医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)

医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)

高密市妇幼保健院

医疗质量与安全管理督导检查并持续改进(PDCA)记录表

检查人员签名:xxx

P1:分析问题产生的原因第一个问题产生原因:

1、值班医师无视或不熟悉核心制度中值班与交接班制度的内容。

2、侥幸不会出现问题。

3、科室负责人对此项工作不重视,没有制定好合理的流程,如果值班人员有紧急情况请假,不知该如何办理。第二个问题产生原因:

1、手术医师未严格执行手术安全核查制度.

2、麻醉医师、巡回护士、手术医师三方未共同核查。

P2:制定整改措施

整改措施:

1、利用2天的时间认真学习核心制度中《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》。

2、制定出流程,一旦出现类似情况,当班医师应及时书写夜班交接班记录,如遇紧急情况,立即向听班医师汇报,做好交接,可

由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作,在交接班前重点查看。

3、出现这种错误,在科室内部对责任人进行绩效考核。

4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查,术后三方相互监督

和制约,必须安全核查完毕后,病人方可推出手术室。

科室质控人员签名:xxx xx 时间:2017 年3月4日

D:整改措施完成

2017年x月x日 xx点在医护办公室,由xx主任主持召开了医疗质量与安全管理中存在的问题专项整改会议,会议中安排了整改措施和流程,安排全科医师认真学习《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》以及改进流程并做到全员知晓和逐项落实。对出现问题的责任人进行绩效处罚。

1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚,扣罚当月绩效xx元。如再次触犯,处罚增加十倍。

2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚,扣罚当月绩效xx元。如再次触犯,处罚增加十倍。

情况

科室质控人员签名:xxx xx 时间:2017年3月5 日

C:检查

验收

效果

评价院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价:

抽查科室医师是否进行整改,查看整改后的流程和处理措施。落实是否全员知晓。如在发现问题,进入下一个PDCA循环。

将整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室,避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。

督导评价人员签名:xxx 时间:2017年3月7日

A:

结合评价结果是否进入下一个PDCA 循环

问题整改合格,按照新的流程执行。已经通过院医疗质量与安全管理委员会验收。不需要进入下一个PDCA循环。

如果发现新的问题出现,那么进入下一PDCA循环。

科室质控人员签名:xxx 时间:2017年3月7日

上次问经再次督导抽查,全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程,并能够按照新的要求严格完成工作任务。

题PDCA 循环运行一个

月后效果追踪

督导评价人员签名:

xxx

科室质控人员签名:xxx xx 时间:2017 年4月7日

见於诗歌者多矣。"鲁迅《书信集·致窦隐夫》:"诗歌虽有眼看的和嘴唱的两种,也究以后一种为好。"孔羽《睢县文史资料·袁氏陆园》:"袁氏(袁可立)

PDCA护理文书持续改进

优质参考文档 提高护理文件书写合格率(持续改进案例) 一、发现问题阶段: 护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以辨认,未按规定及时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果,医护记录不一致,药物试敏结果未记录在护理记录单上;体温单眉栏漏项比较多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填;医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此,为提高护理人员的护理文件书写的合格率,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改进措施,并评估改进效果等活动,以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100% 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1质量改进小组(CQI)成员名单 三、明确现行制度,查阅相关规范。 1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价,满分100分,》95分为

优质参考文档 护理文件书写不合格 率评估 合格。 2、根据三甲评审条款5311.1,按照《病历书写基本规范》书写护理 文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、20PP 年1月-3月质控资料: (1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月) 时间 检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月 54 0 0 20PP 年2月 54 3 5.6 20PP 年3月 54 3 5.6 总计 1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7 护理文件书写不合格率评估 图1护理文件书写不合格率趋势图 (2) 存在问题: 根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下图:

PDCA项目改善报告书

护理项目改善报告书 一、项目申报名称:提高门诊美容医护人员手卫生依从性 二、项目小组成员: 成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工 组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施 副组长田方兴美容科指导解疑 组员董洁美容科确定要因 组员文汉东美容科对策实施 组员王圣早美容科对策实施 组员徐艳美容科中专15 护师组织活动 组员赵璐美容科中专8 护士效果确认 组员李维美容科大专 5 护师报告制作 组员刘杜娟美容科本科护师数据收集 组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施 三、计划阶段(P) (一)相关定义 1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手:洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3、卫生手消毒:指医务人员用速干手消毒剂搓双手,以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5、依从性:也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。 (二)查检表(见附表1) (三)分析 1.存在问题主次因素分析表及帕累托图

