院内大会诊申请单

乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）院内大会诊申请单

说明：本科室必须对会诊患者进行科内会诊讨论后，经科主任同意方可申请全院大会诊。医

务办联系电话：0991-*******。

申请病房 申请医师

联系电话 患者姓名 病历号 性 别 年 龄

目前诊断

病情介绍

会诊目的

会诊时间、地

点

年 月 日 时间 ： 地点 ：

被邀请科室 会诊医生姓名

职 称

签 名

申请时间

科主任签名

医务部意见

（盖章）

行政指令会诊 是□ 否□

会诊反馈情况