血清PCT和CRP检测在社区获得性细菌性肺炎中的应用价值
作者简介：徐利萍（1979-），女，副主任医师，从事呼吸系统疾病研究，Email：lping_xu@163．com
通讯作者：徐利萍·临床研究·
血清PCT和CＲP检测
在社区获得性细菌性肺炎中的应用价值
徐利萍
江山市人民医院呼吸内科，浙江衢州324100
摘要：目的探讨血清降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CＲP）在社区获得性细菌性肺炎（CAP）中的应用价值。方法收集2010年1月至2012年12月该院社区获得性肺炎患者，比较细菌性和非细菌性患者血清CＲP和PCT浓度的变化，探讨血清CＲP和PCT浓度水平在社区获得性肺炎鉴别诊断中的价值。结果细菌性CAP患者中CＲP水平可达（62．73?15．36）mg/L，PCT水平可达（9．35?4．02）μg/L，较非细菌性CAP患者明显升高，两者间差异具有统计学意义（P＜0．05）。血清CＲP和PCT浓度在细菌性CAP诊断中的ＲOC曲线下面积分别为0．854和0．835，对细菌性CAP的诊断具有良好的特异性和敏感度。结论血清CＲP和PCT水平在细菌性CAP的鉴别诊断中具有重要的临床价值，可用于病原诊断、病情评估和预后判断。
关键词：社区获得性肺炎；降钙素原；C-反应蛋白；ＲOC曲线
中图分类号：Ｒ563．1文献标志码：A文章编号：1005-376X（2014）01-0069-03
DOI编码：10．13381/j．cnki．cjm．201401018
Clinical value of procalcitonin and C-reactive protein
in community acquired bacterial pneumonia
XU Li-ping
Department of Intensive Care Unit，Jiangshan People’s Hospital，Quzhou324100，China Corresponding author：XU Li-ping，Email：lping_xu@163．com
Abstract：Objective To explore the clinical diagnostic value of procalcitonin（PCT）and C-reactive protein （CＲP）in bacterial community acquired pneumonia（CAP）．Methods We included patients suffering from com-munity acquired pneumonia from January2010to December2012in our hospital．The serum CＲP and PCT levels were compared between patients diagnosed as bacterial CAP and those with non-bacterial CAP．Ｒesults The level of CＲP was（62．73?15．36）mg/L and that of PCT was（9．35?4．02）μg/L in patients with bacterial CAP，which were significantly higher than those in patients with non-bacterial CAP（P＜0．05）．The area underＲOC curve was0．854for CＲP and0．835for PCT in bacterial CAP patients，which showed good sensitivity and specific-ity for bacterial CAP．Conclusion The serum CＲP and PCT have a good clinical diagnostic value for bacterial CAP，which could be used in pathogen diagnosis，assessment and prognosis．
Key words：Community acquired pneumonia；Procalcitonin；C-reactive protein；ＲOC curve
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是患者入院的最主要原因，也是导致死亡的最重要的传染性因素［1］。快速诊断和适当的抗生素治疗是减少CAP发病率和死亡率的必要手段，然而，目前CAP诊断主要依赖于病原学检测，有一定的滞后性。血清C反应蛋白（CＲP）是一种最早发现的急性时相蛋白，其可直接参与清除微生物，故为一种细菌感染的敏感指标，能反映急性炎症的程度［2，3］。降钙素原（PCT）为降钙素的前体肽，通常以激素表达于神经内分泌细胞中，并在细胞内经过特异性蛋白水解过程生成降钙素。在健康人群中含量极少（＜0．1μg/L），是无法检测出的。而在细菌感染时，特别是系统性炎症反应时明显升高，局部细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。PCT诱导生成的数量及血浆浓度和炎症感染的程度成正比。随着感染的恢复，PCT也会随
之下降，故而PCT 可用于监测细菌感染恢复的情
况，当PCT 小于一定浓度时（＜0．25μg /L ）可以不
使用抗生素，还可以监测何时停用抗生素［4］
。但目前仍不清楚CＲP 和PCT 在CAP 中的应用价值。本
研究拟检测CAP 患者血清中CＲP 和PCT 的水平，探讨CＲP 和PCT 在社区获得性细菌性肺炎中的诊断价值。1对象与方法1．1
对象
收集自2010年1月至2012年12月江
山市人民医院呼吸科病房获得性肺炎患者202例，
年龄21 50岁，平均年龄31．8岁。多以发热、咳嗽、咳痰、胸痛、肺实变、湿性啰音为主要临床症状体征，肺炎的确诊主要依据胸部X 线显示片状、斑点状浸润阴影或间质性改变。患者诊断按照中华医学会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》进行。经临床微生物检测证实，其中社区获得性细菌性肺炎132例，男79例，女43例，年龄23 50岁；社区获得性非细菌性肺炎70例，男48例，女22例，年龄21 48岁。剔除标准包括：细菌、病毒、支原体多重感染患者，肺结核患者，肿瘤患者，血液系统疾病患者，长期应用免疫抑制剂患者及手术术后患者。健康对照组受试者共103例，男69例，女34例，年龄19 52岁。三组别在性别
构成、平均年龄上差异无统计学意义，具有可比性。1．2实验方法患者入院为应用抗生素前采集患者静脉血液，进行血常规和血清PCT 、hsCＲP 检测，并取咽拭子进行细菌学培养鉴定。血常规采用日本Sysmex 全自动血液分析仪进行分析。PCT 采用罗氏COBAS6000电化学发光法进行，hsCＲP 采用日产7060全自动生化
