血液净化科应知应会内容

应知应会重点内容

血液净化科

2014年3月

目录

第一天常用制度 (7)

一、冰箱管理制度 (7)

二、急救车管理制度 (7)

三、2014年护理管理目标 (8)

四、2014年护理工作计划 (8)

五、洗手的指证 (9)

六、职业暴露（针刺伤）的处理流程 (9)

七、患者十大安全目标 (10)

八、抢救工作制度 (10)

九、血液透析的护理常规 (11)

十、医嘱查对制度 (15)

十一、护理差错上报制度 (16)

第二天核心制度 (17)

一、分级护理制度 (17)

三、服药注射处置查对制度 (22)

四、交接班制度 (23)

五、监护仪的保养 (24)

六、危急值报告制度 (25)

七、急救物品管理制度 (25)

八、慢性肾衰的护理常规-------------------------------------------------26 第三天操作流程 (29)

一、患者跌倒坠床的评估管理制度 (29)

二、呼吸气囊的保养 (29)

三、处理医嘱流程 (30)

四、患者病情评估管理制度 (30)

五、口头医嘱的确认制度与流程 (31)

六、核对医嘱流程 (31)

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七、有疑义医嘱处理流程 (31)

八、患者身份识别制度和流程 (32)

第四天应急预案 (32)

一、发生药物不良反应的处理预案 (32)

二、发生药物过敏性休克的应急预案 (33)

三、突发猝死应急预案 (34)

四、突发停氧的应急预案 (35)

五、患者突发病情变化应急预案 (35)

六、停电和突然停电的应急预案 (35)

七、患者外出或外出不归应急预案 ................ 36错误！未定义书签。

八、咳嗽护理常规................................................. 错误！未定义书签。第五天仪器使用.. (36)

一、呼吸频率是多少 (36)

二、送气间隔时间？潮气量是多少？吸呼比是多少 (36)

三、停用简易呼吸器的指证 (36)

四、如何判断有效通气 (36)

五、储氧袋的作用 (37)

六、各阀的名称及作用 (37)

七、如何监测简易呼吸器的性能 (37)

八、呼吸球囊如何保养 (37)

九、监护仪的保养 (38)

十、监护仪心率出现报警如何分析及处理 (38)

十一、仪器设备意外情况应急处理预案 (38)

十二、监护仪报警常见的几种原因 (39)

第六天医院文化 (39)

一、医院愿景 (39)

二、医院宗旨 (39)

三、医院精神 (40)

四、医院核心价值观 (40)

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五、医院院训 (40)

六、医院服务理念 (40)

七、医院四零工程 (40)

八、我院的医院文化体系 (40)

九、医疗安全不良事件的分类及分级 (41)

第七天消防知识 (41)

一、消防安全知识四懂、四会、四个能力、五个第一 (41)

二、安全疏散设施有哪些 (41)

三、医院的供电方式 (42)

四、我院的绩效分配方案有哪些 (42)

五、主动报告护理安全不良事件与隐患缺陷制度 (42)

第八天感染管理 (43)

一、临床常见危急值 (43)

二、常用抢救药品的主要作用 (44)

三、医院感染的7中危险因素 (45)

四、我院纳入管理的多重耐药菌 (46)

五、多重耐药菌的防护措施 (46)

六、我院前5位主要致病菌： (47)

七、医疗废物的分类、5防、3标识 (47)

八、医务人员医院感染管理职责 (47)

九：血液净化科的突发意外和透析并发症应急预案和流程------------------- 见科室本。

1、地震、火灾的应急预案和流程-------------------------------P1-2

2、突发火灾的的应急预案和流程------------------------------ P3-4

3、透析中、夜间火灾的的应急预案和流程------------------P3-4

4、停电的应急预案和流程---------------------------------------- P5-6

5、停水的应急预案和流程---------------------------------------- P7-8

6、透析管路破裂的应急预案和流程--------------------------P9-10

7、透析器破膜的应急预案和流程----------------------------P11-12

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8、透析中发生低血压的应急预案和流程----------------- P13-15

