黄小燕顺产病程记录
黄小燕女妇产科201500193 2015-02-20 03:30 首次病程记录
一、病例特点
1、患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。
2、患者平素月经规则，末次月经2014年5月17日，预产期2015年2月24日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4月感胎动至今，孕期不定期产检，未发现异常，今因停经39+3周，规则腹痛2小时无阴道流血流液等入院。
3、既往体健。
4、体格检查：T：36.6℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，胸廓外形正常,呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，87次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。
5、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。
二、拟诊讨论
初步诊断：孕2产1孕39+3周头位临产。
黄小燕女妇产科201500193
诊断依据：
1、因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。
2、查体：腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。
3、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。
鉴别诊断：
1、盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B超及详细查体可鉴别。
2、腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性，B超及详细查体可鉴别。
三、诊疗计划：
1、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。
2、阴道试产。
住院医师：姜丽红
黄小燕女妇产科201500193 2015-2-20 03：40 医患沟通记录
患者因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。向患者及家属告知病情，住院期间可能产生检查，自费药品，特殊检查及治疗，入院后完善相关检查，并监测胎心音，监测产程进展，阴道试产。若分娩过程中出现胎心音变化试产失败等情况，则可能转上级医院剖宫产终止妊娠，患者及家属表示理解。顺产住院期间费用约1300元左右，剖宫产剖宫产费用约5000左右。
姜丽红
2015-2-21 04：50 产后记录
患者因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。于2015年2月21日3时35分正常分娩出一女性活婴，重3600g，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，宫颈阴道无裂伤，会阴无裂伤，产程进展顺利，产中产后出血不多，产后予以缩宫等对症治疗，注意阴道流血及子宫复旧情况。产后诊断：孕2产2孕39+4周头位顺产。
姜丽红
2015-2-22 08：00 查房记录
产妇产后第一天，阴道流血量少，饮食、睡眠可，大小便正常，查
黄小燕女妇产科201500193体：体温：36.4℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，心肺正常，双乳软，乳汁通畅，下腹软，子宫复旧可，宫底脐下1指，阴道恶露量少，色暗红，无臭味，会阴无红肿，硬结，今查房示：产妇目前恢复可，今日继续予以缩宫治疗。患者要求今日出院，同意其出院，嘱：1.全休3个月，注意卫生，加强营养；2.禁性生活、盆浴2个月；
3.母乳喂养6个月以上；
4.产后42天随诊。
姜丽红
黄小燕女妇产科201500193
新生儿一般护理常规(整理版)
新生儿一般护理常规 1.环境要求 （1）新生儿室采光充足，空气清新，通风良好，但避免对流与阳光直射。（2）室温要求24-26℃，湿温55%-60%. （3）室内每日湿式打扫2次，每晚紫外线空气消毒（有层流或新风装置不必紫外线消毒）空气培养每月一次。 （4）减少人员走动和禁止大声讲话，保证新生儿充足睡眠。 2.入院常规 （1）新生儿入院更换衣服测体重，生命体征，检查全身各部位有无异常。根据病情作适当的卫生处理。腕部系上写有床号、姓名、性别和住院号的标记。（2）立即通知医生。对危重者在听取急诊室护士交班的同时，及时配合抢教。（3）填写病历上的有关项目，做床头小卡片及住院一览表小卡，完成护理记录。（4）及时处理各类医嘱，完成治疗，化验标本的收集。 3.日常清洁护理 （1）口腔护理:每晨1次，强调奶间喂水。禁食、鼻饲病人每日3次，鹅口疮者每日2-3次制酶菌素甘油奶间涂口腔。 （2）皮肤护理:每日晨间护理1次，清洁脸部，五官，手心，臀部等处。病情许可者夏季每日洗澡，冬季每周1-2次，病危者暂停。 （3）脐部护理:脐带脱落前及济部潮湿者保持局部清洁干燥，每日用双氧水，PVP 碘清洁，脐部有浓性分泌物时用抗生素稀释液湿敷。 （4）臀部护理:每次便后用温水清洗臀部，遇红臀根据轻重给予维生素滴剂涂敷，红外线照射，并增加换尿布次数，必要时在保温箱暴露臀部。 4.注意保温 衣服宽大、柔软，保持清洁干燥。遇低温及时采取保暖措施，外出检查避免受凉。 5.喂养 目前采用婴儿配方奶q3h喂养，有条件可采取母乳，喂奶时抱起或抬高头部，奶后拍背驱气，右侧卧位，加强巡视，发现吐奶及时处理，重危新生儿开奶前常规先喂一次糖水，然后再喂奶。 6.预防感染 工作人员除穿戴衣帽外，入室换鞋，每次接触新生儿前要洗手。减少探望，必须探望者经同意穿隔高衣入内。 7.其他 （1）病危者测生命体征q4h,其余新生儿每日测体温3次，测心率，呼吸每日三次。体温高于38℃时松解衣被，低于36℃时做好保温工作，并增加测温次数。（2）每日测体重1次。 （3）经常巡视病房，加强病情观察，及时发现变化及时抢救。 （4）出院病儿须反复核对姓名，性别，住院号，确认无误，家长签字后方可让家长抱回，并给予出院指导，病床按规定做终末消毒处理。
各种病程记录模板
各种病程记录模板
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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:
首次病程记录书写要求(20200523185148)
2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密 切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点， 用心做好每一件事，努力完成每一项任务， 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下： 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶，我认真学习标准细 则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善 各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量 管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我
院实际，组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通 过以上工作，进一步完善了医疗质量管理， 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行
输血治疗病程记录
输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估 患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录 患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价 经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出
血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录 患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价 今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。 医师签名：