仪乳胶凝集法测定。以WBC ＞10?109
/L ，血清PCT ＞0．25μg /L ，hsCＲP ＞6mg /L 为阳性标准。
1．3
统计学分析数据分析处理使用统计学软件SPSS 16．0进行，组间均值比较采用方差分析或t 检
验分析，组间率、构成比的比较采用（χ2
检验。P ＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1
CＲP 、PCT 、WBC 、NEUT 检测
细菌性CAP 、
非细菌性CAP 和健康受试者CＲP 、PCT 、WBC 、NEUT 的检测结果详见图1，经方差分析比较，细菌性CAP 组与其他两组的检测结果差异均有统计学意义（P ＜0．05）。CＲP 在细菌性CAP 组可达（62．73?
15．36）mg /L ，而在非细菌性CAP 中只有（4．93?1．49）mg /L ，升高趋势较为明显。而PCT 在细菌性CAP 组可达（9．35?4．02）μg /L ，而在非细菌性CAP 中只有（1．30?0．80）μg /L ，升高趋势亦明显。
6-5-4-3-2-1-0-/-.--9?>G E D , OMP97>KOMP97>LNJQR G7H G8H >9@G I D , .3.1./.-531/- OMP97>KOMP97>LNJQR G9H G:H .5.3.1./.-531/-B 89G F .-6, OMP97>KOMP97>LNJQR .-+6-+5-+4-+3-+2-+1-+0-+/-+.- =;A @G F .-6, OMP97>KOMP97>LNJQR C C C C 注：细菌性CAP 同非细菌性CAP 和健康对照组比较，a P ＜0．01。 图1细菌性CAP 、非细菌性CAP 和健康受试者CＲP 、PCT 、WBC 、NEUT 检测结果 2．2 血清CＲP 和PCT 在诊断细菌性CAP 中的ＲOC 曲线分析在ＲOC 曲线分析中，血清中CＲP 浓度的诊断价值为0．854，而血清PCT 浓度诊断价值为 0．835，两者在诊断细菌性CAP 中均有较好的特异性和敏感度。在临界值为6mg /L 的CＲP 浓度，其诊断细菌性CAP 诊断的敏感性为90．0%，特异性为 58．9%；在临界值为0．5μg /L PCT 浓度时，其对细 菌性CAP 诊断的敏感性93．1%，特异性为59．6%。 <5=798 .,--,4 -,3-,1-,/-,-C @? -,- -,/-,1-,3-,4.,-C @? .,--,4 -,3-,1-,/-,--,- -,/-,1-,3-,4.,- .+EIH .+EIH DGFBA>-,421 DGFBA>-,402 <6=87:图2CＲP 、PCT 在细菌性CAP 和非细菌性CAP 中诊断ＲOC 曲线分析结果 3讨论 社区获得性肺炎是一种常见的呼吸道感染，主要由细菌、病毒、支原体等引起，儿童和老年人等免疫力低下人群容易感染，临床症状较重，是患者入院和死亡的主要原因之一。目前，CAP 的诊断主要依赖于病原学，但病原学诊断阳性率较低、诊断严重滞后，致使患者的治疗延迟而导致严重的并发症 ［5］ ，因此亟需早期快速的诊断CAP ，并及时区分 细菌性CAP 和非细菌性CAP ，以便确定治疗方案。本研究结果证实CＲP 和PCT 在细菌性CAP 发生过程中，可较早发生明显升高，并且在临界值为6mg /L 和0．5μg /L 时，具有较好的诊断价值，其诊断特异性和敏感性均较高。 CＲP 是一种急性时相反应蛋白，在各种急性炎症、组织损伤、手术创伤等发生后迅速升高，病变好转时，又迅速下降，其升高幅度与感染的程度呈正相关，是全身炎症反应的非特异性标记物，多个临床研究已证实应用CＲP 的水平进行下呼吸道细菌性感染的诊断。本研究亦发现，在细菌性CAP 中，CＲP 的水平较高，可达达（62．73?15．36）mg /L ，而在非细菌性CAP 中只有（4．93?1．49）mg /L ，两者差异具有统计学意义，而且在进行CＲP 指标的ＲOC 曲线分析时，其曲线下面积（AUC ）可达0．854，提示CＲP 可作为细菌性CAP 早期诊断的有效生物标记物具有良好的特异性和灵敏度。这与许多学者认 为的CＲP 是预测细菌性CAP 的一个独立指标［2，3］ 。PCT 是降钙素的前体物质，是目前常用的一种炎症生物标记物。大量临床试验证实，PCT 亦可作为细 菌感染的预测指标，是比CＲP 更为准确的一种生物 标记物。目前已有依据血清PCT 的变化水平可以辅 助预测肺炎的严重程度及其预后，并依据其动态变 化来指导临床抗生素的使用［4］ 。本研究中发现，在细菌性CAP 发生时，血清PCT 的水平可由＜0．5 μg /L 迅速升高到（9．35?4．02）μg /L ，其作为细菌性CAP 的生物诊断标记物具有良好的特异性和灵敏 度（AUC =0．835）［6］ 。因此对CAP 患者血清CＲP 和PCT 进行检测，可早期特异诊断细菌性CAP 和非细 菌性CAP ，具有重要的实用价值。 综上所述，血清PCT 和CＲP 浓度与细菌性CAP 的相关性非常密切，其检测对于CAP 的病原判断、病情评估、预后判断中具有重要的临床价值。参考文献 ［1］ Marrie TJ．Community-acquired pneumonia ［J ］．Clin Infect Dis ，1994，18（4）：501-513． ［2］Chalmers JD ，Singanayagam A ，Hill AT．C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia ［J ］．Am J Med ，2008，121（3）：219-225． ［3］Garcia Vazquez E ，Martinez JA ，Mensa J ，et al．C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia ［J ］．Eur Ｒespir J ，2003，21（4）：702-705． ［4］Horie M ，Ugajin M ，Suzuki M ，et al．Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia ［J ］．Am J Med Sci ，2012，343（1）：30-35． ［5］Laine C ，Williams S ，Niederman M．Community-acquired pneumo-nia ［J ］．Ann Intern Med ，2009，151（7）：ITC4-1． ［6］Kang YA ，Kwon SY ，Yoon HI ，et al．Ｒole of C-reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia ［J ］．Korean J Intern Med ，2009，24（4）：337-342．收稿日期：2013-04-07修回日期：2013- 05-12 推荐理由：成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，以期指导临床工作。 