9、透析中滤器和管路凝血的应急预案和流程---------- P16-17

10、透析膜反应的应急预案和流程-------------------------- P18-19

11、透析中空气栓塞的应急预案和流程-------------------- P20-21

12、透析中溶血的应急预案和流程--------------------------- P22-23

13、透析中失衡综合症的应急预案和流程---------------- P24-25

14、无肝素透析发生凝血的应急预案和流程--------------- P26

15、透析中发生热源反应的应急预案和流程--------------- P27-28

16、透析中静脉血肿的应急预案和流程------------------------- P29

17、动、静脉内瘘血栓的应急预案和流程----------------------P30

18、动、静脉穿刺针孔渗血的应急预案和流程---------------P31

19、透析中发生休克的应急预案和流程-------------------------P32

20、透析中发生心律失常、心脏骤停的应急预案和流程-P33-34

21、肌肉痉挛的应急预案和流程--------------------------- -----P35-36

22、恶心、呕吐的应急预案和流程--------------------------- --P37-38

23、头痛的应急预案和流程--------------------------- ------------P39

24、胸痛和背痛的应急预案和流程--------------------------- --P39

25、内瘘拔针流程---------------------------------------------------- P40

26、输血反应应急处理流程---------------------------------------P41

27、A液配制（单人分）操作处理流程-----------------------P42

28、A液配制（双人分）操作处理流程-----------------------P43

29、中心静脉导管上机操作处理流程--------------------------P44

30、中心静脉导管下机操作处理流程--------------------------P45

31、中心静脉导管感染采血操作处理流程-------------------P46

32、血液透析预冲操作流程---------------------------------------P47

33、血液透析滤过操作流程---------------------------------------P47

34、血液透析下机操作处理流程--------------------------------P48

35、血液透析灌流操作处理流程--------------------------------P49

36、护理差错事故处理流程-------------------------------------- P50

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37、预处理患者跌倒流程----------------------------------------- P51

38、感染、损伤性医疗垃圾废物处理流程------------------ P52

39、透析机擦拭和抹布处理消毒流程--------------------- P52-53

40、病情危重的接诊流程-------------------------------------- ---P54

十、透析液质量监测

十一、血液透析中常见机器报警的原因：

十二、透析中护理并发症

十三、血液透析室护士的岗位职责？

分层级护士岗位职责？

十四、血液透析中的查对制度

十五、水处理机质量控制？

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第一天常用制度

一、冰箱管理制度

（1）医用冰箱用于储存需低温保存的药物，如试剂、疫苗、贵重药品、病人冷敷物品，不得存放私人物品。

(2)冰箱内应放置温度计,温度控制在2～8℃,如有特殊要求按说明书执行。（3）冰箱内物品放置：①病人药品与科室药品分开放置并有标识。②贵重药品注明床号、姓名。③开启后的药物注明开启日期、时间。④冰箱内用物应置于清洁容器内，并标识清楚。

（4）冰箱专人管理，保持清洁定期擦拭消毒，每月除霜一次有记录。（5）护士长每周检查一次并签字，发现问题及时联系设备科维修。

二、急救车管理制度

（1）每个科室均需备有急救车，做到四定：定物品种类、定量保存、定人管理、定位放置。

（2）急救车上不得放置杂物，保持清洁，处于备用状态。

（3）备有急救车配备示意图，按统一规定放置。

（4）急救车内备有规定抢救物品，可按专科要求配备所需物品，并在示意图上注明。

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（5）急救车内的物品平时不得随意取用，抢救用后及时补充。（6）每日清点基数，检查消毒包有效期并签名。

（7）每周彻底检查清洁一次，护士长每周检查一次。

（8）使用频次少的科室科采用封条管理。

三、2014年护理管理目标

（1）基础护理合格率达到≥95%。

（2）危重患者护理合格率≥95%。

（3）分级护理合格率达到≥95%。

（4）病人对护理工作的满意率达到≥95%。

（5）护理文书书写合格率≥95%。

（6）三基三严考核合格率≥95%。

（7）护理技术操作合格率达到≥95%。

（8）急救物品完好率达到≥100%。

（9）高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

（10）高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。四、2014年护理工作计划

（1）全力以赴，争取以优异成绩通过等级评审

（2）深化优质护理服务，提高内涵建设

（3）加强护理人力资源管理

（4）加强在职教育，提高护理人员的综合素质

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（5）严抓护理质量，确保护理工作安全

（6）加强护理安全管理

（7）做好信息化、教学、科研管理工作

（8）丰富护理文化建设：

（9）护理管理目标：

五、洗手的指证

（1）接触病人前。（2）无菌操作前。（3）接触病人后。（4）接触病人周围环境后。（5）接触病人体液、血液、分泌物后。

六、职业暴露（针刺伤）的处理流程

(1) 医护人员在进行医疗操作时如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

(2) 被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

(3) 被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺普丁每日1片，并通知医务部、护理部、院内感染科，进行登记、上报、追访等。