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
新生儿护士出科自我鉴定
新生儿护士出科自我鉴定 篇一：新生儿出科自我鉴定 新生儿科实习鉴定 神经外科实习轮转结束后,就来到了新生儿科。现在在新生儿科的三周实习时间差不多结束，有点不舍，不舍得这里的小病人和老师们。 在这段时间里，我遵纪守法，遵守医院及科室的各项规章制度，尊敬师长，工作积极，态 度诚恳、虚心求教。严格要求自己，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。三周的时间虽然很短暂，但在带教老师的细心、耐心指导下，我掌握了新生儿蓝光治疗、淋浴、盆浴、鼻饲、喂奶、动脉采血和静脉留置针等护理操作技术；掌握了心电监护仪和输液微 量泵的使用；熟悉了新生儿窒息的抢救流程；了解了新生儿科常见疾病护理常规（如新生 儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿黄疸、新生儿败血症、新生儿肺炎、早产儿的护理）时间一分一秒的过去，我的知识也不断地积累。在此过程中我不断总结，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力。在此非常感谢护士长和科室老师们的指导，特别要谢谢我的带教老师的细心、耐心的教导。记得第一次进入病房,给我的第一印象就是病房很干净,病床突然小了一号,看到的都是些小朋友。当看到这些孩子时,我会从心底的可怜 他们。刚来到这个世界就要面临死亡的考验。现在想想,不由得感叹：人活着就是一种幸福,因为再也没有比生命的存在更具有意义的事情了!篇二：儿科实习出科自我鉴定 儿科实习出科自我鉴定 短短的1个月儿科实习即将结束，回想这期间的点点滴滴，似乎在尝试无味瓶里的味道一样。临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对临床技能操作的培养和锻炼。我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。 儿科是一个独特的科室，面对的是个个脆弱的小生命。这更让我意识到医生不仅要医术高，更要懂得如何和他们沟通。对待患儿和蔼可亲，态度良好，虽然有些时候会遇到很多焦虑 的患儿家属口不择言，而我们医护人员能做的就是宽容。我们可以体会他们的心情，孩子 生病，谁的心里都会着急万分的，说一些伤人的话我们是可以理解的。我们能做的就是继续为患者服务，力争做到最好。每天接触很多患儿和他们亲人的时候，我明白了人生最大的财富不是金钱而是生命和健康，而我们的职责正是捍卫健康的生命。 在实习期间我遵纪守法，遵守医院及儿科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格 要求自己，努力做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼 可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能用于实践，在此过程中我不断总结学习 方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，培养自己全心全 意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德，经过1个月的实践我基本掌握了病程记录、 会诊记录、出院记录等医疗文件的书写;掌握了临床儿科的特点及儿科常见、多发病人的诊
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
(医院)病程记录+出院记录 范本
医 院 病 程 记 录 姓名： 住院病历号： 第 页 1 2015-12-27 10:50 首次病程记录 病例特点： 患者 男性 82岁 咳嗽咳痰四天，发热1天。 患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。 既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。 查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 辅检：门诊拍片示支气管炎。 初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级 高危组4.脑供血不足 诊断依据： 1、老年患者 ，咳嗽咳痰四天，发热1天。 2、查体：BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 3、门诊拍片示支气管炎。 4.既往有慢支病史，胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。 鉴别诊断：肺气肿。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
病程记录书写要求
医学生 病程记录书写要求 文字表述：病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 （一）病程记录的完成时间 １．首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。 ２．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 １．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 ２．一般病程录 （１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
病程记录模板
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如
病程记录模板
病程记录模板 一．知情同意过程 根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期 受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。 注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期 访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 注2：有临床意义的阳性结果要作评估。 访视×：患者今日继续使用研究药物××（药物编号××）（用药第×天），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 访视×，EOT访视：今日患者进行治疗结束访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。下次计划访视时间：××××年××月××日。 访视×，LFU访视：今日患者进行最后一次访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。
新生儿科护理记录单的书写规范
新生儿科护理记录单的书写规范 一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 三．书写时应当使用中文和医学术语。 四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。 六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。 七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。 八．根据医嘱选择护理记录单。新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。 九．记录新生儿监护单时 ⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。 ⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正 确，做什么，记什么。 ⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。 ⒋入量 ①奶量记录于喂养方式栏内。 ②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记 录要齐全。正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿 刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素 的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。 ⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护