我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据，成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院，缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念，同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。临床表现（1）起病情况：CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。（2）胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。（3）全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。（4）体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。鉴别诊断（1）急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。（2）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。（3）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺部炎症，应密切随访。（4）肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。治疗（1）抗感染治疗：基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。（2）其他治疗：除了针对病原体的抗感染治疗外，对于部分患者，氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的。需定时监测患者体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态情况。疾病管理（1）对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄CAP患者，需注意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理。对于症状和影像持续改善不明显，需及时转诊上级医院。（2）戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。（3）预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。 ——原文：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019,18（2）:117-126. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005 单项选择题 1. 英国急诊入院病人最常见原因是 A.冠心病 B.脑血管病 C.区获得性肺炎 D.外伤 2. 容易感染耐药肺炎球菌的有 A.65岁以上 B.酗酒 C.患免疫抑制性疾病 D.以上都是 3. 社区获得性肺炎最常见的病原体 A.呼吸道病毒 B.肺炎链球菌 C.军团菌 D.嗜血杆菌 4. 判断社区获得性肺炎病情重的因素有 A.呼吸、脉搏、血压等异常 B.意识的改变 C.体温过高或过低 D.以上都是 5. 下列属于诊断重症肺炎条件之一的是 A.血压〈90/60mmhg B.Pa02〈80 mmhg C.尿量〈80mml/h D.体温390C以上 6. 下列有确诊价值的痰液检测结果是 A.防污染毛刷样本病原菌≥103/ml B.支气管灌洗液标本病原菌≥102/ml C.痰培养优势菌生长≥+++ D.3天内多次培养得到相同细菌 7. 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果 A.血或脓液培养到病原体 B.经纤支镜或人工气道吸引的标本培养病原菌的浓度≥105/ml （半 定量培养++） C.支气管肺泡灌洗液标本病原菌≥104/ml 半定量培养+--++ D.以上都是 8. 社区获得性肺炎易感染绿脓杆菌的危险因素是 A.广谱抗菌药应用7天以上或长期用激素的病人 B.养老院的老年人 C.酗酒 D.免疫抑制性疾病 9. 对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人，初始经验性治疗多选用 A.第二代头孢菌素 B.大环内酯类、青霉素类 C.第一代头孢菌素 D.强力霉素 10. 延迟送检或待处理的痰标本的应置于多少度保存 A.10度 B.6度 C.4度 D.20度 沂水中心医院呼吸内科 单病种（社区获得性肺炎）质量指标 一、概述 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则： 根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。 选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。 单病种过程质量指标的选择： 以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。 在部分三甲医院试用中： 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。 是提高医疗技术、进行持续改进的方法。 在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。 是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。 同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。 六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425号文件，作为第一批单病种质量控制指标。2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级 医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｃｈａ．ｏｒｇ．ｃｎ/ｑｕａｌｉｔｙ）进行病例信息报送工作。” 对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2．0版 2010年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。 本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。 社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10 Ｊ13- Ｊ15，Ｊ18．