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七、患者十大安全目标

（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

（2）提高用药安全

（3）做好医护沟通，做到正确执行医嘱

（4）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（5）严格执行手卫生

（6）建立临床实验室“危急值”报告制度

（7）防范与减少患者跌倒事件发生

（8）防范与减少患者压疮发生

（9）主动报告医疗安全（不良）事件

（10）鼓励患者参与医疗安全

八、抢救工作制度

(1) 提高医护人员的抢救意识和抢救水平。

(2) 各种抢救药品、器材保持性能完好，严格交接班，做到“四定”，(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，每日检查，一般不准外借。

(3) 护士应密切配合医生参加抢救，在医生到达前，应根据病情采取应急措施（如氧气吸入、建立静脉通道、吸痰等）。

(4) 密切观察病情变化，及时监测生命体征，保持呼吸道和各种管道通畅。对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方能移动。

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(5) 在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复诵一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

(6) 准确及时书写各项抢救记录和危重患者护理记录，记录时间应精确。

(7) 特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

(8) 认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

(9) 做好抢救后的清理、补充、消毒及家属安抚工作。

九、血液透析的护理常规

【观察要点】

1、评估患者的血管通路包括自体动静脉内瘘、自体静脉、深静脉插管、人工血管等情况；

2、评估患者的生命体征，特别是血压的波动情况。

3、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；

4、了解患者对饮水控制重要性的了解程度。

5、评估病人对深静脉置管的相关知识的了解情况。

6、评估病人对营养摄入的能力，有无呕吐。

7、评估病人透析状态及效果。

8、评估病人有无出血的倾向。

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【护理措施】

（一）透析前的护理

1、首先要做好患者及家属的思想工作因尿毒症患者在血透前精神负担

重，对自己今后的生活、疾病预后、事业、前途忧心仲仲，必须耐心地为准备透析的患者及其家属做好解释工作，使其了解血液透析治疗的目的、意义、方法及注意事项，树立治疗疾病的信心。

2、透析设备的准备：透析液和透析供水系统的准备，透析室护士应熟练掌握透析机的操作，

且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。

3、透析用品的准备：包括肝素或低分子量肝素、透析器、透析管道和穿刺针、注射器、

压脉带、生理盐水等。

4、患者的准备：主要是血管通路的准备，如动—静脉内瘘、人工血管内

瘘或深静脉插管作为血管通路。

5、了解患者的一般情况、饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐、电

解质、酸碱平衡以及有无出血倾向等。

6、根据血透患者病情决定透析方式、脱水量及肝素用量。

（二）透析中的护理

1、血管通路的护理：保证通路使用正常，观察有无出血、血肿以及体外循环的其他异常情况的发生。严格无菌操作，穿刺技术熟练，

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保证一针见血。

2、确定干体重：干体重指水平衡正常情况下的体重，即患者既无水潴

留也无脱水时的体重，也即透析结束时希望达到的体重。一般根据患者的干体重和透析前体重来确定每次超滤量、使用多大超滤系数的透析器和透析治疗时间。

3、选择适当的透析器：超滤率是透析器的一个重要指标，其大小决定

清除水分的多少。清除率主要指清除小、中分子量物质的速率。降低血中代谢产物浓度是透析的主要目的，如患者需要清除大量水分及溶质时，可选用大面积的透析器。

4、决定适宜的血流量：取决于所用透析器的面积、患者年龄及心脏功

能状况，一般慢性透析的血流量为200～300ml／min，诱导透析时血流量为100～150mi／min。

5、肝素使用的注意事项：血透时通常用肝素进行抗凝。充分肝素化对

防止循环管路及透析器凝血非常重要。如果透析器内发生凝血，不仅使患者损失血液，也减少了有效透析面积。对手术后或活动性出血的病人应采用小剂量肝素、局部肝素化或无肝素透析方法。

