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第十二章肝功能不全

概念：某些因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。

第一节分类及病因

一、急性肝功能不全

暴发性病毒性肝炎

中毒等

二、慢性肝功能不全

肝硬化失代偿期

肝癌晚期等

第二节临床表现与机制

一、物质与能量代谢障碍

二、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）

三、凝血与纤溶障碍（出血倾向）

四、免疫功能障碍（继发性感染）

五、解毒功能障碍（肝性脑病）

六、肝性腹水

七、肝性功能性肾衰竭

第三节肝性脑病

肝性脑病：指继发于严重肝病的神经精神综合症。从轻微的精神异常到昏迷可分为四期。

一期：轻微行为改变

二期：行为失常，精神错乱

三期：精神错乱，昏睡

四期：神志丧失，昏迷

一、发病机制

（一）氨中毒学说

（二）假性神经递质学说（三）血浆氨基酸失衡学说（四）GABA学说

（一）氨中毒学说

1.提出依据

（1）部分肝硬化患者口服铵盐或进食高蛋白后血氨升高，临床出现与

肝性脑病相同症状与脑电图表现。（2）80%的肝性脑病患者有血氨升高。

2.肝病患者血氨水平升高的原因

(1)氨清除不足导致血氨升高的根本原因

鸟氨酸循环障碍

(2)氨产生过多原因如下

①消化道出血，血液蛋白质分解

②门脉高压，肠粘膜淤血

③氮质血症，尿素弥散入肠道被分解

④肌肉活动加强，腺苷酸分解

3.氨对脑组织的毒性作用（1）干扰脑组织的能量代谢

氨与α-酮戊二酸反应（2）使脑内神经递质发生改变抑制性神经递质合成增多（3）对神经细胞膜的抑制作用影响钠钾泵功能

（二）假性神经递质学说

1.假性神经递质学说脑干网状结构通过上行激动系统与大脑皮质联系是维持意识的关键。上行激动系统在网状结构内多次更换神经元，突触内的神经递质发生改变（假性神经递质取代真性神经递质），将影响该系统的正常功能，导致意识障碍。

2.假性神经递质来源

肠道内的芳香族氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸被分解成苯乙胺和酪胺。后者进入脑内被羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。竞争性取代真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺。

（三）血浆氨基酸失衡学说

芳香族氨基酸增多

导致肝性脑病的机制

1.影响正常(真性)神经递质合成

2.合成假性神经递质

3.合成抑制性神经递质

（四）GABA学说

γ-氨基丁酸（GABA）是哺乳动物最主要的抑制性神经递质。主要来自于肠道。正常情况下被肝清除。

二、肝性脑病的诱发因素

1.代谢异常

2.血脑屏障通透性增强

3.脑的敏感度增高

第四节肝性功能性肾衰竭

机制：

1.肾血液动力学异常

2.肾血管收缩

第五节肝性脑病的治疗

一、氨基酸治疗给支链氨基酸

二、降低血氨乳果糖

三、左旋多巴合成多巴胺