监理抽检记录表
抽检记录
土方开挖工程检验批
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位
项目经理
验收标准及规范
《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002
施工质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
检查项目 允许偏差或允许值（mm ）
柱
基 基坑 基槽 □ 挖方场 地平整 管 沟
□ 地（路
） 面基层 □
人工 □ 机械 ■ 主控项目
1 标高 -50 ±30 ±
50
-50 -50
2 长度、宽度 （由设计中心 线向两边量） +200 -50
+300 -100 +50
-150 100 — 3 边坡 设计要求
观察或用坡度尺检查 一般项
目 1 表面平 整 度 20
20
50
20
20
2 基底土性
设计要求
观察或土样分析
监理工程师意见：
抽检记录
土方回填工程检验批
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
验收标准及规范
《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
检查项目 允许偏差或允许值（mm ）
桩基
基坑基槽 场地平整 管沟
地
（路）面基
础层 人工 机械
主控
项 1
标高 -50 ±
±
-5,0 -50
2 分层压实系数 设计要求 一般
项目
1 回填土料
设计要求 2
分层厚度及含水量 设计要求
3 表面平整度 20
20
30
20 20
监理工程师意见：
专业监理工程师： 日期：
土方回填工程检验批
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位
项目经理
验收标准及规范
《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
检查项目
允许偏差或允许值（mm ）
桩基基坑基槽
场地平整 管沟
地（路）
面基
础层
人工
机械
主控项
目 1 标高
-50 ±30 ±50 -5,0
-50
2 分层压实系数
设计要求 一般项目
1 回填土料
设计要求 2 分层厚度及含
水量
设计要求
3
表面平整度
20
20
30
20 20
监理工程师意见：
专业监理工程师： 日期：
卷材防水层检验批单位（子单位）工程名
称
分部（子分部）工程名
称验收部位
施工单位项目经理
验收标准及规范《地下防水工程施工质量验收规范》GB50208-2011质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 卷材及配套材料质量设计要求
2 卷材防水层第4.3.16条
3 防水细部构造第4.3.17条
一般项目1 卷材搭接缝与收头质量第4.3.18条
2 卷材保护层第4.3.19条
3 排汽屋面孔道留置第4.3.20条
4 卷材铺贴方向铺贴方向正确
5 搭接宽度允许偏差-10mm
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
地下防水细部构造检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《地下防水工程施工质量验收规范》GB50208-2011 施工质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 细部所用材料质量第4.7.10条
2 细部构造做法第4.7.11条
一般项目1 止水带埋设第4.7.12条
2 穿墙管止水环加工第4.7.13条
3 接缝基层及嵌缝第4.7.14条
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
模板安装工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 模板立撑、立柱位置和垫板第4.2.1条
2 避免隔离剂沾污第4.2.2条
一般项目1 模板安装的一般要求第4.2.3条
2 用作模板地坪、胎模质量第4.2.4条
3 模板起拱高度第4.2.5条4
预埋
件、
预留
孔允
许偏
差
预埋钢板中心线位置（mm） 3
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
3 插筋
中心线位置（mm） 5
外露长度（mm）±10，0 预埋螺栓
中心线位置（mm） 2
外露长度（mm）±10，0 预留洞
中心线位置（mm）10
尺寸（mm）±10，0 5
模板
安装
允许
偏差
轴线位置（mm） 5
底模上表面标高（mm）±5
截面内部
尺寸（mm）
基础±10
柱、墙、梁+4，-5 层高垂直
度（mm）
不大于5m 6
大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2
表面平整度（mm） 5
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
钢筋加工检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 力学性能检验第5.2.1条
2 抗震用钢筋强度实测值第5.2.2条
3 化学成分等专项检验第5.2.1条
4 受力钢筋的弯钩和弯折第5.3.1条
5 箍筋弯钩形式第5.3.2条
一般项目1 外观质量第5.2.4条
2 钢筋调直第5.3.3条3
钢筋
加工
的形
状、
尺寸
受力钢筋顺长度方向全长的净尺
寸
±10 弯起钢筋的弯折位置±20
箍筋内净尺寸±5
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
钢筋安装工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 纵向受力钢筋的连接方式第5.4.1条
2 机械连接和焊接接头的力学性能第5.4.2条
3 受力钢筋的品种、级别、规格和数量第5.5.1条
一般项目1 接头位置和数量第5.4.3条
2 机械连接、焊接的外观质量第5.4.4条
3 机械连接、焊接的接头面积百分率第5.4.5条
4 绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度第5.4.6条
5 绑扎长度范围内的箍筋第5.4.7条6
钢
筋
安
装
允
许
偏
差
绑扎钢
筋网
长、宽（mm）±10
网眼尺寸（mm）±20 绑扎钢
筋骨架
长（mm）±10
宽、高（mm）±5
受力
钢筋
间距（mm）±10
排距（mm）±5
保护层厚度
（mm）
基础±10
柱、梁±5