6、严密监测患者的生命体征：血压、脉搏、呼吸应每小时监测一次。

当患者出现发热、乏力、眩晕、出汗、呕吐等症状时往往提示低血压，应立即测量血压、脉搏。低血压症状有时发生很短暂，甚至无症状，

直到血压降到危险水平才表现出严重症状，因此透析中要严密观察血

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压变化，防止发生意外。

7、在血透过程中要对血流量、动脉压、静脉压、温度、电导率、透析液

压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测，并准确记录。

8、透析中的并发症：透析护士、技术员应能处理血透期间可能发生的

并发症。透析并发症可能是由于透析不当引起，也可能是患者本身病情变化所致。

（三）血液透析后的护理

1、患者在血液透析后应立即测量体重，估计透析的效果。患者透析后一

般状况良好，体力恢复，无不适感觉，有生活、工作能力表示透析理想，基本达到了充分透析的标准。

2、若透析后血压下降，说明患者体液明显减少，若立即下床活动，易产

生体位性低血压．甚至发生意外，故应卧床休息，直到血压稳定为止。

3、透析后防止内瘘阻塞，必须保证血流通畅，瘘管通畅的指征：有搏

动和血管杂音，应每小时检查一次。

4、透析过程中常规使用肝素，应注意出血情况，特别要注意穿刺部位的

出血。一般内瘘、压迫止血15-20分钟即可，股静脉穿刺应加压止血约30分钟，并用砂带压迫。如遇出血不止，可用鱼精蛋白中和。

三、指导要点

1、教育患者有内瘘的肢体不可受压，不可在该肢体上测血压、用止血

带、抽血或输液。

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2、指导患者控制容量，体重增长每天不得超过1公斤。

3、指导患者进食优质蛋白，每日每公斤体重1.2克蛋白质，如鸡蛋、

牛奶、鱼类等，补充各种维生。

4、指导患者每日适当锻炼身体，以不增加心脏负担为宜。定时服药，

按期复查。

四.注意事项

1、注意生命体征的变化，每日监测血压、心率、体温、呼吸，如有不

适立即就诊。

2、注意有无皮肤淤血点、眼球结膜出血、穿刺针眼渗血情况，发现异

常立即就诊。

3、注意动静脉内瘘的搏动和震颤情况，发现异常立即就诊。

十、医嘱查对制度

（1）执行医嘱、进行治疗时，应进行“三查七对”。“三查”：服药、注射和各项操作前、中、后各查对一次，包括查新药使用说明书。“七对”：床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。

（2）办公室护士认真校对医嘱，特别注意查对药品的名称、规格、用药剂量、途径、方法、时间和频次。执行医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行(抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行，须向医师询问清楚后方可执行。（3）抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，与医生核对无误后，

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方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。

（4）护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总查对，并签名。发现问题及时补救。

十一、护理差错上报制度

(一）病房护理差错事故登记报告由专人负责,各科室备有差错事故登记本。

(二)发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告差错事故的发生经过、原因和结果。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任，并同时提交书面材料，护理部核实后,及时报院部。

(三)发生差错事故后，应立即采取积极的补救措施，努力将差错事故造成对病人的损害降至最低限度，并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。有关该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。

(四)实习生一旦发生差错，按差错的性质、发生原因及经过，带教老师和护生酌情分别承担一定的责任，有护士执业证书在临床实习、进修时发生差错，一切后果自负。

(五)差错事故发生后，由护士长或指定专人填写差错事故登记本，当事人填写护理缺陷分析记录，记录发生缺陷、事故的经过，护士长3天内组织讨论分析缺陷发生的原因及今后的改进和预防措施，并上报护理部。(六)发生重大差错事故，护理部、科室根据差错事故的性质、情节、本人

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态度，结合有关规定，做出相应处理，提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。

(七)对护理差错做到五个不放过：

1、未查清原因不放过。

2、未查清事情经过不放过。

3、没有处理结果不放过。

4、当事人、科室护士未吸取教训不放过。

5、未订立防范措施不放过。

(八)发生差错事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。

(九)护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第二天核心制度、分级护理制度

护理等级分为特别护理、一、二、三级护理。

特级护理病情依据：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（二）重症监护患者。

（三）各种复杂或者大手术后的患者。

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。

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（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（三）根据医嘱，准确测量出入量。

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（五）保持患者的舒适和功能体位。

（六）实施床旁交接班。

一级护理病情依据：

（一）病情趋向稳定的重症患者。

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；。

（二）根据患者病情，测量生命体征。

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

二级护理病情依据:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者。

（二）生活部分自理的患者。

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对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（二）根据患者病情，测量生命体征。

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（五）提供护理相关的健康指导。

三级护理病情依据：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者。

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（二）根据患者病情，测量生命体征。

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（四）提供护理相关的健康指导。

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急性肾衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。

⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

㈡护理措施

⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。

⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。

⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。

㈢健康教育

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体

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液限制。