血尿的诊断与治疗

?专题笔谈?

　

　血尿的诊断思路杨扶波　………………………………………………………………………………………

　泌尿外科疾病与血尿杨扶波　董杰昌　………………………………………………………………………

　内科疾病与血尿刘　锐　………………………………………………………………………………………

　无症状镜下血尿董杰昌　路玉江　……………………………………………………………………………

　药物性血尿李　清　熊六林　…………………………………………………………………………………

　妇科疾病与血尿王世军　………………………………………………………………………………………

血尿的诊断与治疗

血尿的诊断思路

杨扶波

北京公安医院(100006)

血尿是泌尿系统和有关疾病的一个重要症状,病因复杂,涉及面广。尽管大多数的血尿病例经过病史分析、系统检查及必要的辅助检查,可以明确病变所在和血尿的原因,但亦有一部分患者(约5%～10%),虽经各种检查,一时也很难明确其病因。因此,血尿原因的诊断仍然是一个值得重视的课题。为适应临床实际工作需要,现就有关血尿的诊断步骤、思路问题做一概述。

1　确定真性血尿抑或假性血尿

正常人尿中不含有或仅含有微量红细胞。12小时尿沉渣计数红细胞<50万,或<3万/h(女性< 4万/h)。离心尿每高倍镜下不超过3个红细胞(3/ HP)。正常人超过3/HP的只占3%,因而超过此值时,即为镜下血尿。肉眼见尿液呈血红色或有血凝块,则为肉眼血尿。由尿路以外因素如月经、子宫、阴道出血、痔出血等污染尿液或其他因素致血液混入尿中的血尿称假性血尿,需加以鉴别。此外,尚需排除下列情况:

111　药物性红色尿　某些药物如氨基比林、硝基呋喃妥英、山道年或大黄(在碱性尿中),某些染料试剂如刚果红、酚磺肽(酚红)、磺溴肽钠等药物色素所致的红色尿。此时尿液虽呈红色,但镜检无红细胞,尿潜血试验阴性。

112　血红蛋白尿或肌红蛋白尿　常见于急性溶血、挤压伤、重度烧伤、蛇咬伤、疟疾及中毒如三氯化砷、酚、氯仿、一氧化碳等。此时尿液镜检无红细胞或仅发现有少量红细胞,而尿潜血试验呈阳性。

113　紫质尿　由于吡咯新陈代谢障碍所致的血紫质病或铅中毒时,可产生大量紫质而引起紫质尿。血紫质病患者的尿放置或日晒后可呈红色、棕红色或葡萄酒色。但尿液不混浊,镜检无红细胞,尿潜血试验为阴性,而尿紫胆原试验呈阳性。

2　确定出血部位及原因

在确定为真性血尿后,应进一步依据患者的年龄、性别及血尿与排尿的关系、血尿的特点、伴随症状等,对出血部位及病变性质作出判断。

211　年龄与性别　小儿时期的血尿多见于急性肾小球炎、泌尿系畸形及梗阻、膀胱或尿道结石、肾胚胎瘤(Wilm tum or)晚期及遗传性肾炎等。青少年及中年出现的血尿,常见于慢性肾小球肾炎、局灶性肾炎、良性急性(非链球菌性)出血性肾炎。其次为肾或输尿管结石、肾结核、泌尿系一般细菌感染(尤其中年女性),在中青年男性前列腺炎亦属常见。50岁以上,男性应多考虑前列腺增生或癌,肾、输尿管或膀胱肿瘤;女性常见于泌尿系感染、膀胱出口梗阻、膀胱或尿道肿瘤。此外,对高龄血尿患者尚需考虑心血管病(如高血压性肾病、充血性心力衰竭时的肾淤血)及内分泌代谢障碍性疾病(如痛风肾、糖尿病肾病)所引起的血尿。

212　血尿与排尿的关系　依据血尿出现时间的先后可分为初程血尿、终末血尿、全程血尿。初程血尿主要是尿道病变所致。终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺病变所引起。全程血尿则来自上尿路或膀胱。可用尿三杯试验鉴别。与排尿无关的尿道出血,称尿道流血或尿道溢血,多由尿道内疾病引起。

213　血尿的特点

21311　肾脏病变引起的血尿　为全程性,色呈暗红色或浓茶样,常伴有条状血块,有时可发现管型。一般

不伴有膀胱刺激症状。

21312　膀胱或膀胱颈部病变引起的血尿　为全程或终末性,色较鲜红,常伴有不规则血块,尿镜检无管型。

多伴有排尿不适症状。

21313　尿道、前列腺病变引起的血尿　呈鲜红色,前尿道出血多呈滴沥状;后尿道及前列腺出血为终末血

尿,且多伴有膀胱刺激症状及排尿困难等表现。

214　伴随症状

21411　血尿伴剧痛(肾绞痛)　提示肾或输尿管结石,或为血凝块或脱落的肿瘤组织的下移。少见病有下

腔静脉后输尿管(合并结石时)、自发性肾破裂(多见

于病理性肾脏)、肾动脉瘤自发破裂等,均可表现为

剧烈的腰腹痛伴不同程度的血尿。自发性肾破裂或

肾动脉瘤破裂有时可因严重出血而出现失血性休

克,临床上应特别注意鉴别。老年无痛性肉眼血尿,

首先考虑肿瘤。

21412　血尿伴膀胱刺激症状　最常见的原因是下尿路感染。但若症状持续且进行性加重而用一般药物治

疗无效时,应考虑膀胱结核、膀胱结石或肿瘤合并感

染;如病程短,两次发作间症状完全消失者,多为非

特异性膀胱炎、前列腺炎等,以及尿路邻近器官疾

病。少见病有成人输尿管囊肿、膀胱输尿管反流、间

质性膀胱炎(膀胱粘膜下纤维化或Hunner溃疡)、盆

腔脂肪增多症及膀胱软斑症等。

21413　血尿伴有发热、寒战等全身感染症状　应考虑、肾脓肿或肾周脓肿及急性细菌性前列腺炎。膀胱输尿

管反流、前列腺脓肿等。

21414　血尿伴水肿、尿少、高血压　见于肾炎、高血压病肾损害。

21415　血尿伴腹部肿块　单侧者应考虑为肾肿瘤、肾积水、肾下垂、异位肾等;双侧者见于多囊肾。少见病有重复肾畸形、囊性肾癌、肾软斑症、膀胱平滑肌肉瘤等。

21416　血尿伴其他部位出血　应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。

21417　血尿伴排尿困难　多为结石、肿瘤、异物及前列腺增生所致。少数为成人输尿管囊肿、前列腺摘除术后前列腺癌、先天性尿道憩室、成人后尿道瓣膜病、原发性精囊癌、前列腺软斑症等。