板、墙、壳±3 绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm）±10
钢筋弯起点位置（mm）20
预埋件
中心线位置（mm） 5
水平高差（mm）±3，0
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
混凝土原材料及配合比设计检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 水泥进场检验第7.2.1条
2 外加剂质量及应用第7.2.2条
3 混凝土中氯化物、碱的总含量控制第7.2.3条
4 配合比设计第7.3.1条
一般项目1 矿物掺合料质量及掺量第7.2.4条
2 粗细骨料的质量第7.2.5条
3 拌制混凝土用水第7.2.6条
4 开盘鉴定第7.3.2条
5 依砂、石含水率调整配合比第7.3.3条
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
监理工程师检查记录表
混凝土施工检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1
混凝土强度等级及试件的取样和留
置
第7.4.1条
2 混凝土抗渗及试件取样的留置第7.4.2条
3 原材料每盘称量的偏差第7.4.3条
4 初凝时间控制第7.4.4条
一般项目1 施工缝的位置和处理第7.4.5条
2 后浇带的位置和浇筑第7.4.6条
3 混凝土养护第7.4.7条
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
模板拆除工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 底模及其支架拆除时的混凝土强度第4.3.1条2
后张法预应力构件侧模和底模的拆
除时间
第4.3.2条3 后浇带拆模和支顶第4.3.3条
一般项目1 避免拆模损伤和支顶第4.3.4条
2 模板拆模损伤、堆放和清运第4.3.5条
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
现浇结构外观及尺寸偏差检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 外观质量第8.2.1条
2 过大尺寸偏差处理及验收第8.3.1条
一般项目1 外观质量一般缺陷第8.2.2条
2
轴线位置
（mm）
基础15
独立基础10
墙、柱、梁8
剪力墙 5
3
垂直度
（mm）
层高
≤5m 8
＞5m 10
全高（H）H/1000且≤30 4 标高（mm）
层高±10
全高±30
5 截面尺寸+8，-5
6 电梯井
井筒长、宽对定位中心
线（mm）+25，0
井筒全高（H）垂直度
（mm）H/1000且≤30 7 表面平整度（mm）8
8
预埋设施中
心线位置
（mm）
预埋件10
预埋螺栓 5
预埋管 5
9 预留洞中心线位置（mm）15
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
监理工程师检查记录表
填充墙砌体工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《砌体结构工程施工质量验收规范》GB50203-2011
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 块材强度等级设计要求
2 砂浆强度等级设计要求
一般项目1 无混砌现象第9.3.2条
2 拉结钢筋网片位置第9.3.4条
3 错缝搭砌第9.3.5条
4 灰缝厚度、宽度第9.3.5条
5 梁底砌法第9.3.6条
6 水平灰缝砂浆饱满度≥80%
7 轴线位移≤10mm
8 垂直度≥3m，≥5m
＞3m，≤10mm
9 表面平整度≥80mm
10 门窗洞口高宽度（后塞口）±5mm
11 外墙上下窗口偏移20mm
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
一般抹灰工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《建筑装饰装修工程质量验收规范》GB50210-2001 施工质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 基层表面第4.2.2条
2 材料品种和性能第4.2.3条
3 操作要求第4.2.4条
4 层粘结及面层质量第4.2.5条
一般项目1 表面质量第4.2.6条
2 细部质量第4.2.7条3
层与层间材料要求层总
厚度
第4.2.8条
4 分格缝第4.2.9条
5 滴水线（槽）第4.2.10条6
允
许
偏
差
㎜
立面垂直度 4
表面平整度 4
阴阳角方正 4
分格条（缝）直线度 4
墙裙、勒脚上口直线度 4
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
地面隔离层检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理验收标准及规范《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2010
施工质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1
材料质量必须符合设计要求和国家产品标准的规定
2
厕浴间和有防水要求的地面必须设置防水隔离层。楼层结构必须采用现浇混凝土或整块预制混凝土板，混凝土强度等级不应小于C20;楼板四周除门洞外，应做混凝土翻边，高度不应小于120mm。结构层标高和预留孔洞位置应准确，严禁乱凿洞
3
水泥类防水隔离层的防水性能和强度等级必须符合设计要求
4 防水隔离层严禁渗漏，坡向应正确、排水畅通
一般项目1 隔离层厚度应符合设计要求
2 隔离层与其下一层粘结牢固，不得有空鼓
3
防水涂层应平整、均匀，无脱皮、起壳、裂缝、鼓泡等缺陷
4
允许
偏差
(mm)
表面平整度 3
5 标高±4
6 坡度
不大于房间相应
尺寸的2/1000，且≯30 7 厚度≯设计厚度的1/10
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
饰面砖粘贴工程检验批
单位（子单位）工程名称云南艺术家园区建设项目B地块
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位十四冶建设集团云南第四建筑安装工程有限公司项目经理验收标准及规范《建筑装饰装修工程质量验收规范》GB50210-2001
质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1
