急性梗阻性化脓性胆管炎26例治疗体会

赵　金

河南省鄢陵县人民医院(461200)

【摘要】　目的　探讨急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)的治疗方法。方法　ACST患者26例经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗。根据梗阻原因不同,行胆总管切开取石、T型管引流及胆囊切除术16例;胆总管切开取石、T型管引流、胆囊造瘘2例;胆总管切开取石、T型管引流6例;经肝取石并置管引流1例;1例胆道蛔虫行胆总管切开取蛔虫、T型管引流。结果　术后并发切口感染2例,结石残留2例。26例中治愈好转24例,占92.3%;死亡2例,病死率为7.7%,2例均死于术后多器官功能衰竭(MOF)。结论　早期、快速、有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低死亡率具有重要作用。经早期快速抗休克治疗后,病情一旦稳定或有好转,即是施行胆道减压引流术的有利时机。手术方式应以快速、有效、简便为原则。

【关键词】　急性梗阻性化脓性胆管炎;外科治疗;胆石症

急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)可出现多器官功能衰竭(MOF),治疗上极为棘手,国内报道其病死率高达13.7%[1]。近年来,我院通过采取快速有效的抗休克治疗方法,并配合适当、及时的手术、防治MOF等措施救治ACST患者26例,效果满意,报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料:2000年1月至2007年12月,我院共收治急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)患者26例,其中男12例,女14例;年龄34～72岁,平均52岁。

1.2　临床表现:既往均有不同程度的胆道反复感染史,其中病史在10年以内者11例,11～20年12例,21年以上者3例,最长者达27年;有1次或多次胆道手术史者6例;本次发病后至就诊时间2～6d;临床表现为右上腹疼痛26例,黄疸25例; Murphy征阳性19例,Charcot三联征14例,伴中毒性休克12例,有神志改变4例,T>39℃11例,<37℃3例。实验室检查: WBC>20×109/L19例,肝功能异常14例,肾功能异常8例,血培养阳性10例。胆汁为脓性伴胆管内压力明显增高23例(88.5%)。发病原因:胆总管结石26例,胆道蛔虫病1例。

1.3　治疗方法:本组病例经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗,入院距手术时间4～10h。术中发现26例胆总管均有扩张,最粗者达4.0cm,切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同,行胆总管切开取石、T型管引流及胆囊切除术16例;胆总管切开取石、T型管引流、胆囊造瘘2例;胆总管切开取石、T型管引流6例;经肝取石并置管引流1例;1例胆道蛔虫行胆总管切开取蛔虫、T型管引流。

2　结　果

术后并发切口感染2例,结石残留1例。26例中治愈24例,占92.3%;死亡2例,病死率为7.7%,2例均死于术后MOF。12例入院时均有明显的休克表现,并在术前进行积极的抗休克治疗。本组病例均出现不同程度的器官累及,单一器官累及者19例,无死亡病例;2个器官累及者5例,死亡1例;3个器官累及者2例,死亡1例。

3　讨　论

ST是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病,有以下特点①起病急,病情发展快,易发生中毒性休克。本组病例术前出现中毒性休克者例,发生率为6%。②多有反复胆道感染病史,本组病例均有。③就诊时间较晚,本组就诊时间为～6d。④并发症多,易掩盖和混淆本病的临床表现,这是造成病情延误的原因之一。⑤易发生MOF,死亡2例发生MOF,发生率为7.7%。

3.1　积极进行早期的抗休克治疗:ACST是以胆道的梗阻和感染为病理基础的。结石、蛔虫等原因致使胆道部分或完全梗阻时,胆汁淤积,细菌大量繁殖,毛细胆管及胆小管黏膜屏障即发生不同程度的损害,致使细菌及其毒素进入血液循环,出现胆源性败血症(BOS)。BOS发生后,首先表现为感染性休克,很快会导致MOF。这一病理变化过程往往发生在病后的极短时间内,变化迅速、预后差。有学者在ACST死亡原因探讨中,把早期休克视为首要原因[2]。故ACST一旦确诊,切勿延误时机,应及时采取积极、快速、有效的一系列有力地抗休克治疗措施,力求休克能够在短时间内快速得到改善,为手术创造良好条件。

3.2　手术时机的选择:笔者认为重视术前早期的抗休克治疗,但也不能过分强调完全纠正休克,以免丧失手术时机。经早期快速抗休克治疗后,病情一旦稳定或有好转,即是施行胆道减压引流术的有利时机。但基于ACST的发病基础,早期抗休克治疗往往不能达到满意效果,主要是因为没有解除梗阻、清除感染病灶所致。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者,应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前选择手术治疗[3]。切忌繁杂的术式,同时又要保证引流通畅。即使是老年患者,年龄也不应成为手术禁忌的指标[4]。笔者认为,胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施,特别是出现血压低和神志改变时,决不可拖延观察,贻误手术时间。

3.3　手术方式的选择:手术方式应以快速、有效、简便为原则。对于胆总管结石的患者,笔者建议首选胆总管切开取石T型管引流术,因其手术操作简单,引流效果满意,便于术后观察胆道情况。若病情许可,可考虑切除胆囊。肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎患者,可经肝取石、T型管引流。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。

参考文献

[1]　黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗.中国普通外科杂志,2000,9(2):

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[2]　杨品南,方基兴.重症急性胆管炎并发多器官功能衰竭患者的死

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[3]　禹正杨,何生,李静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评

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[]　王建,纪震宇,夏学德,等肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎例的诊断与治疗体会中华普通外科杂志,,5(3)6～6

(收稿日期　5)

河南外科学杂志2008年9月第14卷第5期HENANJOURNALOFSURGERYSep.2008,Vol.14,No.5 AC:

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4.24

.20001:1819.

2008-0-10