股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)

?股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)

?2009年03月04日电力医院骨科

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股骨近端解剖

定义：股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆（小转子）下缘之间的骨折。

概述：股骨粗隆间骨折多见于老年人，男性多于女性，约为1．5：1，属于关节囊外骨折。美国每年发生超过25万例髋部骨折，总的的治疗费用估计超过80亿美元，其中股骨粗隆间骨折约占1/2,我国统计股骨粗隆间骨折患病年龄平均为70岁，比股骨颈骨折患者高5~6岁，高龄患者长期卧床引起并发症（肺炎；褥疮；泌尿系感染）较多，病死率为15~20%。

股骨粗隆部有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髋内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。

病因及危险因素：

1.直接暴力：大粗隆受到直接打击。

2.间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展。

3.骨质疏松：骨质疏松本身不是单独的危险因素，但绝经后妇女增加锻

炼、激素替代治疗并摄入足够的钙质能够降低股骨粗隆间骨折（髋部骨折）的发生率。

分类及分型：

1.按骨折线方向分型：此分型目的在于表示其稳定性。

(1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。

(2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。

临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

A图为顺粗隆间线型（骨折） B图为逆粗隆间线型（骨折）

2. 改良Evans或Evans-Jensen分型系统：

Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。Ⅰa型：两骨折片段，骨折无移位。Ⅰb型：两骨折片段，骨折有移位。Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅱb型：3骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅱa型和Ⅱb型的结合。Jensen研究发现Ⅰa、Ⅰb型骨折94％复位后稳定；Ⅱa型骨折33％复位后稳定；Ⅱb 型骨折21％复位后稳定；Ⅲ型骨折8％复位后稳定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比，改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。

左图为EvansⅠa型右图为EvansⅠb型

EvansⅡa型

EvansⅡb型

EvansⅢ型

3.Boyd-Griffin分型

1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。Ⅰ型：由大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-粗隆间前后线型骨折，正位片上出现类似Ⅰ型的前后线性粗隆间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上附加骨折可被发现(占36％)。Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。

Boyd-GriffinⅠ型

Boyd-Griffin Ⅱ型

Boyd-GriffinⅢ型

Boyd-GriffinⅣ型

无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：1.内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；2.后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在

股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。

临床表现及诊断:

外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，Bryant三角（髂骨三角）底边缩短，大粗隆髂前上棘连线（Shoemaker线）交点位于中线旁的上侧，大粗隆高于髂坐线（Nelaton 线），局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

鉴别诊断

股骨颈骨折：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点的外下方，粗隆间骨折外旋角度多大于股骨颈骨折。X线片可帮助鉴别。

治疗：

患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。

股骨粗隆间骨折多为高龄老人，由于死亡和髋内翻的高发生率，外国已经很少采用非手术治疗，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。但在手术条件不具备时仍可采用非手术治疗：

1.非手术治疗，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。

牵引疗法：适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋，对Ⅰa、Ⅰb型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

对不稳定性骨折牵引的要求是：a.牵引重量，约占体重1/7；b.一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10（约5～7公斤）的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；c.牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。

2.陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨

术纠正。

3.手术治疗，目前主要为DHS，PFN，PFNA

手术治疗适用于成人各种类型骨折，目前，股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）的手术方法可分为髓外和髓内固定两种。髓外固定以动力性髋螺钉 (dynamic hip screw，DHS)为代表；髓内固定以1.股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)，2.股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antiration，PFNA)为代表。DHS较适用于稳定性骨折；而PFN及PFNA适用于严重粉碎的不稳定性骨折。由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者．选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。

动力髋螺钉（ DHS）是以Richard 钉为代表的加压髋螺钉，该钉由波兰Pohl 于1951 年设计，1955 年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折。经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIF）改进为动力髋螺钉

（ Dynamic hip screw）。该钉采用一枚较粗的股骨颈螺钉代替三翼钉，通过拉力螺纹钉的滑动加压和有侧方套筒的钢板将股骨头颈段与股骨干固定为一体，并使骨折端产生动力性加压作用。主要并发症为钢板断裂、螺钉穿出股骨头、髋内翻畸形。DHS 治疗稳定性转子间骨折疗效肯定；但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对EvansⅡ型转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24%-56%。对伴严重的骨质疏松的不稳定性股骨转子间骨折患者，该系统不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时可发生钉子穿出股骨颈。DHS 应放在股骨头的中下1/3，即张力骨小梁和压力骨小梁交汇处的下方，股骨颈的中下部，侧位上放在股骨头的中下稍偏后。有作者认为髋内翻与过早下地负重有关，故主张下地时间应根据骨折稳定程度、骨质疏松程度和内固定坚强程度而定。对于伴有骨质疏松者应推迟负重时间。

股骨近端带锁髓内钉（proximal femoral nail，PFN）由AO/ASIF 在Gamma 钉基础上设计而成。PFN由一枚主钉、一枚自攻股骨颈螺钉、两枚自攻髋螺钉（防旋螺钉）以及两枚锁钉组成；PFNA是在PFN的基础由AO/ASIF最新研制而成。