饰面砖的品种、规格、图案、颜色和性能应符合设计要求
2
饰面砖粘贴工程的找平、防水、粘结和勾缝材料及施工方法应符合设计要求及国家现行产品标准和工程技术标准的规定
3 饰面砖粘贴必须牢固
4 慢粘法施工的饰面砖工程应无空鼓、裂缝
一般项目1 饰面砖表面应平整、洁净、色泽一致，无裂痕和缺损
2 阴阳角处搭接方式、非整砖使用部位应符合设计要求3
墙面突出物周围的饰面砖应整砖套割吻合，边缘应整齐。墙裙、贴脸突出墙面的厚度应一致。
4
饰面砖接缝应平直、光滑，填嵌应连续、密实；宽度和深度应符合设计要求
5
有排水要求的部位应做滴水线。滴水线应顺直，流水坡向应正确，坡度应符合设计要求
6
项目允许偏差
立面垂直度 3
表面平整度 4
阴阳角方正 3
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
卷材防水层检验批单位（子单位）工程名
称
分部（子分部）工程名
称验收部位
施工单位项目经理
验收标准及规范《地下防水工程施工质量验收规范》GB50208-2011质量验收规范的规定监理单位检查评定记录
主控项目1 卷材及配套材料质量设计要求
2 卷材防水层第4.3.16条
3 防水细部构造第4.3.17条
一般项目1 卷材搭接缝与收头质量第4.3.18条
2 卷材保护层第4.3.19条
3 排汽屋面孔道留置第4.3.20条
4 卷材铺贴方向铺贴方向正确
5 搭接宽度允许偏差-10mm
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
建设工程安全监理全套常用表格
《建设工程安全监理统一用表》 目录 1、项目监理机构安全管理体系记录表 2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表 6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表 15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价表 17、施工单位安全管理体系审查登记表 18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记 20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录 23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 24、施工机械设备设施安全审查登记表 25、施工机械设备设施安全报审表 26、施工安全事故监理分析报告表
项目监理机构安全管理体系记录表 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 / 27
监理抽检记录范文表修改版本.docx
第三部分 构筑物工程单元工程质量评定表 1
编制说明 1、本评定表依据《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141-2008、《建 筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2002 编制。 2、单元、工序质量评定表的填写、评定参照《水利水电工程施工质量评定 表》评定方法进行。 3、单元工程质量评定标准：在主控项目全部符合质量标准的前提下，一般项 目基本符合质量标准，检测项目实测点合格率在80%及其以上，且超差点 的最大偏差值应在允许偏差值的 1.5 倍范围内，即评为合格。一般项目符 合质量标准，实测点合格率为90%及其以上，即评为优良。 4、工序质量评定标准:在主控项目全部符合质量标准的前提下，一般项目基本 符合质量标准，检测项目实测点合格率在 80%及其以上，且超差点的最大偏 差值应在允许偏差值的1.5 倍范围内，即评为合格。一般项目符合质量标准，实测点合格率为 90%及其以上，即评为优良。
新建县象山、樵舍镇、大塘坪乡、铁河乡供水工程表 1基坑开挖单元工程质量监理检测记录表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位江西省水利水电开发有限公司单元工程名称、部位检验日期年月日项次主控项目质量标准检验记录 1建基面 基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖 2地基承载力地基承载力应符合设计要求 基坑边坡稳定、围护结构安全可靠， 3基坑边坡无变形、沉降、位移，无线流现象；基底无隆起、沉陷、涌水（砂）等现 象 项次一般项目质量标准检验记录 基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象； 4边坡支护围护墙体排列整齐，钢板桩咬合紧密，混凝土墙体结构密实、接缝严密，围 檩与支撑牢固可靠 项次检测项目允许偏差 实测值（ mm） 合格数合格率（ mm）（点）（ %） 1平面位置≤50 土方±20 2高程 石方+20， -200 3平面尺寸满足设计要求 4放坡开挖的 满足设计要求边坡坡度 5多级放坡的 +100 ， -50平台宽度 6 基底表面平 20 整度 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见主控项目质量标准，一般项目质量标准，检测项目合格率% 监理工程师：
监理安全巡视检查记录
监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间：年月日 施工单位安全责任人：监理工程师： 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m 的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
监理单位安全检查记录表[1]