1） ＣＡＰ-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估（严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）。 ＣＡＰ-2重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间 低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。 ＣＡＰ-3重症患者、入住ＩＣＵ患者实施病原学检查的时间 危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。 ＣＡＰ-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。 ＣＡＰ-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。 ＣＡＰ-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间 初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。 ＣＡＰ-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP） 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 【病原学】 目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。另外，我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%，流感病毒占首位，病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。在病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 【流行病学】 CAP对所有年龄段人群均有影响，在＞65岁的老年人发病率大于青壮年。不同年龄人群的主要病原体无明显差异。CAP的高危因素有：慢性心、肺、肝、肾等疾病，脑血管疾病，自身免疫性疾病，糖尿病及免疫抑制状态等。合并其他疾病的老年人预后差。 【临床表现】 1.CAP多呈急性起病。 2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰、呼吸困难。典型的痰液表现有助于诊断。 3.大多数有发热和寒战，乏力很常见，可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。 4.体征可有呼吸急促、发绀。胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。 【辅助检查】 1.白细胞计数：外周白细胞计数升高。 2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。 3.血氧：动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。 4.影像学检查：胸部X线是基本检查，胸部CT敏感性更高。影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。 【诊断标准】 CAP的诊断标准：符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 1.社区发病； 2.肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓胸/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞＞10?109/L，或＜4，伴或不伴细胞核左移。 3.肺部影像学检查显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。 主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.4mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需积极液体复苏。 【治疗】 1.抗感染治疗 CAP诊断后尽早进行经验性抗感染治疗以降低病死率，缩短住院时间。根据48-72小时治疗后反应并结合病原学结果调整治疗方案。不同人群的初始经验性抗感染治疗不同，见下表1。 2.辅助治疗：除抗感染治疗外，补液、维持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗也是必要的。对于低氧血症患者，要给予鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%以上。无创通气能降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率。糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后立即停药，一般用药不超过7d。 【预防】 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群的发病。 社区获得性肺炎临床路径（2016） 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。 诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 （三）肺炎严重程度评估。 入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h 内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）住院期间的检查项目。 1.建议必须检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）等。 （3）胸部正侧位X线片、心电图。 （4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）。 2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析、胸部CT、D-二聚体、B超、支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。 （六）治疗方案与药物选择。 评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。 1．轻、中度肺炎患者： ①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。 2．重症肺炎患者： 社区获得性肺炎流行特征及病原学分布 作者：范火召，王素萍，赵启玉，李萍，刘占伟，闫晋华作者单位：1.