新一代PFNA适应证广，PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。但不能用于股骨头和颈的骨折。

PFNA是新改进的PFN 系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。（2）其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。（3）PFNA在主钉上有以下改进：① 主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。③ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。

具体应注意以下几点：（1）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；（2）复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；（3）因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；（4）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减；（5）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂；（6）PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤。综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。

手术操作过程

DHS手术操作：

于大粗隆骨突处起沿大腿外侧向下作长约6～8cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入1枚克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm。

以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。小转子骨块可用拉力螺钉或钢丝固定。

PFN手术操作：

于股骨大转子上纵切口长约6～8 cm，分开臀中肌暴露大转子。在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。沿髋部螺钉导引钢针，通过保护套筒及导引钢针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，拧入髋部自攻螺钉，通过2.8 mm的股骨颈螺钉导引钢针伸入直径11 mm的钻孔器钻孔，拧入股骨颈螺钉。最后安装远端2枚螺栓，拧入髓内钉近端尾帽。

PFNA手术操作：

PFNA的直径为9～12mm，颈干角125和130两种，PFNA标准型长度240mm，PFNA小型200mm，PFNA超小型170mm，PFNA长型有340、380、420mm 三种型号。髓内针的长度应满足近端与大粗隆平齐或位于其下方1cm以内、远端超过骨折线10cm以上。采用全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。

病人取仰卧位，健肢外展，躯干和患肢内收，患髋屈曲15度，保持“脚跟对脚尖”样姿势，通过骨牵引针或特殊的足固定器牵引。旋转患肢足部，恢复正常旋转对线，此时在C臂机透视下应可见髋部前倾角恢复正常。常规方法铺单。具体手术步骤如下：

1．患者体位将患者仰卧于牵引床或透光手术台，未受伤的腿固定在支架上，并且尽可能远离，以方便术中检查，患肢与躯干保持100-150内收并固定，以暴露髓腔。

2．测量颈干角术前健康肢体摄正位片，用模板测量颈干角。

3．骨折复位在摄片帮助下，闭合复位，如果效果不满意则切开复位，切口常采用股骨上段外侧切口。

注意：准确解剖复位及将患者安全固定在手术台上能使复位操作简便且效果理想。

4．测量所需PFNA的直径：术前将模板在正位X光下，在C臂机帮助下选择合适长度的髓内钉，将标尺上的方框置于峡部。如果髓腔过于狭窄，可以选择小一个型号的PFNA，或者通过扩髓，使髓腔至少比所选用的大1mm。

注意：如果选用的PFNA型号太大，则可能导致复位丢失或医源性骨折。 5．手术入路在大粗隆顶端以上约5-10cm做一个5cm切口，平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臀中肌。如果使用PFN插入把手，则需要适当向远端延长切口。

6．选择PFNA进钉点并插入导引钢针在前后位上，PFNA进钉点通常位于大粗隆顶点或稍外侧，插入导引钢针。主钉6外偏角的设计可以很好匹配髓腔的构型。这也意味着要将3.2mm导针插入后向髓腔延伸时也需要保

持6的外偏。在侧位片上，明确导针是否位于髓腔中央并且没有发生弯曲。‘

经皮微创技术：在插入点安放20.0/17.0mm保护套筒及17.0/3.2mm钻头套筒。经保护套筒及钻头套筒插入导针。移除钻头套筒。

注意：正确的插入点及角度，对于手术效果非常关键。

7．打开股骨皮质沿导针通过20.0/17.0mm保护套筒插入17.0mm空心钻头。使用带T型手柄的通用接口钻至保护套筒上的限深处，移除保护套筒及导针。

注意：建议使用动力工具高速打开股骨皮质，为了避免骨折块的移位，不要过分轴向加压和外偏。

8．安装PFNA工具并插入PFNA 将连接螺丝通过插入手柄拧入合适直径的PFNA尾端，用六角形扳手拧紧。在X光设备辅助下，插下PFNA，轻微摆动手柄可以更好插入。可以用锤子轻轻击打插入手柄上的保护片，帮助插入PFNA。透视下预计PFNA螺旋刀片可以插入股骨颈的下半部分时，PFNA 插入的深度就足够了。否则会导致PFNA螺旋刀片位置不正确。

注意：确认连接螺丝，插入手柄及PFNA三者紧固一体，避免在PFNA

螺旋刀片插入时分离。暂不要安装瞄准臂。

9．插入导针安装瞄准臂，将其和插入手柄牢固连接。用电钻钻入导针，如果是非常不稳定的骨折，可以再插入一个导针防止旋转。使用C臂机可更好控制在股骨头内插入的3.2mm导针的位置。将金色16.0/11.0mm支持螺母牢固安装在PFNA螺旋刀片保护套筒上。准备插入时先将支持螺母旋至标记处，将金色11.0/3.2mm钻头套筒经保护套筒插入。如果在股骨头内需要再插入防旋针，步骤相同