工程监理单位安全管理检查表 项目总监： 序号项 目检 查 内 容 标 准 分 1人 员 情 况 总监 （总 监代 表） 1、 甲方反映及现场检查总监是否到位。 □是□否 2、检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位 率＿% 5 专业 监理 工程 师及 监理 员 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。 □是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监 理工程师及监理员是否到位。 共查 ＿次，到位＿次 3、专业监理工程师＿人，持证＿人。 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。 □ 是□否 5 2监理规 划 监理细 则 1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批； □是□否 2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。 □是□否 3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施 的检查方案。 □是□否 5 3 安全监 理 旁站方 案 对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故 的薄弱环节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机 械、脚手架、吊装工程等）是否编制专项安全监理旁 站方案并按方案进行监理。 □ 是□否 5施工组 1、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专 项施工方案进行审查，并按规定组织专项验收。是否 对变更后的施工组织设计安全技术措施或专项施工方
4织设计 （专项 施工方 案） 案进行审查。 □是□否 2、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施 工方案进行施工的，监理单位是否提出整改要求。 □是□否 5 5跟踪落 实情况 是否对施工企业执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59- 2011） 情况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。 □ 是□否 10 对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，是否及时发 出停工（停用）指令，并通知建设单位和及时向有关主管部门 报告。 □是□否 5 对发出的整改通知书，是否跟踪整改落实情况，或者 施工企业拒不整改，是否及时向有关主管部门报告。 □是□否 5 6定期检 查 是否对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好安全检 查记 录。 □是□ 否 5 是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查和记录。 □是□否 3 7监理资 料 有否按监理规划召开监理例会，监理例会是否有安全 方面的内容。 □是□否 3 施工现场安全施工监理记录是否齐全，监理月报是否 能如实反映工地安全生产管理状况。是否有记录规 范、真实、完整的安全施工监理日志。 □是□否 5 是否按规定使用《广东省建筑施工安全管理资料统一 用表》，建立安全监理档案。 □是□否 3
房建工程监理抽检记录表
抽检记录 土方开挖工程检验批 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm ） 柱 基 基坑 基槽 □ 挖方场 地平整 管 沟 □ 地（路 ） 面基层 □ 人工 □ 机械 ■ 主控项目 1 标高 -50 ±30 ± 50 -50 -50 2 长度、宽度 （由设计中心 线向两边量） +200 -50 +300 -100 +50 -150 100 — 3 边坡 设计要求 观察或用坡度尺检查 一般项 目 1 表面平 整 度 20 20 50 20 20 2 基底土性 设计要求 观察或土样分析 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
抽检记录 土方回填工程检验批 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 质量验收规范的规定 监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm ） 桩基 基坑基槽 场地平整 管沟 地 （路）面基 础层 人工 机械 主控 项 1 标高 -50 ± ± -5,0 -50 2 分层压实系数 设计要求 一般 项目 1 回填土料 设计要求 2 分层厚度及含水量 设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
土方回填工程检验批 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 质量验收规范的规定 监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm ） 桩基基坑基槽 场地平整 管沟 地（路） 面基 础层 人工 机械 主控项 目 1 标高 -50 ±30 ±50 -5,0 -50 2 分层压实系数 设计要求 一般项目 1 回填土料 设计要求 2 分层厚度及含 水量 设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
监理现场安全巡检记录表---范本
溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项 目工程 监 理 安 全 巡 检 记 录
表 南京平川工程项目管理有限公司 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期 工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司 检查部位
检查记录： 处理意见： 记录人： 复查意见： 复查人：复查日期：年月日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程 检查单位福建泉宏工程管理有限公司
检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年2月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日 工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程
检查单位福建泉宏工程管理有限公司 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年3月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：
监理现场安全巡检记录表
三穗县第四中学建设项目 监 理 周 安 全 巡 检 记 录 贵州正航建设咨询有限公司
