈合的影响早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。

带锁髓内钉(临床骨科)

带锁髓内钉微创技术治疗66例下肢长管骨骨折疗效分析摘要目的探讨带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折的方法和临床疗效。方法自2000年1月～2003年10月，采用带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折66例；闭合性骨折44例，开放性骨折22例；手术闭合复位骨折穿钉39例，小切口开放复位穿钉27例。结果66例病人均获得6～18个月的随访，平均10个月；除2例骨折延迟愈合, 其余病例均在25周内达到骨性愈合。结论采用带锁髓内微创技术治疗长下肢管骨骨折，其适应症广、方法简便、创伤小、手术时间短、固定可靠、有效促进骨折愈合、加快患肢功能恢复,是一种目前比较理想的内固定器械与材料。关键词锁髓内钉骨折微创内固定微创外科是近年来出现的新概念，是在传统外科的基础上发展起来的。而带锁髓内钉微创技术则在骨科内固定领域中应用越来越广，成为了一种新的发展趋势。我院自2000年1月至2003年10月，采用带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折66例，经随访疗效满意。 1资料与方法 1.1一般资料我院自2000年1月～2003年10月，共收治了采用带锁髓内钉微创技术治疗下肢长管骨骨折66例患者。男40例，女26例；年龄18～65岁，平均34岁；闭合性骨折44例，开放性骨折22例；股骨骨折25例，胫骨骨折41例；骨折类型：横形12例，斜形22例，螺旋形8例，粉碎性24例；新鲜骨折54例，陈旧性骨折12例；手术闭合复位骨折穿钉39例，小切口开放复位穿钉27例。 1.2 治疗方法 1.2.1手术要点术前根据X线照片选择与骨髓腔直径、长度规格非常匹配的带锁髓内钉，并调试安装带锁髓内钉定位系统，确保其精确性。在麻醉作用下，手法复位骨折，床边拍X线照片证实骨折已复位；若属开放性或骨折手法复位困难，则采用小切口切开复位，不剥离骨膜及尽量少切开肌肉，减少创伤。髓内钉入路：胫骨在距平台前缘8～10mm，与结节连线稍偏内为轴向；股骨在大转子梨状窝。首先，用弓形开孔器开孔，由助手固定好骨折位置，将髓内钉顺髓腔插入，如遇有阻力，则作有限扩髓（大部分不用扩髓）再打入；然后，在髓内钉定位系统导向下分别安装远、近端锁钉。术毕，C臂X光机透视下证实骨折复位达功能位以上，主钉与锁钉正确导入锁扣。 1.2.2 术后处理术后24～48h后拔除引流，适当应用抗生素。术后第2天，开始进行CPM辅助功能锻炼；1周后允许双拐非负重活动，5周后逐步负重活动。 2 结果手术时间平均2h（1.5～3h），术中出血平均约100ml（50～300）。术后无发生感染、脂肪栓塞综合征、筋膜间隙综合征、内固定物变形、断裂等并发症。66例病人均获得6～18个月的随访，平均10个月，分别在4、6、12、24周拍片观察骨折愈合情况。23例术后4～6周骨折处已有骨痂形成；除2例骨折延迟愈合（后于第15周移去远端锁钉，改为动力固定骨折得以愈合）外，其余病例均在25周内达到骨性愈合。髋、膝、踝关节活动均完全恢复。 3 讨论 3.1 微创技术的优点微创外科技术源于传统外科技术并优于传统外科技术。微创外科目的是减少组织的损伤并有利于机体功能恢复，使内环境接近正常生理状态，达到最小的手术切口，最轻的创伤反应，最小的疤痕愈合；而非盲目追求切口小或因显露不充分造成副损伤、因片面追求速度快而造成医源性损伤等错误观点。而带锁髓内钉系统属于骨科内固定领域中的一种微创新技术，譬如MED椎间盘镜技术。本组所有病例均在带锁髓内钉微创技术下操作治疗，达到“微创”目的。

外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术

外科手术指导之股骨干骨折髓内钉固定手术适应症 ?一、成人股骨干横形或短斜形闭合性骨折，骨折部位距关节8厘米以上者；或开放性骨折经及时的清创处理，全身情况较好者（儿童股骨干骨折禁用）。 ?二、股骨干骨折畸形愈合，影响肢体功能者。 ?三、股骨干骨折不连接者，与植骨术同时进行。术前准备 ?一、拍X线照片复查，选择髓内钉。 ?二、新鲜骨折的伤肢，应放在勃郎氏支架上，进行皮肤牵引3―5天，减少伤员痛苦，防止伤肢短缩。手术步骤 1．仰卧位，伤侧臀部垫高，伤肢放在屈曲内收位。以近侧骨折端为标志，作大腿外侧纵切口，长约12厘米。切口在骨折近侧略短，远侧略长。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，分开股外侧肌，显露骨折端，

清除积血（或肉芽组织）。尽量少剥离或不剥离骨膜。显露范围要便于检查和复位。 2．将准备好的髓内钉，插向较细一侧的髓腔内，试测髓内钉的粗细是否合适。若无合适的髓内钉，或都较粗时，用持骨钳固定骨折端，并用与髓内钉粗细相同的钻头扩大髓腔，以防发生髓内钉打不进拔不出的困难。 3．从近侧骨折断端打入导针，使导针尖端从大粗隆顶部穿到皮下，并在穿出部作纵行小切口，使导针尖端露于皮外。 4．用持骨钳固定近侧骨折端，将髓内钉套在导针上，插到骨质。为适应股骨的生理弧度，髓内钉的拔钉眼应面向后侧。然后一面打人髓内钉，一面拔出导针。 5．当髓内钉进到近侧骨折断端外0．5厘米左右时，拔除导针。助手用力牵引伤肢的小腿，术者用一个骨钩拉住髓内钉，另一个骨钩拉住远侧骨折端（若远侧骨折端有未游离的骨折片时，为免钩掉骨折片，可改用一条纱布带绕过远侧骨折端代替骨钩）复位。 6．将骨折端整复到解剖对位时，用持骨器固定，继续将髓内钉打进远侧骨折端髓腔内，直到只剩拔钉眼露于骨外为止。