山西医科大学公共卫生学院流行病学教研室，太原030001；2.山西省太原市中心医院呼吸科；3.山西省武警医院呼吸科；4.山西医科大学第一医院呼吸科 【摘要】目的探讨太原地区社区获得性肺炎流行特征及病原学分布，为制定防治策略和措施提供科学依据。方法收集太原地区2005年12月～2006年12月社区获得性肺炎患者243例，采用现场调查和实验室检测方法检测病原体种类, 包括肺炎链球菌等数10种病原菌、肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgG抗体以及军团菌-DNA等。结果太原地区社区获得性肺炎患者以老年人、军人和农民工为主；冬春季高发。病原体主要为肺炎链球菌、肺炎支原体和军团菌。肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类抗生素高度耐药，对三代头孢、糖肽类抗生素高度敏感。结论肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌；非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在太原地区社区获得性肺炎中占据重要地位；细菌合并非典型病原体的混合感染不容忽视。 【关键词】社区获得性肺炎；流行特征；细菌；非典型病原体；耐药性 Epidemic characteristics and etiological distribution of adult patients with community-acquired pneumonia FAN Zhao,WANG Su ping，ZHAO Qi yu，et al. Department of Epidemiology，School of Public Health,Shanxi Medical University(Taiyuan 030001，China) Abstract：Objective To investigate the epidemic characteristics and etiological distribution of adult patients with community-acquired pneumonia (CAP) in Taiyuan,and to povide scientific basis for constituting preventive strategies and measures.Methods 243 cases of CAP patients were collected in Taiyuan from Dec.2006 to Dec.2007.On the spot investigation and laboratory detection methods were used in the research.The pathogenic detection included tens of pathogen like streptococcus pnenmoniae,pneumonia mycoplasma IgM antibody,pneumonia chlamydia IgG antibody and legioella-DNA,etc.Results The majority of adult CAP patients in Taiyuan were the elderly people,soldiers and migrant workers from rural areas.Its epidemic senson was in winter and spring.Three most important pathogens for CAP were streptococcus pneumoniae,pneumonia mycoplasma and legionella.The streptococcus pneumoniae was highly resistant to penicillin and macrolides,but highly sensitive to the third generation cephalosporin and glycopeptide antibiotics.Conclusion The streptococcus pneumoniae is the main pathogen for CAP and atypical pathogens especially pneumonia mycoplasma play important roles in CAP in Taiyuan.The mixed infection of bacteria and atypical pathogens can’t be ignored. Key words：community-acquired pneumonia；epidemic characteristics；bacteria；atypical pathogens；drug resistance 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia；CAP)是常见的社区感染性疾病，是突发性公共卫生事件预防控制不可忽视的问题。在我国，目前尚没有肺炎病例报告制度，缺少较系统的病原监测工作，各地区流行的优势菌株及其变迁规律尚不明了。本课题通过医院监测，采用调查与检测方法相结合，对山西省太原地区社区获得性肺炎的流行特征及病原学进行研究，探讨社区获得性肺炎在人群的发病现状、肺炎危害程度以及流行规律，流行优势菌株、 社区获得性肺炎健康指导 1、什么是社区获得性肺炎？ 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）为肺实质的急性感染，临床有急性感染的症状，胸部 X 线片有急性浸润的表现，听诊有呼吸音的改变或局部的湿罗音，通常发生于非住院的患者，或症状出现前长期居住在看护单位内达 14 日以上者。 2、社区获得性肺炎的常见病原体？ 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(流感杆菌)、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、军团病菌、革兰氏阴性菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌和病毒等。 3、社区获得性肺炎的主要诊断依据？ 1）症状：发热、寒战、胸膜胸痛和咳嗽。咳嗽可为干咳、咳粘痰或脓性痰，有时会咯铁锈痰或血痰，甚至咯血；伴发肺脓肿时(厌氧菌感染)可出现恶臭痰。肺炎的肺外表现：头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛和关节痛等，但老年人患 CAP 后主诉和症状比年青患者要少。 