3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词) 人员不足 操作多、病人多 序号 原因 所占百分比% 累计百分比% 1 相关知识未掌握 2 手消伤手 3 无奖惩考核制度 4 监督后未提醒 5 人员不足 6 手卫生标示不明显 7 手卫生设施不足 机 人 料

(四)制定措施(提出计划) 四、实施阶段(D ) 实施阶段用PDCA 循环法,措施有计划、有实施、有对比、有改进 时间 P (计划) D (实施:时间、责任人、图片) C (附查检表) A (改进、下一 步计划) 7月 8月 9月 10月 11月 12月 五、检查阶段(C )(项目总体改善前中后效果进行对比) 六、改进阶段(A ) (一)标准化(上交护理质量安全委员会) (二)进入下一个PDCA 附表1 手卫生依从性观察表 医院名称: 科室/病房: 日期: 年 月 日 阶段编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者: 专业类: 专业类 : 专业类: 法 测 环

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目

外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目 降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目质量改进项目名称:降低外科手术部位感染率持续改进项目小组负责人:XXX、XXX、XXX、XXX 项目开始日期:20xx.12.1 项目结束日期:20xx.6.30 参与人员:院感科XXX、XX ; 外科成员: 供应室护士长;手术室护士。 计划P(plan )现状调查:20xx年手术部位感染目标监测汇总,共发生手术部位感染21 例, 手术部位感染率达0.71_%, 占感染部位第一位,I 类手术切口感染率为0.83%,II \III 类手术切口感染18 例,高于20XX 年同期(20XX年发生9 例,外一科手术部位感染上升显著,20xx 年手术部位感染18 例,,, 因此, 将外一科手术部位作为感控重点, 列为持续改进项目。 预期目标:20xx 年上半年外科手术部位感染率≤0.5_% 制定书面改进计 划,下发科室执行步骤时间20xx-12 第一第二周20xx-12 第三第四周20xx-1 至20xx-2 20xx-3 至20xx-5 20xx-5- 20xx-6

20xx-7 第一第二周参与者主题选定外一科/ 院感科成立小组外一科/ 院感科设定目标外一科/ 院感科分 析原因外一科/ 院感科制定措施外科系/ 院感科执行与 反馈外科系/ 院感科效果确认外科系/ 院感科效果追踪 外科系/ 院感科标准化外科系/ 院感科检讨与改进外科 系/ 院感科外科手术部位感染率高原因分析:(从人员、设备、方法、环境等四大方面分析)要因确认: 1. 医务人员对SSI 预防与控制知识水平不足。 2. 患者贫血、低蛋白血症未纠正。 3. 术前皮肤准备不规范。 4. 医生未严格执行外科手消毒。 5. 抗菌药物预防使用不合理。 6. 皮肤消毒不规范。 7. 手术技巧:未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。 8. 骨科手术手套破损。 9. 手术室内人员过多,巡回护士及护生术中常出入取物品。 10 术中保温措施不完善。 11. 换药时未严格执行手卫生,医生未能及时观察术口情况,, 及时换药,有分泌物时未能及时行细菌培养。 12. 外来器械清洗消毒方法欠规范。 13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。 改进方案:

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本

呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本项目名称住院病历及时提交及归档持续改进 问题陈述呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象 预期目标制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率,3个月内使病历延 迟回归率降至5%以下 项目负责 人 1.原因分析 项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提 交及归档现象可能原因,并绘画鱼骨图 原因: 1)相关制度与规范不完善 2)相关负责人监管不到位 3)科室医护人员工作量大 4)科室医护人员存在懒惰性 5)护士未及时完成临床路径中的护理评估 6)病历完成后未及时送归病案室 7)病历系统故障 8)电脑故障 方法机器根本原因分析-围绕 人、制度、负责人监管不到位病历系统故障流程进行 相关制度与分析电脑故障规范不完善