注意：轴向观察，防旋针只能接近螺旋刀片尖端但不能接触。防旋针仅临时固定股骨头，在插入螺旋刀片后需移除。

10．测量所需PFNA螺旋刀片长度测量前应正侧位确定导针的位置，将3.2mm导针测量器沿导针插至保护套筒，并且选择所需要的螺旋刀片长度。测量装置所显示的是导针在骨内的准确长度，确保PFNA螺旋刀片和导针尾端平齐。PFNA螺旋刀片的正确放置位置是关节面下约5-10mm，保证PFNA螺旋刀片位置正确。

11．钻孔小心移除金色11.0/3.2mm钻头套筒，但不要改变导针的位置。沿3.2mm导针推动11.0mm空心钻头。钻至限深处，此时就打开了外侧皮质。

12．安装PFNA螺旋刀片插入PFNA螺旋片刀 PFNA螺旋刀片是锁定状态下包装的。可以逆时针轻轻旋转将插入器插入选定的PFNA螺旋刀片，确认固定牢靠。这一过程同时也解锁了PFNA螺旋刀片，现在刀片可以自由旋转，使PFNA螺旋刀片处于插入的准备状态。沿3.2mm导针将螺旋刀片及插入器一起经保护套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊设计只能由特定方向通过保护套筒（见保护套筒上的标记）。同时按动保护套筒上的按钮。握住插入器的金色把手，沿导针尽可能深的将螺旋刀片插入股骨头。然后用锤子轻轻敲击插入器底部直至限深处。用C臂机检查PFNA螺旋刀片的位置。

注意：将螺旋刀片插入至限深处很重要。当插入器和保护套筒卡住发出咔声后即可，插入时不应使用过大的力。

13．锁定PFNA螺旋刀片顺时针旋转插入器（按〈lock〉标记方向）。现在PFNA螺旋刀片处于锁定状态。确认PFNA螺旋刀片术中已被锁定。当间隙都关闭时PFNA螺旋刀片即被锁定。如果PFNA螺旋刀片不能锁定，可将其移出用一个新的PFNA螺旋刀片代替。按动保护套筒上的按钮，移出插入器。移出并且妥善处理导针。

注意：需保证PFNA螺旋刀片表面光滑。

14．远端锁定在远端皮肤刺一小口。插入预装好的远端锁定钻头套筒，包括绿色11.0/8.0mm保护套筒绿色8.0/4.0mm钻头套筒及绿色8.0mm套管针，经瞄准臂上标记为〈static〉的孔插至骨皮质。移除绿色套管针使用4.0mm钻头钻穿两层皮质。钻头尖端应突出2-4mm，以及保护套筒应该和骨直接接触。根据钻头上的读数直接选择所需要的交锁钉长度。拧入锁定螺钉

注意：始终确保术中进行远端锁定时没有出现皮质分离。否则会导致延期愈合。始终需确保PFNA、插入手柄及瞄准臂三者连接牢靠，否则远端交锁钉钻孔时会损坏PFNA。

15．插入尾帽如果主钉尾端已经位于大粗隆顶部则可选择0mm延长尾帽。将带钩导针穿过选定的尾帽，经导针在尾帽上插入4/11mm六角形改锥杆。尾帽和改锥杆为自持式。将空心尾帽安放在主钉尾端。使用11mm 扳手旋紧尾帽，将尾帽完全置入主钉内。最后几圈旋紧时阻力增大，继续旋紧直至尾帽上的限深装置接触到主钉的尾端。这样可以防止尾帽松脱。移除六角改锥杆，扳手及导针。

病例1：左股骨粗龙间骨折，DHS内固定，功能恢复良好。

术前片

术后片

病例2 左股骨粗隆间骨折 PFN内固定

术前

术后内固定位置良好

术后约1月不慎摔导致股骨干骨折

行记忆金属环抱器固定股骨干，位置良好

病例3右股骨粗隆间骨折行PFNA内固定，位置良好

术前

术后

术后处理及康复

术后治疗内科合并症的同时，适当应用各种药物，防止感染、应激性溃疡、下肢深静脉血栓形成等手术并发症以及卧床所致的骨质疏松加重。由于粗隆间骨折患者高龄偏高，患者骨折愈合速度较慢，又常伴有骨质疏松，这就决定了任何形式的内固定都应看作是姑息性有限固定而非坚强固定. 过分积极的锻炼，尤其是过早负重也是发生髋内翻的原因之一。应注意掌握术后患肢功能锻炼时机、方式和强度，防止矫枉过正。内固定术后24 h开始在床上行股四头肌等长收缩锻炼；4 d起使用CPM机逐渐行髋、膝、踝关节被动活动；但不主张过早下地负重，6周内避免髋关节主动内收及屈曲；术后1月左右X线片显示骨折线模糊，有骨痂生长时开始部分负重并逐渐增加，至3 月后才可完全负重。