2）查体：受累肺区能闻及湿啰音，有肺实变的表现，如叩诊呈实音、触觉语颤增强和语音增强、可有支气管管性呼吸音等。 3）胸部 X 线片：不透明的片状阴影。 4）细菌学检测结果。 4、什么是重症社区获得性肺炎？ 重症 CAP 患者有严重的呼吸窘迫症状、血流动力学不稳定、需要吸入高浓度的氧(FiO2), 严重者需要机械通气支持、补充液体和血液动力学支持，有时需要应用血管活性药物支持并应该入住 ICU 进行呼吸监护。 5、重症社区获得性肺炎抗菌药物治疗原则？ 重症CAP患者在没有得到病原学检查结果前，一般可先按下列方案选用抗菌药物： (1)首选：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素或一种氟喹诺酮加头孢呋肟、头孢三嗪或一种β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂。如怀疑流感杆菌感染则首选克拉霉素或阿奇霉素。 (2)调整因素：如患者有肺结构性疾病(支气管扩张症等)：应选用抗单胞菌青霉素、碳青霉烯或Cefepime加一种大环内酯类抗生素(红霉素、克拉霉素或阿奇霉素等)；或氟喹诺酮类*加一种氨基甙。 如青霉素过敏：可选用氟喹诺酮类合并或不合并克林霉素。 (3)怀疑吸入性肺炎：氟喹诺酮累加克林霉素或甲硝唑或一种β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂。 6、社区获得性肺炎的预防和康复： 1.避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，有皮肤痛、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝组织炎时应及时就诊。 2.注意休息，劳逸结合，生活有规律，参加体育锻炼，防止感冒。 3.休息：高热期绝对卧床休息，退热后可逐渐在床上、床下、户外活动。 4.每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风时注意保暖，避免着凉。 5.饮食：进食高蛋白，高热量，高维生素，易消化的饮食，补充机体消耗防止继发感染。 6.足量饮水，每天2000—3000ml。 7.咳嗽咳痰时，尽量将痰液咳出，咳痰后漱口。 8.急性期每3～5天复诊1次，恢复期每隔1～2周复诊1次；有高热不退、气急加重、口唇发绀等，要随时来院复诊。 9.经常改变体位，翻身叩背咳出气道痰液，有感染征象时及时就诊。 10.遵医嘱按时服药，防止自行停药或减量，定期随访。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP 的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP 流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧 菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积 液、肺活肺活检标本、尿液 革兰染色+ － 免疫层析法检测肺 炎链球菌抗原（针对 成人肺炎链球菌感 染的快速诊断方法） 厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的 下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的 下呼吸道标本、血液、胸腔积液 革兰染色+ － 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、肺活检标本 萋尼染色+ + PPD试验、组织病理 军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤 维支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼 吸道标本、双份血清、尿液 FA(嗜肺军团 菌) + IFA、EIA 尿抗原（主要针对嗜 肺军团菌Ⅰ型) 衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条 件时) 肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 鼻咽拭子的PCR仅限 于临床研究 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎：是指在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼。 社区获得性肺炎病原体： 主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。细菌最常见。 社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。 就细菌病原来说，社区获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。 就细菌而言，社区获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反，主要是由革兰阳性菌所致，其中以肺炎链球菌最为常见，其阳性率占已知病原的40%～60%，其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌。 80%的病源为单一致病菌，20%存在两种或两种以上致病菌，少数结核病人可检查到多种病原体，这可能表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。 重型社区获得性肺炎患者多发生在60岁以上者且多具某些基础疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患，这些患者则有较大比例（20%～30%）的病源为革兰阴性杆菌。而在青年人群中，院外细菌性肺炎的致病菌则不同，大部分以革兰阳性菌感染为主。 少部分患者为：无病原学依据，约占30%～50%，其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由于所用检测手段不完备所致。 临床表现： 1. 前驱症状：相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸 道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。 2.全身毒血症 绝大多数社区获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状，如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。 3.呼吸系统症状 即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安，也可无明显呼吸道症状。