21418　血尿伴脓尿或乳糜尿　血尿伴脓尿一般提示尿路有感染,但应注意系原发性或继发性感染,乳糜血尿应考虑丝虫病。

尽管血尿可发生于众多疾病,但从广义上说,血尿可分为肾小球性和非肾小球性两大类。肾小球性血尿的原因包括肾小球肾炎、红斑性狼疮、IgA肾病、全身性血管炎、淀粉样病变等。这些疾病引起肾小球及肾曲小管毛细血管破坏,红细胞被挤入肾曲小管腔,红细胞受损坏而变形(红细胞大小不等,外形呈两种以上的多形性变化,如葫芦状、面包圈状、草莓状及破碎的红细胞等)。当异形红细胞≥80%时,血尿很可能源自肾小球。非肾小球性血尿,如肾结石、泌尿系肿瘤、结核及良性前列腺增生(BPH)等泌尿外科疾病引起的血尿,可见到完整的红细胞,其大小和形状一致。利用相差显微镜可以检出上述尿内红细胞的改变,也可用微粒容积自动分析仪观察尿红细胞容积分布曲线。由肾肿瘤或BPH等所引起的呈高峰状的红细胞分布曲线;肾小球源性血尿则因红细胞容积不同,容积相同者各构成一组,故形成一个宽而不平的红细胞分布曲线。但也有所谓“混合形红细胞分布曲线”,出现于BPH或严重肾结石并发肾功能不全者。最近识别的棘红细胞(有一个或多个突起的不同形态和大小的环状红细胞)是反映肾小球性血尿的更特异性指标。研究表明,如果尿红细胞有5%是棘红细胞,就可诊断肾小球性疾病,其敏感性(71%)和特异性(98%)均较高,有助于与泌尿外科疾病引起的血尿的鉴别。再结合病史,临床表现及其他辅助检查,作出进一步鉴别。

3　确定进一步检查步骤

经上述分析和判断,一般即可作出出血部位和病变性质的初步估计。进而可根据初步印象选作实验室检查(尿液常规分析、尿细菌学检查、尿脱落细胞检查、血液检查)、B超检查、尿路造影(排泄性或逆行性)或CT检查。磁共振成像(MRI)可提供其他检查无法确诊的肾脏肿块的信息、区分肾实质和囊性病变,并进一步提供有关囊液的性质,以助鉴别出血和感染。此外,MRI可界定血管和肾周结构,因而有助于对肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成、肾动脉瘤及动静脉瘘的诊断。肾血管造影(包括肾动脉和肾静脉)是最具创伤性的肾脏影像学检查,只在有特殊指征时应用。肾动脉造影(逆行法)为肾动脉瘤的确诊方法,也可用于疑有肾性高血压;先天性肾结构、位置或血供异常;一侧肾持续性出血,而排泄性尿路造影正常;新近发生的肾功能减退,而逆行肾盂造影正常或逆行输尿管插管失败病例的诊断。近年常规的动脉造影已渐被更安全的数字减影技术所取代。

肾静脉造影,常用于下腔静脉疾病的诊断。肾静脉插管抽取肾静脉血测定肾素、诊断肾静脉血栓形成等。

在以上各种检查项目中,尿液分析无疑是最为基本、有用的,至于其他一些检查项目,应先从比较简单、安全、痛苦小的项目开始。超声检查是一种无创伤相对无害的检查方法,对血尿患者筛查非常有用,应作为首选方法。腹部X线平片(K UB平片)可显示肾脏大小和位置,但已渐被超声替代。老年无症状的肉眼血尿患者,宜先行膀胱镜检查,如无异常,再作上尿路造影,以尽早查明有无泌尿系肿瘤。CT比超声检查和静脉尿路造影(I VU)费用高,但在评估肾脏肿块的性质和范围及膀胱肿瘤的诊断方面,是一种更为优越的方法(目前已很少应用膀胱造影诊断膀胱肿瘤)。在泌尿系创伤时也最好采用CT 检查。对经上述检查难以确诊的肾脏肿块,才考虑作MRI检查。肾血管造影最宜用于检查可能存在的肾血管病变,但要严格掌握其适应证。

4　“原因不明”的血尿诊断问题

临床上常可遇到难以诊断的血尿病例,通常见于肾内微小病变,因而难以明确出血原因。近年采用可曲性输尿管肾盂镜检视整个肾内集合系统,发现了过去难以诊断的出血病变,如肾乳头血管瘤、肾盂静脉曲张、肾盂内小的移行上皮癌、肾微结石、肾乳头坏死、肾盏2静脉通道等。其中,肾乳头血管瘤是“良性复发性血尿”最常见的原因。对于临床上所遇原因不明的血尿,或已肯定来自一侧上尿路的血尿,但不能明确其性质,并经B超、I VU、逆行肾盂造影、CT或MRI检查均无阳性发现者,可考虑进行此项检查。一经确诊,可分别视其病变性质而选用电灼、切除及液电碎石处理。

对经上述检查仍不能明确血尿原因者,可考虑作经皮肾穿刺活检。有学者报告,肾活组织检查对无症状血尿患者示77%为肾小球病变,21%肾小球正常。但由于肾活检所获组织较小,对局灶性病变有时难以作出正确诊断,且属创伤性检查,因此一定要严格掌握其适应证。

总之,引起血尿的疾病繁多,而以泌尿及男性生殖系统疾病引起的血尿常见,其中又以泌尿系感染、结石、肿瘤、前列腺疾病及肾炎等为最多,但在诊断过程中也应考虑一些少见病,以免造成漏诊和误诊。

泌尿外科疾病与血尿

杨扶波　董杰昌

北京公安医院(100006)