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。 处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎， 拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。 记录人：杨秀乾 复查情况：要求施工单位一周内整改完成。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公 司 检查日期2017年 6月 19日 工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。 处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。 记录人：杨秀乾 复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
监理安全检查记录表(20200625041153)
施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术 交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、 专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性） ：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。
施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。
监理抽检记录(DOC)
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.4.29 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽0～10m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.5.2 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽10～20m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.5.7 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽20～35m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.5.11 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽35～48.3m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理现场安全巡检记录表
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位江苏省千和建设工程有限公司检查日期 工程名称先锋实验学校 检查单位项目监理组 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 处理意见： 复查意见： 复查人： 复查日期：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 1、塔吊无定期进行安全检测。 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对塔吊应定期安全检测。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上。 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、外脚手架无同步跟上施工进度. 2、模板钢管支撑、斜撑及扫地杆部分安装不到位 处理意见：1、应加强对班组管理，对外脚手架未同步跟上的进行搭设脚手架。 2、应对模板钢管支撑、斜撑及扫地杆进行补搭设； 记录人： 复查意见：
公路工程测量监理抽检统一用表
测量抽检资料样本 施工准备阶段测量用表 一、施工准备阶段测量监理主要工作及报审要求： 1、督促项目部报审测量组人员情况和测量仪器检定证书，采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报；附件内容包括测量人员一览表、学历证、职称证、身份证、工作简历、测量仪器一览表、仪器检定证书；
2、督促项目部进行控制点复测，并报控制点复测报告，采用导线及水准控制点复测结果审批表[浙公路(JL)028）]上报，附件内容包括复测说明、测量成果汇总表、测量成果对照表、测量成果计算表、原始测量数据、控制点布置图、仪器检定证书、控制点设计坐标和高程一览表，并对项目部所上报控制点平行复测对比后审批； 3、原地面复测报告采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报，表格要进行修改，增加设计单位审批栏，附件内容包括复测说明、土石方汇总与设计量对比表、土石方计算表、断面图、原始横断面测量数据、仪器检定证书；监理办按监理规范抽检比例复测一般不低于20%； 4、建立测量仪器台账，采用试验仪器周期检定表，表头改为测量仪器； 5、主要结构物桩位坐标及高程复核验算，采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报； 二、施工阶段测量监理抽检资料
浙公路（JL）028 项目名称工程项目 导线及水准控制点复测结果审批表 施工单位：中标企业名称合同号： 监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司编号：
浙公路（JL）029项目名称工程项目
施工放样报验单 施工单位：中标企业名称合同号： 监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司编号： 注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测，并附测量资料。
监理安全巡查记录表
XXXXXXXXX监理咨询有限公司 安 全 检 查 记 录 表 工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全巡查纪录表 工程名称：施工单位： 监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。
1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据： 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。 在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