典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。抗生素的广泛应用，临床上所见的社区获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。 4.肺外症状 社区获得性肺炎诊疗指南 社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜 检查 培养血清学其他 需氧菌和 兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜 或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、 血液、胸腔积液、肺活 肺活检标本、尿液 革兰染 色 + － 免疫层析法检 测肺炎链球菌 抗原（针对成 人肺炎链球菌 感染的快速诊 断方法） 厌氧菌经纤维支气管镜或人工 气道吸引的下呼吸道标 本、BALF、经PSB采集 的下呼吸道标本、血液、 胸腔积液 革兰染 色 + － 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜 或人工气道吸引的下呼 萋尼染 色 + + PPD试验、组 织病理 一、概述 （一）定义 成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。 （二）流行病学 CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。欧洲及北美国家成人CAP的发病率为（5~11）·1 000人－1·年－1[2]。中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。2013年一项国内研究结果显示，16 585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3%）及>65岁（28.7%）人群的构成比远高于26~45岁青壮年（9.2%）[3]。CAP的病死率随患者年龄增加而升高，其病死率亦与患者病情严重程度相关。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25~39岁人群的死亡率<1>85岁人群的死亡率高达864.17/10万[4]。 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见[5,6,7,8,9]。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。 我国某些地区研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%~75.4%，对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）[10,11]；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%[12,13,14]。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染[13,15,16,17]。 二、发病机制 （一）病理生理学 肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物。肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素（毒力、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的[18,19]。导致CAP的致病微生物因多个因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病）等。上气道中的微生物可能通过微量吸入进入下气道，但肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下呼吸道相对无菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微生物毒性较强或者量较大。免疫应答受损（如HIV感染或高龄）或防御机制出现功能障碍（吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原体可能会通过下列途径引起CAP：口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管进入下呼吸道的主要途径；气溶胶吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径；肺外感染部位的血源传播（例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等）也可引起CAP；极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。 社区获得性肺炎答案 单项选择题 1. 英国急诊入院病人最常见原因是 A.冠心病 B.脑血管病 C.区获得性肺炎 D.外伤 2. 容易感染耐药肺炎球菌的有 A.65岁以上 B.酗酒 C.患免疫抑制性疾病 D.以上都是 3. 社区获得性肺炎最常见的病原体 A.呼吸道病毒 B.肺炎链球菌 C.军团菌 D.嗜血杆菌 4. 判断社区获得性肺炎病情重的因素有 A.呼吸、脉搏、血压等异常 B.意识的改变 C.体温过高或过低 D.以上都是 5. 下列属于诊断重症肺炎条件之一的是 A.血压〈90/60mmhg B.Pa02〈80 mmhg C.尿量〈80mml/h D.体温390C以上 6. 下列有确诊价值的痰液检测结果是 A.防污染毛刷样本病原菌≥103/ml B.支气管灌洗液标本病原菌≥102/ml C.痰培养优势菌生长≥+++ D.3天内多次培养得到相同细菌 7. 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果 A.血或脓液培养到病原体 B.经纤支镜或人工气道吸引的标本培养病原菌的浓度≥105/ml （半 定量培养++） C.支气管肺泡灌洗液标本病原菌≥104/ml 半定量培养+--++ D.以上都是 8. 社区获得性肺炎易感染绿脓杆菌的危险因素是 A.广谱抗菌药应用7天以上或长期用激素的病人 B.养老院的老年人 C.酗酒 D.免疫抑制性疾病 9. 对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人，初始经验性治疗多选用 A.第二代头孢菌素 B.大环内酯类、青霉素类 C.第一代头孢菌素 D.强力霉素 10. 延迟送检或待处理的痰标本的应置于多少度保存 A.10度 B.6度 C.4度 D.20度 什么是社区获得性肺炎 肺炎在临床上因为致病菌的不一样，分为医院获得性肺炎及社区获得性肺炎。 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎一般是由于肺炎链球菌引起的。 