泌尿外科疾病引起的血尿,常见于泌尿系感染、结石、肿瘤、损伤、畸形及男性生殖系疾病。

1　泌尿系感染

111　肾脏的非特异性感染　最为常见的是肾盂肾炎。通常情况下,肾盂肾炎引起的血尿,表现为镜下血尿,仅少数呈肉眼血尿。急性肾盂肾炎的症状发生较快,以寒战、发热、腰痛、恶心和呕吐为特征。约1/3患者伴膀胱刺激症状。在感染侧常有肋脊点压痛。出现脓尿及菌尿强烈支持诊断。须与之鉴别的疾病为尿路结石继发的感染、肾皮质脓肿和肾周围炎、急性胆囊炎及急性阑尾炎,以及女性急性盆腔炎等。慢性肾盂肾炎者,以反复发作急性肾盂肾炎病史和典型的肾功能不全,而提示诊断,确诊主要通过静脉尿路造影(I VU)可见肾盏扩张或拉长,边缘不清,皮质变薄。此外,尚可能发现尿路梗阻如结石、肿瘤或先天畸形等诱发感染因素,或输尿管扩张可能存在,反映了慢性严重反流引起的改变。尿路平片(K UB)可见肾脏较正常为小。须与慢性肾盂肾炎鉴别的疾病主要是慢性肾炎、肾结核、隐匿性肾小球肾炎等。

急性肾盂肾炎的治疗,应根据病菌株的局部敏感性给予胃肠道外的抗生素治疗,直至退热和其他临床症状的改善,以后开始口服抗生素的治疗,不应少于2周或更长时间。对于慢性肾盂肾炎,则可能需要矫正泌尿系解剖异常及长时间的抗生素治疗。112　肾脏的特异性感染　以肾结核为常见。首发症状最常表现为尿频、血尿和尿痛,且呈进行性加重。血尿可来自肾脏或膀胱,但以后者为主,故在临床上多呈终末血尿,少数可呈大量全程血尿。影像学检查可为肾结核提供重要诊断依据。B超检查常无典型声型,定性较为困难。I VU的典型表现为肾盏破坏,边缘不整如虫蚀样,肾盏消失或变形,输尿管呈条索状僵硬及节段性狭窄,膀胱挛缩等。严重者形成空洞,肾盏完全不显影。也有表现为患肾不显影、肾积水等。逆行性肾盂造影常因膀胱粘膜充血、水肿、糜烂、膀胱充盈不满意而难以辨认输尿管口致插管失败。未能明确诊断者,可作CT检查。少数钙化型肾结核,在K UB平片上可见钙化影,则

需与肾结石、肾肿瘤等所致的钙化影相鉴别。而肾结核的钙化影在肾实质,密度不均呈斑点状。肾结石阴影位于肾盂、肾盏内,密度均匀,呈完整结石状,此外,肾结核尚需与慢性肾盂肾炎、慢性非特异性膀胱炎、膀胱结石或肿瘤、肾盂源性囊肿等鉴别。

早期肾结核,尿路造影显示病较轻或范围局限,经抗结核药物治疗后多能治愈。破坏广泛的一侧肾结核或泌尿系有严重并发症如肾积脓、输尿管狭窄或膀胱挛缩,才需切除患肾。肾部分切除,只使用于病变局限在肾的一极,药物治疗不能控制且有发展趋势者,或已形成空洞,肾盏颈部狭窄积水者。

113　膀胱、尿道炎　膀胱炎通常表现为尿频、尿急和排尿时的灼热疼痛感,可伴有耻骨上部位的疼痛。尿液常常是浑浊的,约50%有镜下血尿。肉眼血尿存在强烈提示细菌性膀胱炎。尿液显微镜检查和尿液培养可证实诊断。发病多为急性,也有呈慢性反复急性发作,因而常易误诊为肾盂肾炎、肾结核等。女性膀胱炎鉴别诊断尚包括其他产生尿痛的生殖器感染如阴道炎或性传播疾病累及尿道和宫颈。尿道炎多系逐渐起病,症状轻。男性尿道炎常表现为尿道分泌物,偶有尿道滴血性液,当淋病奈氏球菌感染时为脓性,非淋菌性尿道炎时为白色粘液样。女性通常表现为尿痛、尿频和脓尿。

膀胱炎和尿道炎的治疗,在男性中,给予磺胺药或一种喹诺酮类药10～14天。在有症状的女性中, 3天疗程的上述药物可有效治疗急性膀胱炎。单剂治疗复发率高,不推荐。较长疗程治疗(7～14天)用于最近有尿路感染发作史,或糖尿病或症状持续超过1周的患者。

114　前列腺炎　本病也是一种引起血尿的常见而易于忽略的疾病。多为终末血尿。但应注意的是在原因未明的血尿者,虽患有前列腺炎,而前列腺炎不一定是血尿的病因。对久治不愈的慢性前列腺炎患者应做进一步检查如膀胱镜检查、膀胱活体组织检查、尿细胞学检查以及K UB平片或I VU,以排除间质性膀胱炎、表浅性膀胱肿瘤及泌尿系结石的可能。

前列腺炎的治疗需根据其分型,采用抗生素、α2受体阻滞剂、中药及物理治疗等。若有前列腺炎之外疾病,应视其具体情况,采取治疗对策。如为间质性膀胱炎,可用阿米替林治疗,剂量为50～100mg,每日1次,睡前服用。

2　泌尿系结石

211　肾及输尿管结石　典型症状是疼痛和血尿。约90%以上的患者可经K UB平片显示结石,但对X 线不显影的结石或结石与骨骼重叠及受胃肠内气体及粪块掩盖者,诊断则较为困难。另外,有时X线平片上可见致密阴影,此时需与肾肿瘤、肾结核钙化、胆石症、淋巴结钙化、肋软骨钙化等鉴别。肾肿瘤钙化局限于肿瘤区,呈大小不等的斑点状或螺旋状,尿路造影显示肾盂肾盏受压、变形、移位或缺失。肾结核钙化影常不规则,且范围较广泛,多位于肾皮质内。肾外钙化灶的位置随体位及呼吸运动的改变而移动较大,采用多体位摄片和造影检查有助于鉴别诊断。胆结石一般位于右肾影上,在侧位片上位于脊柱前缘之前。肋软骨钙化则往往是双侧性而且为多发,钙化影密度不一,边缘不整。

输尿管结石的位置多在输尿管的解剖生理狭窄处。位于输尿管末端的结石,可引起尿频、尿急、排尿终末痛和里急后重感,需注意与膀胱炎、前列腺炎鉴别。输尿管结石亦应注意与腹部其他钙化斑鉴别。位于输尿管走行区域的髂骨骨岛,酷似输尿管结石。骨岛常可见到骨纹理,而结石影中不见骨纹理。腰椎横突部皮质密度增高,颇似输尿管结石,应注意区别。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆,但静脉石的特殊位置(位于两坐骨棘连线下方之盆腔侧壁)与形态有助于鉴别。逆行尿路造影不仅可诊断输尿管结石,还可以鉴别结石或输尿管肿瘤,如梗阻下方呈杯口状,边缘光滑,则多为结石;如充盈缺损下方不规则,且输尿管局限扩张,则多为输尿管肿瘤。