病历 归档率病历完成后未及时归档存在懒惰性未及时完成 护理评估工作量大 人 2.确定主因 从鱼骨图中可以得出:影响病历归档率的可控因素有:医护人员工作 量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护 士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。 1、设专人负责检查病历完成情况,发现未及时完成病历及时催促主管医生尽快完成;护士亦设有专人负责,发现未及时完成临床路径护理评估的尽快完成 2、将病历完成情况与奖金挂钩,在规定时间内未及时完成者每份病历分阶段实 施内容罚款50元 3、病历完成后有专人负责检查,病历完善后及时送归病案室 4、每月监督检查并将结果公示 5、每月评选模范并奖励 改进措施落实后病历归档率从改进前85%提高到95%以上,病历延迟评估改进归档率降至5%以下效果 通过项目改进,建立了病历及时提交及归档的流程和规范标准化和 1、定期检查病历完成情况项目分享 2、定期对负责人进行检查、培训 通过项目改进,本次已达项目目标,但病历归档率尚未达100%,仍有遗留问题一定差距。项目组成员认为下一阶段重点提高上述措施的执行力度,解决作为下一个PDCA改进内容

医疗质量管理PDCA项目实施方案

海口市妇幼保健院 2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方 案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发,故建立完善、协调的质量管理体系,并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足,无法用科学的方法证明持续改进的效果,更无法对持续改进效果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。特制定本方案。 一、PDCA项目开展的目的和意义 1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策,提高员工的质量意识,使医院质量文化的核心价值得到有效传递,从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识,进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。

2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各科要提供具体案例。因此,开展PDCA项目已刻不容缓。 3、各参加科室均应成立PDCA质控小组,小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作,质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理,提高医院竞争力的一个有效途径,其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐,使质量管理活动由点到面,提升全体员工解决问题的能力。 二、PDCA项目参加科室 各临床科室、儿保、妇保及医技科室(以下简称各科室) 三、PDCA小组架构和工作职能 为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去,让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态,各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目,并修订科内PDCA 小组的管理架构,并规定其工作职能、制定管理办法,使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。 四、活动时间及步骤 2017年10月10日至2018年5月31日 (一)动员部署阶段(2017年10月—2017年12月) 制定活动方案,印发相关文件,定时召开工作部署会议

PDCA持续改进的客户关系管理

第1节、客户排队的标准 确定一个决定客户结构的标准,也就是对客户按照重要程度进行排队是一件非常有意思的事情,可以说,这个标准某种程度上反映了企业经营的指导思想。一般来讲,在销售经理心里,都有一个客户重要程度的阶梯,在对客户排队的时候,客户的销售额很自然的成为分类的标准。销售额的确是个很重要的因素,可是在考虑销售额因素的时候必须明确关系管理下销售额的新内容:在基于传统的交易营销建立的“客户关系”里面,企业发现自己的利润主要来自中等规模的客户,因为最大的客户一般要求周到细致的服务和最大程度的折扣,这往往降低了公司的利润水平;小销售额的客户的又因为其较多的交易费用降低了公司的利润率,而中等规模销售额的客户由于在关系中处于相对弱势的地位,较少讨价还价能力或者提出过分的服务请求因而为公司带来最主要的的利润份额。关系管理修正了以前的一些做法,比如尽力以折扣、额外服务等等为客户提供“价值”,留住客户并且促使客户升级。可以看出,关系管理指导下的企业销售额的增长来自两个方面:一是较大规模的客户让渡的价值,因为关系是建立在“双赢”的基础上,而不是一方讨好另一方;销售额增长的另一方面是来自企业努力下促成的中小规模的客户的升级(当然,这两个关面尤其是前者很理想化)。 总之,客户排队的标准是帮助企业找到或者说塑造“高质量的客户”,所谓高质量的客户也就是前面一再论述的“和企业建立长期、稳定的关系,愿意为企业提供的产品和服务承担合适的价格”的客户,这和客户关系管理的目标以及客户关系管理考核指标是一致的,是 一个事物不同的方面而已。保留了“销售额”这个最重要的因素,企业资源计划客户的排队标准更多采纳了反映客户忠诚度的因素,客户忠诚度可以从多个方面来衡量: 1.客户重复购买的次数:一段时间以内,顾客对某一种产品重复购买的次数越多,说 明对这一产品的忠诚度越高;反之,则越低。对于经营多种产品的企业来讲,重复 购买本企业品牌的不同产品,也是一种高忠诚度的表现。 2.客户购买量占其该产品总需求的比例:这个比例越高,忠诚度越高。 3.客户对本企业货品牌的关心程度:一般来讲,关心程度越高,忠诚度越高。关心程 度和购买次数并不完全相同,比如某种品牌的专卖店,客户经常光顾,但是并不一 定每次都购买。 4.客户购买时的挑选时间:客户在挑选产品的时候,时间越短,忠诚度越高。 5.客户对产品价格的敏感程度:敏感程度越低,忠诚度越高。客户对产品价格的敏感 程度可以通过侧面来了解,比如公司在价格调整以后,客户的购买量的变化,其他 的反映等等。另外,运用这一标准的时候,注意产品对于人们的必须程度,产品的 供求状况以及产品的竞争程度三个因素的影响。 6.客户对竞争产品的态度:人们对某一品牌的态度的变化,大多是通过与竞争产品的 比较而产生的,客户对竞争者表现出越来越多的偏好,这显然是忠诚度下降的结果。 7.客户对产品质量事故的承受能力:客户对产品或品牌的忠诚度越高,对出现的质量 事故也就越宽容。 客户忠诚度的衡量标准非常丰富,这里无法穷举,上面列举的各种因素其重要程度也不一样,企业可以根据实际情况选择适合的因素给以不同的权值,得出一个综合得分。根据客户的得分的高低,企业得到自己得客户阶梯。 第2节、PDCA:持续改进的客户关系管理 “PDCA”循环是质量管理专家戴明博土提出的概念,所以又称其为“戴明环”,P、D、