理措施及效果。 ⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。 4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。 5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。 6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。液量﹥60ml时，要进行等分（注射泵每次最多只能注射60ml液量），实事求是的记录等分后给液体的具体时间和药名。
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式 一、首次病程记录的书写要求 （一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 （二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。 （三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括： 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步 诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 （四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记 录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 首次病程记录 年-月-日，时：分 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（对诊断不明确者）： 诊疗计划： 医师签名： 三、首次病程记录示例
2010-03-09，19：00 首次病程记录 病例特点： 1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。 2、发病急。 3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左 肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。 3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心功能 2级（killip 分级） 高血压病（ 3级，极高危） 诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。 2.心率 100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断： 1.心绞痛 :心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过 15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有 发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无 变化或有 ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力 衰竭，可资鉴别。 2.急性心包炎 :尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的
新生儿日常护理15项注意
新生儿日常护理15项注意 3个月以内的宝宝，连翻身都不会。只要出事故，百分之百是大人的责任。也就是说，他的安全全系在你的身上！ 3个月以内的宝宝，连翻身都不会。只要出事故，百分之百是大人的责任。也就是说，他的安全全系在你的身上！ 刚刚离开妈妈子宫的庇护，新生宝宝显得那么柔弱无助。在生命最初的几个月，宝宝的一切都得依赖养育者的照顾。我们搜集了生活中一些细微的安全常识，让你的宝宝能平安度过他的人之初。 1、睡眠的安全 刚出生的宝宝一天要睡十几二十个小时，大部分时间都是在睡眠中度过的，睡眠的安全也是父母最需要了解的。 2、宝宝睡觉时家长不能长时间离开 不要以为宝宝不会翻身，就放心地干自己的事去了。即使宝宝睡得很踏实，也要时不时地过去看看他是不是一切正常。 3、同屋分床睡 宝宝半岁以内，最好让他和你们睡在一个房间里，但不能同睡一张床。因为如果大人睡得过熟，压住宝宝，或大人的被子不小心堵住宝宝口鼻，会引起窒息。大一点儿的宝宝呼吸困难时能下意识地反抗，但一两个月的小宝宝是没有这种能力的。 4、婴儿床也有安全指标 婴儿床的栏杆要高于60厘米，以防宝宝摔下来。栏杆的空隙应该在2。5～6厘米之间，间隙过小容易困住宝宝的胳膊和腿，空隙过大宝宝的小脚容易滑出来。 5、床垫不要太软 最好使用棉质毯子和被子，不要使用羽绒被，也不要用太软太大的枕头。不要在床上，尤其是宝宝的头部周围堆衣物和玩具，以免堵住宝宝口鼻，引起窒息。 6、在床头放缓冲垫 这样既可以保护宝宝的头部，又可以挡风。注意不要用枕头、毛毯等代替专用的床围，如果这些东西放不稳，会倒下来压住宝宝。 7、仰睡或侧睡
4个月以内的宝宝最安全的睡姿是仰卧位，这样宝宝不容易窒息，也不会重复吸入自己呼出的二氧化碳。如果宝宝经常吐奶，要让他侧卧，以免吐出的奶堵住口鼻引起窒息，或经鼻腔进入呼吸道引起吸入性肺炎。 8、喝奶的安全 无论你是母乳喂养还是人工喂养，都有一些安全问题需要注意： 9、不要用微波炉热奶 给宝宝热奶，最好是用热水浸泡或者用专门的暖奶器来加热，尽量不用微波炉加热。因为微波是通过使食物分子激化而产热的，瓶子并不烫，不好把握奶温。而且微波炉加热不均匀，很可能瓶口部分的温度与瓶子中央的温度不同。食道黏膜比皮肤更柔嫩，45℃左右就足以引起烫伤。 食道烫伤会引起疤痕收缩，使食道变狭窄，吞咽困难，宝宝就会拒绝喝奶。而且咽部是发音的部位，受到损伤还会影响到语言的发育。 10、不要躺着喂奶 照顾小宝宝是一件很累人的事情，加上新妈妈的体力还没有完全恢复，很容易疲劳。如果躺着喂奶，不小心睡着了，乳房有可能压迫宝宝的口鼻，引起窒息。 11、喝完奶要拍嗝 宝宝喝完奶，先别忙着让他躺下。拍嗝能让他排出胃里的空气，以防吐奶。 12、洗澡的安全 宝宝的皮肤非常娇嫩，即使是正常的生理功能，例如出汗、大小便、流口水等，也会对皮肤造成刺激，所以要勤给他洗澡。 13、防烫伤 宝宝的洗澡水温度在40℃左右比较适宜。可将热水器设在恒定的温度，或准备一个宝宝专用的水温计。而且，每次洗澡前都别忘记用手肘试一下水温。 14、防溺水 给宝宝洗澡时，一秒钟也不能让他一个人留在澡盆里。不管有多紧急的事，也要等家里的其他人来了之后再走开，或者把宝宝擦干净、包好，抱着他出来。 15、谨慎使用爽身粉
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
首次病程记录范例
首次病程记录范例： 2008、10、7、15：35’ 首次病程记录 患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。 一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。 2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。 4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验
阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。 3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。 二初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B 超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 四、病例分型：B型。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。 该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