212　膀胱及尿道结石　膀胱或尿道结石多由肾、输尿管结石下降而来,也可原发于膀胱或尿道。老年人和10岁以下男童较为多见。由于结石对膀胱、尿道粘膜的刺激、损伤可引起出血,因此血尿是其主要症状。膀胱与后尿道结石多呈终末血尿,有时可滴出数滴鲜血。患者常伴耻骨上或会阴部钝痛或剧痛,以及膀胱刺激症状。病儿于排尿时常因疼痛用手牵拉阴茎。另外,患者也可出现尿流中断,甚至排尿困难及自尿道排出小石等。尿道探子检查、直肠指检、X线片检查有助于诊断。B超或膀胱镜检查,对位于输尿管口或膀胱憩室内结石的诊断有重要意义。

肾、输尿管的小结石(直径<1cm)有自行排出的可能,通过多饮水、服用药物,促使结石排出。直径<2cm的有症状的肾或输尿管结石可行体外震波碎石术(ESW L)。经皮肾镜取石术和输尿管镜可分

别用于摘除较大的肾或输尿管结石。只有少数病例适用于手术切开取石。膀胱结石可经尿道碎石如机械碎石、超声碎石、液电或激光碎石;较大结石宜行膀胱切开取石。尿道内小结石常可自行排出,嵌于后尿道的结石可将结石推回膀胱,再用膀胱镜取石,固定于尿道不能活动的结石可用尿道镜取出或尿道切开取石。上尿路或下尿路的尿酸结石有时可通过长期的尿液碱化而溶解。

3　泌尿系肿瘤

311　肾细胞癌　肉眼或镜下血尿是最常见的征象,其次是腰痛、触及肿块和不明原因发热。高血压可因肿瘤压迫肾蒂或节段性缺血而发生。部分患者因促红细胞生成素活性增加而出现红细胞增多。B超检查和I VU可证实肿块的存在,而CT则可提供肿块的密度、局部扩散以及淋巴结和静脉受累的情况。MRI可进一步提供有关病变扩散至临近结构特别是肾静脉和下腔静脉的信息。主动静脉造影和选择性肾动脉造影可用于明确肾细胞癌的性质。并且可在术前(特别是肾单位保留术即肾部分切除术之前)提供更正确的有关肾脏动脉的数目和血管类型的资料。由于肾细胞癌常发生肺转移,因此胸部X线检查是必要的。

经腹腔作根治性肾切除并清扫局部淋巴结是治疗肾细胞癌的标准术式。即使肾静脉和下腔静脉有瘤栓形成,只要无淋巴结和远处转移,仍可手术治疗。偶尔施行肾单位保留术。

312　肾盂和输尿管癌　血尿是主要症状,血块堵塞时可发生绞痛。I VU或逆行肾盂造影显示充盈缺损时即可提示诊断。CT可能有助于把透光性结石、肿瘤或血块区别开来及有助于病变分期。细胞学检查可以确诊。治疗通常是手术切除肾脏、全长输尿管和输尿管口的部分膀胱壁。

313　膀胱肿瘤　最早出现的征象是肉眼血尿或镜下血尿。脓尿、排尿困难、烧灼感和尿急也常见。疾病晚期是会出现骨盆区疼痛。双合诊60%可扪及肿块。诊断通过膀胱镜检查和活组织检查作出(但要注意若为膀胱血管瘤不宜经膀胱镜取活检)膀胱造影目前已很少应用。B超检查可弥补膀胱镜检的不足,有助于病变分期。CT对膀胱肿瘤术前临床分期的准确率可达64%～90%。膀胱肿瘤须与膀胱结石、成人输尿管囊肿、膀胱结核、BPH等进行鉴别。

膀胱肿瘤的治疗,包括经膀胱镜电切术或电灼术、肿瘤局部切除、膀胱部分切除术、膀胱全切术等。314　前列腺肿瘤　此类疾病可分为良性(即前列腺增生)和恶性(即前列腺癌),多见于50岁以上老年人。无论前列腺的良性与恶性肿瘤均可发生血尿,多数呈终末血尿。良性增生在血尿出现前有较长时间的尿频、排尿困难,血尿多因感染所致。经常出现肉眼血尿者,可能并发膀胱结石。前列腺癌一般发展较慢,早期可无症状。疾病晚期可出现膀胱出口梗阻或血尿。转移至骨盆、肋骨和椎体可引起骨痛。绝大多数的前列腺增生和前列腺癌经直肠指检可发现前列腺增大,前者呈中等硬度,有弹性感;后者石样硬块或结节。必须与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结石、前列腺结核等疾病相鉴别。经直肠超声显示低回声灶或血清前列腺特异性抗原(PS A)水升高时应怀疑前列腺癌。然而,确诊需组织学证实。CT及MRI对前列腺增生的诊断无特殊价值,也不能鉴别早期前列腺癌。

前列腺增生症患者,视其梗阻程度、残余尿量及并发疾病等,分别采用等待观察、药物治疗、经尿道前列腺切除术(T URP)及前列腺摘除术。若为前列腺癌应行根治性切除(尤其对年龄较轻者适用)。放疗适用于年龄较大或根治术有危险、预期寿命<10年者。放疗也可与双侧睾丸切除(去势术)联用;亦可采用去势术加小剂量雌激素治疗。LHRH2A(代表药物有抑那通)及雄激素受体拮抗剂如缓退瘤,新一代抗雄激素药物Cas odex等,通常适用于晚期前列腺癌。

4　泌尿系损伤

411　肾损伤　肾损伤的后果,早期为出血,晚期为感染,尤其在发生血肿和尿外渗时,感染可发展成肾周围脓肿或脓肾。静脉尿路造影和CT检查可提供双肾的足够信息,在多发性损伤的患者,CT更为适合。与外伤有关的肾区疼痛和肿块,同时伴有血压增高,部分患者可有血尿,应考虑为Page肾(肾周及肾包膜下积液)。随着ESW L的广泛应用,由此引起的Page肾应引起重视。

轻微的肾损伤(挫伤和浅表撕裂伤),仅表现为镜下血尿者,可予以观察;若表现为肉眼血尿时必须给予严格卧床休息直至尿液转清。开放性肾损伤、深及髓质部的撕裂伤、肾盂破裂、肾血管损伤及合并腹腔脏器损伤者,应尽快手术治疗。Page肾可先行保守治疗或经皮穿刺治疗,血压不降者可手术治疗。412　输尿管损伤　由于早期的症状和体征无特异性,因此对输尿管的损伤的诊断要高度警惕。约