社区获得性肺炎的分类 按病因分类 从痰液或经纤支镜刷取物以及支气管灌洗液的镜检和病原体培养，活检肺组织以及血清学检查等有助于辨明感染的病原体。 （一）细菌性肺炎 1.需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 2．需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 3．厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。 （二）病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 （三）支原体肺炎由肺炎支气体引起。 （四）真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 （五）其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（如鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（如卡氐肺孢子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。 在上述众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80％。在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多数（90％）为肺炎球菌；近二三十年来，由于抗生素广泛应用，致病菌发生很大变化，但仍以肺炎球菌为主（约40％），其余还有金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。在非细胞感染中，病毒性、支原体肺炎很常见，后者约占成人肺炎的20％，在密集人群中可高达50％。近年来肺真菌病发病率亦逐渐上升，如白色念珠菌、曲菌等。 在医院内感染所致细菌性肺炎中，肺炎球菌约占30％，金黄色葡萄球菌占10％，而需氧革兰染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等）则增至约50％，其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往较少报道的病原体（如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等）相继出现，一些非致病菌也在适宜条件下成为机会致病菌。住院病人多数免疫功能低下，加以使用抗癌药物、免疫抑制剂等，以及多种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等的污染）和抗生素的不恰当使用，以致病原体更趋复杂多变。革兰染色阴性杆菌肺炎的病死率仍高（30％－40％），老年 作业批阅结果总得分:0.01.单选题(本题总分50.0分,本大题包括25小题,每题2分,总计50.0分 1.(本题分值:2 社区获得性肺炎5项临床诊断依据还要按以下方式组合才能诊断 A.标准中1～3项中任何1项加第4或5项 B.标准中1～4项中任何2项加第5项 C.标准中1～5项中具备任何1项 D.标准中1～4项中任何1项加第5项 E.标准中1～5项须同时具备标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 2.(本题分值:2 以下哪项因素易导致军团菌感染( A.酗酒 B.吸烟 C.多种临床合并症 D.过去1个月中广谱抗生素应用>7天 E.营养不良标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 3.(本题分值:2 酗酒的患者易感染的病原体是( A.金黄色葡萄球菌 B.鹦鹉热衣原体 C.新型隐球菌 D.肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌 E.洋葱伯克霍尔德菌标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 4.(本题分值:2 以下哪项因素易导致耐药肺炎链球菌感染( A.支气管扩张 B.肺囊肿 C.近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗 D.弥漫性泛细支气管炎 E.吸烟标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 5.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于无意义的类型中哪项错误( A.痰培养有上呼吸道草绿色链球菌 B.痰培养有上呼吸道非致病奈瑟菌 C.痰培养有上呼吸道表皮葡萄球菌 D.痰培养有上呼吸道类白喉杆菌 E.痰培养为多种病原菌少量(>+++生长标准答案：E | 用户答案: 本题得分:0 6.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误( A.血或胸液培养到病原菌 B.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 C.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈8倍或8倍以上变化(增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验≥1:64 D.嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法阳性 E.血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 7.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于有意义的类型中哪项错误( A.合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++ B.合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 C.３d内多次培养到不同细菌D.血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法 E.血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体 ≥1:1024 标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 8.(本题分值:2 关于社区获得性肺炎入院治疗标准以下哪《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》发布
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