PDCA项目_降低非应用清单性拔管发生率持续改进

青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进(PDCA)非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE),指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管,通常包含以下情况:未经医护人员同意患者自行拔除的导管;各种原因导致的非计划性拔管;因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例,占不良事件的42.86%,而导管重置给患者带来了痛苦,患者住院时间延长、花费增加,增加了院内感染的机会,降低了患者满意度,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全,降低非计划性拔管率,护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。(见图1) 图1 2019年1月份护理不良事件分类 二、发生非计划性拔管的原因 (一)通过护理不良事件报告表、查看病例,找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素(见图2)。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素

(二)护理部根据患者非计划性拔管的高危因素,制定调查问卷,调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士,共70人。通过问卷收集,结果见表1。 1、调查问卷结果: 表1 调查问卷统计结果

2、通过频数概率统计方法,显示结果如下(见图3): 编号对应: 1. 患者年龄≥70岁; 2. 患者意识不清、躁动不安; 3. 患者难以耐受、自行拔管; 4. 患者翻身时外力拔出; 5. 陪人看护不到位; 6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差; 7. 医护沟通不到位; 8. 护士健康宣教不到位; 9. 护理评估不到位;10. 护士风险防范意识差;11. 护士巡视观察不到位;12. 导管固定不规范;13. 质控督导不到位;14. 培训落实不到位; 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论: 高风险原因比例曲线显示:高风险原因比例>80%的有1、2、3、8、12,“患者年龄偏大”占81.42%,“患者意识不清、躁动不安”占98.57%,“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%,根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。

PDCA项目-降低非应用清单性拔管发生率持续改进教学文案

P D C A项目-降低非应用清单性拔管发生率 持续改进

青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进(PDCA)非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE),指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管,通常包含以下情况:未经医护人员同意患者自行拔除的导管;各种原因导致的非计划性拔管;因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例,占不良事件的 42.86%,而导管重置给患者带来了痛苦,患者住院时间延长、花费增加,增加了院内感染的机会,降低了患者满意度,导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全,降低非计划性拔管率,护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。(见图1) 图1 2019年1月份护理不良事件分类 二、发生非计划性拔管的原因 (一)通过护理不良事件报告表、查看病例,找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素(见图2)。

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素

(二)护理部根据患者非计划性拔管的高危因素,制定调查问卷,调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士,共70人。通过问卷收集,结果见表1。 1、调查问卷结果: 表1 调查问卷统计结果

2、通过频数概率统计方法,显示结果如下(见图3): 编号对应: 1. 患者年龄≥70岁; 2. 患者意识不清、躁动不安; 3. 患者难以耐受、自行拔管; 4. 患者翻身时外力拔出; 5. 陪人看护不到位; 6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差; 7. 医护沟通不到位; 8. 护士健康宣教不到位; 9. 护理评估不到位;10. 护士风险防范意识差;11. 护士巡视观察不到位;12. 导管固定不规范;13. 质控督导不到位;14. 培训落实不到位; 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论: 高风险原因比例曲线显示:高风险原因比例>80%的有1、2、3、8、12,“患者年龄偏大”占81.42%,“患者意识不清、躁动不安”占98.57%,“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%,根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。 PDCA循环 1、P(Plan:计划)

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