30%的患者无血尿。先予I VU,如果造影结果无法作出诊断,应进行逆行输尿管肾盂造影。若能立即作出诊断,紧急手术修复较理想。在情况不稳定的患者或未及时发现的输尿管损伤,第一步是插入一经皮的肾造影瘘管使尿分流,然后进一步确定损伤的性质作适当的手术修复。

413　膀胱损伤　任何腹部或盆腔损伤后出现不同程度血尿的患者,均应考虑是否存在膀胱损伤。临床表现包括腹部压痛或腹胀、骨盆骨折以及不能排尿。膀胱造影可明确诊断。腹膜外破裂是最常见的,常伴骨盆骨折。腹膜内破裂常发生于损伤时有膀胱扩张。膀胱挫伤表示膀胱壁受损,无尿外渗。

治疗取决于膀胱损伤类型及器官受损的范围程度。腹膜外破裂应外科修复,除非很小,没有累及膀胱颈部的括约肌,此时可用一根较粗的导尿管充分的引流以助愈合。腹膜内破裂需要紧急手术探查和修复。膀胱挫伤可以导尿管引流处理。

414　尿道损伤　会阴部损伤或骨盆骨折时应考虑尿道损伤的可能性。在插入导尿管之前应仔细地进行尿道检查。尿道有血是尿道损伤的最重要征象。逆行尿道造影用于诊断和分类:挫伤表现为尿道伸展,无造影剂外渗。部分破裂者表现为尿道周围尿外渗,有部分造影剂进入膀胱。完全破裂者表现为尿道中断导致膀胱或近端尿道不充盈。

尿道挫伤可插入F oley导尿管留置10天即可。对尿道破裂的治疗,耻骨上膀胱引流是最简单的选择。部分后尿道破裂者可选择一期的尿道重建术。通常,成形手术推迟约3个月直到尿道瘢痕组织稳定,患者的其他相关损伤恢复之后进行。

415　放射性损伤　盆腔接受放射治疗所致的放射性膀胱炎,患者可有明显的膀胱刺激症状并伴有血尿,治疗结束后血尿逐渐减轻。

5　先天性畸形或其他异常

511　成人多囊肾　本病多在35岁以后发现。临床上如遇有原因未明的血尿、肾区痛、高血压、双侧肾脏增大、有肾功能不全的表现,则先天性多囊肾的可能性很大。除尿路X线检查外,可行B超及CT检查确诊。本病主要采用内科治疗。发生尿毒症者可行透析疗法或肾移植。

512　髓质海绵肾　本病多发生在45岁以上男性。80%为双侧性。早期可无任何症状,若并发结石或感染时,可出现血尿、肾绞痛及泌尿系感染症状,病程中可出现高血压。K UB平片可见双肾髓质乳头部粟粒状多发结石,呈簇状或放射状排列,I VU示肾锥体及小盏周围可见被造影剂充盈的梭形小囊肿,多数囊肿排列成扇形或葡萄串样;肾小盏增宽,杯口扩大。

本病如无并发症预后良好,若并发感染,则使用抗生素治疗,同时应大量饮水。一般无需手术治疗。513　肾下垂或游走肾　肾下垂是指患者在吸气时,检查者用双手可触到半个以上肾脏者;若能在腹部触及整个肾脏,且能在腹部各方向活动者,称为游走肾。多数发生于右侧肾。常见症状是腰部钝痛或牵扯痛,平卧后渐缓解。血尿多为镜检血尿。B超及X线检查(采用头低足高仰卧位及站立位联合尿路造影)可明确诊断。

治疗主要是对症处理。症状严重或伴有肾积水、结石或不能控制的感染,可考虑肾固定术。

514　膀胱子宫内膜异位症　本症系子宫内膜移位于膀胱粘膜所致。以周期性血尿为特征。血尿与月经来潮有明显关系,并伴有膀胱刺激症状。经期过后,血尿停止,膀胱刺激症状亦随之消失。膀胱镜检可见在正常膀胱粘膜上,有呈暗紫色不规则的肿块向膀胱内突出,其可随月经周期而增大,经期过后则缩小,再结合血尿与月经的关系即可确定诊断。

本病的治疗方法是,手术切除肿物所在部位的膀胱壁。

515　腰痛血尿综合征(loin pain2hematuria syndrome, LPHS)

女性多见,以血尿、腰痛为主要临床表现,细胞学、影像学、腔镜检查无异常。病因不明,可能与局部解剖因素有关。症状严重者,可行自体异位肾脏移植术。

内科疾病与血尿

刘锐

北京公安医院(100006)

血尿是内科疾病常见的症状,可见于泌尿系统疾病,也可见于全身性疾病。现就引起血尿的内科常见疾病介绍如下。

1　原发性肾小球疾病

是由多种病因和多种发病机理引起的病理类型各异、临床表现又常有重叠的一组疾病。临床上具备以下特点:①肾小球性蛋白尿(以白蛋白为主)伴

管型尿和(或)肾小球源性血尿;②肾外表现为高血压及水肿;③肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍。

111　急性肾小球肾炎　为一组综合征,多有前驱感染史,于感染后7～20天发病,临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿为主要表现,可伴有一过性肾功能损害。多数预后良好,治疗以积极抗感染、降压、利尿,治疗并发症。

112　急进性肾炎　起病急,病情重,进展迅速,有明显水肿、血尿、蛋白尿、管型尿,也有高血压及发展迅速的贫血。肾功能损害呈进行性加重,常于数周或数月内需以替代治疗延长生命。病理表现为肾小囊内新月体形成,其面积>肾小囊50%,受累肾小球>50%。急性期治疗以大剂量甲基强的松龙及环磷酰胺冲击治疗,也可做血浆置换治疗,对肾功能严重损害者,行替代治疗,如血液透析。

113　慢性肾小球肾炎　为一组原发性肾小球疾病,病程迁延,可导致肾功能衰竭。病理类型为系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病(以三、四期为主),局灶性、节段性肾小球硬化,系膜毛细血管性肾小球肾炎,增生硬化性肾小球肾炎。目前无有效治疗方案,应积极预防感染、控制血压,蛋白尿量大者可选用糖皮质激素及细胞毒药物,可应用ACEI类,可试用中药治疗。

114　IgA肾病　临床以反复血尿和(或)蛋白尿为主要表现,可于感染后数小时至2天加重,约20%患者可发生肾功能衰竭。病理类型多种,免疫荧光可见以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒样沉积。治疗以积极控制血压,控制感染,伴大量蛋白尿者可用糖皮质激素治疗,近年报导用抗凝剂、ACEI等效果较好。