作业设施危险 源 监理监控点监理措施 强制性条文 依据 附着式塔式起重机塔吊 安装 与拆 除 （1）安拆单位资质； （2）塔吊基础验收； （3）塔吊使用年限； （4）安装时的天气条件； （5）变幅指示器、力矩限制 器、起重量限制器等安全保护 装置； （6）电气设备； （7）附着装置； （8）塔吊的四限位二保险是 指： 四限位：力矩、超高、变幅、 行走限位；二保险：吊钩保险、 卷筒保险。 （1）审查安拆单位的专项资质证书。 （2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作 业防碰撞措施、外电防护措施。 （3）安装、拆除均应报主管部门备案。 （4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质 的机构评估合格后方可使用。 （5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情 况。 （6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、 基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告 （≥C30）等资料是否符合施工方案。 （7）检查基础节不能用标准节代替，不得重 复使用。 （8）检查安装作业应在白天进行，六级以上 大风时应停止安装。 （9）督促施工方报审《施工机械、安装设施 验收核查表》，核查《浙江省建设工程施工现 场机械安装验收合格证》，《建筑机械安装质量 检测报告》。 （10）检查附着装置是否按施工方案设置。 JGJ 33-2001： （1） 4.4.6条 （2） 2.0.9； 4.1.8； （3）3.1.7；3.1.8； 3.1.11；3.6.17； 塔吊 加节 （1）加节时的天气条件； （2）加节后的自由高度。 （1）检查加节作业是否在白天进行，四级以 上大风应停止加节。 （2）检查加节后的自由高度是否符合施工方 案及规范的要求，检查《塔式起重机安装（加 节）验收记录表》。 吊装 作业 （1）操作人员持证上岗； （2）吊装安全事项； （3）维修保养。 （1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。 （2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其 他违章吊装情况。 （3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩 每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。 JGJ 33-2001： （1）2.0.1；4.1.5； （2）2.0.8； 4.1.10；4.1.12； 4.1.16；4.2.6； 4.2.10 （3）2.0.9 塔吊 卸料 平台
监理安全月度检查
赤峰变220kV变电站扩建工程 监理质量检查记录 赤峰蒙东电力工程监理有限公司 赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部 2012年12月---2014年09月
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅 检查范围：施工现场安全保护措施 现场检查情况： （1）、现场料具存放不整齐； （2）、安全护栏部分地方连接不牢固； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅 检查范围：施工单位安全资料审查 现场检查情况： （1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确； （2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-02 整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
监理安全检查记录表格模板
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查
监理安全检查记录表格
监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。
8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 十一、施工用电检查
监理抽检--隧道检表(16张)
监理抽检--隧道检表(16张)
宜宾至叙永高速公路工程项目 隧道总体现场质量检验表 承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号： 监理单位：河北四方公路工程咨询有限公司编号： 检表10.2.2 工程名称隧道工程施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日 基本要求⒈洞口的设置符合设计要求。 ⒉必须按设计设置洞内排水系统，不淤积、不堵塞。 ⒊隧道防排水施工质量须符合下列要求： ⑴隧道拱部、墙部、设备洞、车行横通道、人行横通道不渗水； ⑵路面干燥无水； ⑶洞内排水系统不淤积、不堵塞，确保排水通畅； ⑷严寒地区隧道衬砌背后不积水，排水沟不冻洁。 检查项目规定值或 允许偏差 实测值或偏差值检查方法及频率 车行道(mm) ±10 尺量：每20m（曲线）或50m （直线）检查一次 净总宽(mm) 不小于 设计 尺量：每20m（曲线）或50m （直线）检查一次 隧道净高(mm) 不小于 设计 水准仪：每20m(曲线)或 50m(直线)测一个断面，每断 面测拱顶和两拱腰3点 隧道偏位(mm) 20 全站仪或其他测量仪器：每20m(曲线)或50m(直线)检查1处 路线中心线与隧 道中心线的衔接 (mm) 20 分别将引道中心线和隧道中 心线延长至两侧洞口,比较其 平面位置 监理抽检
混凝土厚度(mm) 不小于 设计 尺量或地质雷达：每20m检查 一个断面，每个断面自拱顶每 3m检查1点 混凝土平整度 (mm) 20 2m直尺：每10m每侧检查2 处 现场监理意见： 专业监理意见： 宜宾至叙永高速公路工程项目 防水层现场质量检验表 承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号： 监理单位：河北四方公路工程咨询有限公司编号： 检表10.4.2 工程名称隧道工程施工日期年月日 桩号及工程部位检验日期年月日 基本要求1) 防水材料的质量、规格等符合设计和规范要求。 2) 防水层施工前，明洞混凝土外部应平整，不得有钢筋露出。 3) 明洞外模拆除后立即做好防水层和纵向盲沟。 监理抽检