2　继发性肾小球疾病

指继发于全身疾病而同时累及到肾脏,以肾小球病变为主的病变,在我国常见于以下几种:

211　糖尿病肾病　糖尿病导致微血管病变,糖尿病肾病为其严重合并症之一。临床以大量蛋白尿、浮肿高血压为主要表现,可伴有血尿,可导致肾功能衰竭。检测尿中微量白蛋白是早期诊断糖尿病肾病的关键。治疗以严格控制血压、控制血糖、控制血脂为主,ACEI对防止蛋白尿,保护肾功能,减少其他心血管合并症有明显效果。

212　狼疮性肾炎　S LE是自身免疫性疾病,其中80%发展为狼疮性肾炎,10%～20%发展为慢性肾衰。有些病人以肾脏症状为首发症状,临床可表现为血尿、蛋白尿、浮肿、高血压,其病理类型可分为六型,不同病理类型、不同病期的狼疮性肾炎,治疗手段不同。治疗可采用激素、免疫抑制剂等,对急性进展的狼疮肾炎可采用血浆置换,对终末肾可用透析维持生命。

213　高血压　动脉粥样硬化肾性病变:恶性高血压可以导致肾脏病变。良性高血压如果血压过高,持续时间过长,也可导致肾脏损害。临床表现为蛋白尿轻,可有镜下血尿,肾功能减退较慢,病理改变以肾小球萎缩坍塌、小管萎缩、间质纤维化为主。以控制血压为主要治疗,近年来有报导,肾动脉硬化导致肾实质缺血,称为缺血性肾病,经皮肾血管扩张术(PTRA)或肾血管成型术效果较好。

214　乙肝相关性肾炎　国内诊断为:①血清H BV 抗原阳性;②肾小球肾炎;③肾组织切片上找到H BV抗原。可采用抗病毒治疗,可使用免疫抑制剂、激素。

3　遗传性肾病

有明确家族史。临床以血尿为常见症状,常见Alport综合征、薄基底膜肾病、Fabry病、指甲2髌骨综合征等。

311　Alport综合征　临床以血尿、耳聋、眼病变、进行性肾功能损害为主要表现。肾活检于电镜下可见肾小球基底膜增厚、劈裂或变薄,本病为基因病,无特殊治疗,发展为终末肾可做肾移植或透析。

312　薄基底膜肾病　有明确家族史者占1/2。临床多表现为单纯血尿,通常不影响肾功能。肾活检可见肾小球基底膜弥漫性变薄,此病不需要特殊治疗。

4　血管炎性肾损害

系统性血管炎的基本特征是血管壁炎性坏死性改变。血管炎临床表现多样,可分为结节性大动脉炎、显微性多血管炎、Wegner肉芽肿、过敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、大动脉炎等。肾脏主要表现为血尿蛋白尿、红细胞管型,严重时影响肾功能,部分病人ANC A阳性及抗G BM抗体阳性。激素及细胞毒药物治疗有效。

过敏性紫癜性肾炎以变态反应所致广泛无菌性毛细血管炎为病理基础的临床综合征,包括紫癜、关节痛、肾损害。肾脏症状为血尿、蛋白尿。治疗以激素和细胞毒制剂为主,如病情凶险,可用甲基强的松龙冲击治疗及血浆置换。

5　其他

511　肾动脉栓塞与血栓形成　可导致肾缺血、肾梗死等严重事件。临床以血尿、发热、腹痛为常见症状。介入治疗或手术治疗有效。

512　尿路感染　可出现镜下血尿,5%的人出现肉眼血尿,血尿为均一性。临床有尿频尿痛,尿培养可检出致病菌。抗炎治疗效果好。

513　全身性疾病　血小板减少、凝血机制障碍、急性白血病等造成出血疾患,均可导致血尿,可伴有牙龈出血、皮肤瘀瘢等。骨髓检查可明确诊断。

无症状镜下血尿

董杰昌　路玉江

北京公安医院(100006)

正常人每日尿液中的红细胞数<500000个, 3RBC/HPF被认为是正常值的上限。对新鲜尿液沉渣的准确镜检,至少有2/3以上的机会>3RBC/ HPF,或一次镜检>100RBC/HPF,则可以诊断镜下血尿。无症状镜下血尿(asym ptomatic microscopic haematuria,AMH)是指不具备临床症状的被检者而行常规体检时,其尿液符合诊断镜下血尿的标准。依据不同的被检人群,AMH的检出率范围是012%～2111%。

1　病因

32%～100%的AMH人群经过系统检查可以明确病因,这些病因可分为三类。一类是重要意义的病变,如膀胱癌、肾癌、肾盂癌、前列腺癌、肾积水等;二类是中等意义的病变,如肾结石、肾炎、肾盂输尿管连接部狭窄、细菌性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱乳头状瘤等;三类是无显著意义的病变,如肾囊肿、双肾盂、膀胱颈纤维化、无症状的良性前列腺增生症、尿道炎、运动性血尿等。明确病因的人群中314%～56%的患者存在中等到重要意义的病变。

2　临床意义

一旦发现AMH,应当在第一时间内,进行一系列检查,以期发现早期的具重要意义的病变(如T1期膀胱癌等),并及早治疗,降低死亡率,改善预后。3　临床处置

311　发现AMH,立即详细询问病史。尤其关注患者是否>40岁、吸烟史(吸烟者是非吸烟者患尿路上皮癌几率的215倍)、职业(是否有化工、染料接触史)、肉眼血尿病史、泌尿系统疾病史、尿路刺激症状、滥用药物史、盆腔放疗史、外伤史、感染史、剧烈运动史、性活动等。

312　全面系统体格检查,测定肾功能、尿沉渣分析及镜检、尿红细胞位相观察。

313　AMH合并高血压、尿中红细胞畸形、红细胞管型、蛋白尿、血肌酐升高,应考虑肾小球性血尿之可能,往往是原发性肾脏内科疾患,应当就诊于肾脏内科,必要时,行肾脏穿刺活检以期进一步明确诊断并治疗。

314　不伴高血压、尿中红细胞畸形、红细胞管型、蛋白尿、血肌酐升高的AMH患者,则多非肾小球性血尿,应就诊于泌尿外科,进行系统检查。对非肾小球性血尿患者,依据其年龄是≥40岁还是<40岁、是否有吸烟史、是否有化工、染料接触史、是否有肉眼血尿病史、是否有泌尿系统疾病史、是否有尿路刺激症状,分为高危患者和低危患者。

31411　高危患者处置　行泌尿系统全面检查,包括上尿路影像检查如B超、静脉尿路造影(I VP)、CT、

MRI、肾动脉造影等,以及膀胱镜、输尿管镜、逆行造影、细胞学检查(尿液、肾盂尿、膀胱冲洗液)、血清PS A等,发现病变予以相应治疗。

经过上述处理,未发现明确病变者,应该动态观察。按6个月、12个月、24个月、36个月的时间表复查尿细胞学、血压和必要的影像及膀胱镜检查。动态观察期间,如果①3年内未发现病变,则解除观察;②出现肉眼血尿、细胞学异常、非感染性膀胱刺激征,则随时进行全面的影像学检查和腔镜检查,发现病变予以相应治疗;③持续镜下血尿、高血压、蛋白尿,考虑原发性肾脏内科疾患,就诊于肾脏内科。31412　低危患者处置　行上尿路影像检查、膀胱镜检查、细胞学检查,发现病变,予以相应治疗。未发现病变,是否也应按6个月、12个月、24个月、36个月的时间表复查尿细胞学、血压和必要的影像及膀胱镜检查,意见尚不统一。但是,慎重起见,对低危患者处置按高危患者处置为宜。

附:AMH

处置流程图

药物性血尿

李　清　熊六林

北京大学人民医院(100034)

1　药物性血尿的概念

药物通过各种途径进入人体后,既能发挥治疗

作用,也可影响机体的正常代谢。由于药物对泌尿系器官(主要为肾脏和膀胱)造成损害而出现的血尿称为药物性血尿。多为肉眼血尿,一般停药后血尿很快消失,临床上常易与其他疾病所引起的血尿混淆。近年来关于药物性血尿的报道日渐增多。2　常见的导致血尿的药物211　抗生素　常见于氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素类,近年来关于头孢菌素类及喹诺酮类药物引起的血尿有增多的趋势。212　非甾体类抗炎镇痛药　作为抗风湿和止痛药物已被广泛应用于临床。分为以下四类:①水杨酸类,包括乙酰水杨酸、双尼酸等。②苯胺类,如非那西汀、扑热息痛。③吡唑酮类,如保泰松、氨基比林、安乃近等。④其他有机酸类,如消炎痛、布洛芬等。

以上四类均可引起血尿。

213　抗肿瘤药物　常见于烷化剂环磷酰胺及异环磷酰胺以及用于膀胱癌膀胱灌注的丝裂霉素C 、阿霉素、表柔比星等。

214　生物制剂　近年来,随着卡介苗愈来愈多的应

用于治疗膀胱癌,其引起的血尿临床较多见。3　发病机制

311　肾脏损害　是抗生素及NS AI Ds 等药物引起血

尿的主要原因。主要由其或其代谢产物对肾脏的损害引起。肾脏因其结构及在机体中的重要作用,导

致易发药源性损害。31111　易发因素　①肾脏血流丰富,每分钟有25%的心搏出量流经肾脏,而肾脏只占体重的014%,故肾脏是体内脏器中血流最丰富者,大量药物随血流到达肾脏。②肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大,因此增加了药物在体内形成的抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会。③肾小管上皮细胞的表面积很大,因此增加了药物与肾小管的作用机会,增加了药物对肾小管的直接毒害作用。④肾脏的耗氧量大,正常肾脏需有充分的血流和氧的供应,耗氧量极大,

故在缺血缺氧情况下,增加了肾脏对药物的敏感性。

⑤肾髓质中对流浓缩系统的作用,药物经肾小球滤过后,在肾小管由于水被重吸收、肾髓质中对流浓缩系统使肾小管内药物浓度升高,到达肾髓质乳头区的浓度甚高,故极易发生药物蓄积中毒性肾病变。

⑥肾功能衰竭致药物半衰期延长,抗菌药等因肾功能衰竭而不能经肾脏正常排出,致使药物半衰期延长,药物在体内蓄积引起肾损害。⑦肾病低蛋白血症使循环中游离型药物浓度增加。⑧肾血流量不足的影响,由于过度利尿、脱水使血容量不足肾血流量减少,肾小球滤过率下降,肾功能减退,亦增加了肾损害的机会。⑨老年人肾储备功能减退。

31112　发病机制　药物性血尿的产生机制大致为以下几方面:①药物的直接肾毒性,如氨基糖甙类药物引起的急性肾小管坏死。②药物引起的免疫反应,如头孢菌素类引起的急性过敏性间质性肾炎,药物作为抗原,激活免疫反应而影响肾,并非药物直接对肾脏毒性损害。③抑制血小板的聚集及前列腺素E 的合成。④个体差异。以上原因引起肾小管2间质损伤(如抗生素类药物)及肾小球损伤(如NS AI Ds类药物),导致血尿的产生。

312　膀胱损害　常见于抗肿瘤药物对膀胱的损害引起的血尿。如环磷酰胺及异环磷酰胺导致的出血性膀胱炎。系代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致。出血性膀胱炎的发生率约为4%～36%,可发生于大剂量应用环磷酰胺及异环磷酰胺时,也可发生于低剂量口服维持治疗过程中。膀胱损害表现为膀胱粘膜出血、溃疡、坏死。慢性损害表现为膀胱粘膜血管扩张、充血、出血、膀胱纤维化及容量缩小。其次,见于膀胱癌膀胱内灌注化疗时化疗药物引起的化学性膀胱炎。如噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、表阿霉素等药物,发生率10%～25%。20世纪80年代以来,生物治疗技术迅猛发展,膀胱癌的卡介苗灌注治疗便是其成功的表现之一,卡介苗灌注亦可引起血尿,其作用机制目前尚未完全阐明,可能为免疫机制。

4　临床表现　全身用药的患者于用药后数小时或数天后出现血尿,大多为肉眼血尿,早期多无其他症状,部分病人可出现急性过敏的表现,如发热、皮疹等。尿常规检查可见镜下红细胞++以上,蛋白尿。如早期未经及时处理,则可出现肾功能衰竭的表现。膀胱癌行膀胱内灌注的病人出现血尿往往合并伴尿频尿急等膀胱刺激症状,一般持续12～24小时,极少数病人可发生严重的过敏反应。5　防治

511　预防　①对于高龄、原已存在肾脏疾病、肝功能不全、合并应用其他具有肾毒性药物的患者慎用氨基糖甙类抗生素,避免大剂量长时间应用。其次,可预防性用药,钙是一种氨基糖甙类抗生素与生物膜结合的有效竞争剂,实验研究证实,钙负荷疗法能对抗庆大霉素的肾毒性,保护肾功能及肾小管上皮细胞的损害,但不改变庆大霉素在肾皮质的峰值浓度;另有报道应用多聚氨基酸可防止氨基糖甙类抗生素的肾毒性,但需临床进一步观察;血管紧张素转换酶抑制剂,此类制剂可抑制血管紧张素Ⅱ形成,阻滞管2球反馈,使激肽释放镁增加,改善肾血流,已用于临床。头孢菌素类亦应避免大剂量使用。②避免滥用镇痛药、镇痛混合剂及NS AI Ds,服用此类药物的患者维持高尿流量,保证每日尿量达115～210L,以减少药物在髓质的浓度。③对于应用环磷酰胺及异环磷酰胺者,应用美司钠,可与环磷酰胺的活性代谢物发生反应,消除其细胞毒作用,降低出血性膀胱炎的发生率。④膀胱灌注的患者可多饮水,卡介苗灌注可合用白细胞介素2以减少膀胱刺激及损害。512　治疗　立即停药,血尿往往可消失。针对不同药物采用相应处理。①抗生素引起的合并过敏性间质性肾炎的患者如停药后无缓解,可用肾上腺皮质激素,但一定要权衡利弊。同时进行对症治疗,包括纠正水电解质平衡,补充血容量,积极治疗原发病。如出现肾衰,则按肾衰处理。②NS AI Ds对肾损害进一步发展,可考虑应用糖皮质激素及血管紧张素转换酶抑制剂,如出现肾功能不全,按肾衰处理,对症治疗。③环磷酰胺及异环磷酰胺除应用美司钠还可应用水化治疗,碱化尿液,纠正电解质平衡,保护肾功能等。④膀胱灌注引起的血尿一般持续12～24小时,不需特殊处理。

6　预后

药物导致的血尿,及时停药后血尿即可消失,预后往往较好,肾脏及膀胱损害可恢复。影响预后因素主要有停药是否及时、原发病的种类、年龄、并发症的多少和处理是否及时积极。

妇科疾病与血尿

王世军

北京大学人民医院(100044)

血尿产生的原因多种多样,除了泌尿系统本身

疾患之外,还有自身免疫性疾病及代谢性疾病等全身性疾病、药物的损伤及邻近器官病变的波及等,此外,许多妇科疾病亦可引起血尿。在此,就妇科疾病与血尿予以概述。1　

感染疾病

外阴、阴道炎可逆行感染尿路导致尿道炎、膀胱炎甚至肾盂肾炎而引起血尿并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,如伴有发热、寒战及腰痛则为急性肾盂肾炎的可能性很大。尿常规检查有大量白细胞。单纯性尿道炎、膀胱炎口服消炎药3天,肾盂肾炎时静脉点滴抗生素,体温正常后改口服巩固治疗一周,尿常规即可正常,炎症消失;附件炎症、输卵管积脓、盆腔脓肿等波及膀胱、输尿管甚至肾脏引起血尿。可伴有发热、寒战、腹痛、盆腔包块等症状。抗炎治疗血尿很快会消失;生殖系统结核常伴有泌尿系统结核出现血尿。患者可有周身乏力、低热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验阳性,尿中可查到结核杆菌,膀胱镜检查、肾活检等可诊断。系统的抗结核治疗可治愈。2　恶性肿瘤

妇科各种恶性肿瘤可以通过直接侵袭和转移至泌尿系统引起血尿。由于生殖系统与泌尿系统相邻,所以恶性肿瘤多通过直接侵袭的方式波及泌尿系统。一般外生殖器的恶性肿瘤(外阴癌、阴道癌)可直接侵袭尿道;而内生殖器的恶性肿瘤(宫颈癌、宫体癌、卵巢癌、输卵管癌)可直接侵袭膀胱、输尿管及肾脏,从而引起血尿。治疗以手术切除和化疗、放疗为主。3　妇科手术损伤

妇科手术时损伤输尿管,膀胱以及尿道并不少

见,均可引起血尿。如输尿管狭窄、瘘、切断、尿道或膀胱瘘等。人工流产、刮宫、上取环等宫腔操作造成子宫膀胱穿孔等亦可引起血尿。少数可通过插输尿管导管,留置导尿管等方法治愈,绝大多数需要手术进行修补、吻合等治疗。另外,妇科手术时留置导尿管可挫伤膀胱粘膜引起一过性血尿,多可自然缓解,

止血药物亦有效。术后如有排尿困难需长期留置导

尿管,引起尿道、膀胱感染而出现血尿。积极治疗排尿困难的同时给予抗炎治疗,即可治愈。4　妇科癌的化疗或放疗

化疗药物如环磷酰胺及异环磷酰胺等可引起出血性膀胱炎出现血尿,放射治疗可引起难治性出血性膀胱炎,肌层纤维化最后导致膀胱萎缩等情况均可出现血尿。轻者止血药有效,应留置尿管进行膀胱冲洗。重症无效者,可采用福尔马林或石炭酸注入膀胱、选择性膀胱动脉栓塞术或膀胱切除术等治疗方法。5　尿管及膀胱缺血性坏死

妇科手术时游离输尿管使输尿管血运不良缺血坏死,另外,分娩时产程延长胎头压迫膀胱过久引起膀胱局部缺血坏死都可引起血尿。少数可通过插输尿管导管,留置导尿管等方法治愈,绝大多数需要手术进行修补、吻合等治疗。6　生殖器畸形性分化异常可形成子宫腔或阴道与膀胱或尿道相通,月经血可进入膀胱或尿道引起与月经周期一致的周期性血尿。治疗主要是手术修补、整形。7　膀胱子宫内膜异位症

膀胱子宫内膜异位症可有与月经周期一致的周期性血尿。治疗主要是手术切除内膜异位所在部位的膀胱壁,术后用治疗子宫内膜异位症药物治疗3～6个月以免复发。8　腹腔妊娠

腹腔妊娠如果胎盘附着于膀胱或输尿管并侵袭至粘膜层可引起血尿,但很少见。

总之,血尿与妇科疾病关系密切,也是妇科疾病常伴有的症状之一。因此妇产科医生也应对其有充分的了解,不同的病因,其治疗方法及预后都不同。通过详细的病史、查体及相关的检查,对其做出正确的诊断并对其进行系统的治疗非常重要,必要时应请内科或外科协助诊断及治疗。

(2002212218　收稿)[陈志元　编发]

信息桥

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