脑干听觉诱发电位

脑干听觉诱发电位

铜陵有色职工总医院朱荣志

（一）刺激技术和参数

脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）检测的刺激形式，临床常用为短声（click）刺激（click咔嗒声的实际频率取决于耳机、扬声器与患者外耳、中耳情况，常用耳机频率在2KHz或4-7KHz；人耳低强度短声兴奋区在2-4KHz，高强度者在2-8KHz）。短声的极性分为疏波短声和密波短声，临床常用疏波短声，因其I波较高，易于辨认。刺激强度有两种表示方法：一为听力级（HL），是就一组听力正常青年受试者，对刺激声的主观反应阈的平均强度；二为感觉级（SL），是受试者单耳刺激的主观阈值强度。对于听力正常的人，同一声强的SL和HL所检侧的BAEP，结果无明显差异；对于听力不正常的人，则必须用SL校正。临床常用声强为60~80dB (Sl或HL)。刺激速率的范围应包括0.5~100次/s，常用11~31次/s。刺激顺序一般采用单耳分侧刺激。另外，临床上要用低于刺激声30~40hB声强的白噪声掩蔽对侧耳。

（二）记录技术和参数：

经频谱分析，BAEP的优势高频在1000Hz左右，因而滤波带通高频止点至少为2000Hz，最好为3000Hz；低频截止点用100或150Hz，以滤去背景慢波，分析时间10~20ms，平均叠加1000次，如在病理情况下波幅降低，则可增加到2000次或更多高。在电极安放上，记录电极一般采用表面电极，置于头顶（Cz）或前额（FPz）均可。以刺激的同侧耳垂（Ai）或乳突（Mi）为参考，导联组合法通常用两导：C z-Ai（Mi）和Cz-Ac(Mc)，增加对侧耳部为参考的目的是，该导联可记录到II-V波，且波IV、V波分化比较清楚，有助于分辨Cz-Ai导联的V波，也可间接提示产Cz-Ai导联I 波可能位置。

（三）、脑干听觉诱发电位的发生源（附图-ABR各波来源示意图）

波I产生于与耳蜗紧密相连的一段听神经纤维的动作电位或为与毛细胞相连接的听神经树突的突触后电位。波II可能具有两个发生源，一部分与听神经颅内段有关；另一部分与耳蜗核有关。波III与内侧上橄榄或耳蜗核的电活动有关。波IV可能源于外侧丘系及其核团（脑桥中上段）。波V源于外侧丘系上方或下丘（脑桥上段或中脑下段）。波VI和VII，推测可能分别源于外侧丘系和听放射。当然，界面电位（junctionary potential）的理论和它在BAEP发生中的作用不容忽视。

（四）、听觉损伤的神经学作用

据文献报道，听系神经学功能异常至少对BAEP潜伏期的三项指标有影响：波V绝对潜伏期，双耳波V潜伏期之差（interaural latency difference,ILD），峰间期（interpeak latency,IPL,I-III,III-V,I-V等）。以上三项潜伏期的测量可随病人听力图的不同而改变。因此，病人听力下降的程度和性质能够明显地影响BAEP参量。用于神经学检查的BAEP参量在临床诊断过程中可能出现假阳性和假阴性，尤其是用于婴幼儿和幼小儿童的神经学检查更是如此。

C、脑干听觉诱发电位正常参考值和异常标准

由于各实验室所用仪器、刺激和记录参量的不同，BAEP测试多少有一些差别，其结果也或多或少略有不同，尤其是峰潜伏期，所以，各实验室均有自己的正常参考值。据笔者的经验，成人最好按年龄，分性别建立BAEP正常参考值。正常参考值应各实验室自己建立，尤以峰潜伏期（PL）。而IPL一般差异很小，I-V IPL均在4.00ms左右，I-III IPL略长于2ms，III-V IPL略短于2ms。

BAEP异常的标准主要依据波形、波的峰潜伏期（PL）、峰间（潜伏）期（IPL）和波幅（AMP）比值等。但需注意以下几点：

1、BAEP各波（I-V波）均消失。在排除技术因素的条件下，并用过高刺激强度和较多的平均次数，仍然引导不出BAEP者可属异常。最好有耳蜗电图（EcochG）及（或）耳声发射（OAE）测试作为参考。

2、在排除技术因素的前提下，波I或II之后各波均引不出者属异常，系金标准。

3、PL和IPL异常。以均值加3倍标准差为正常值上限，在听力正常的前提下，属金标准。但在波I不能检出时，可用外耳道针电极或鼓膜/银球电极记录的IcochG N1的PL代替波I PL，测IPL，这与以波I的PL为标准进行IPL测量完全一致。其次，波II前，即波I后的负波（I n）明显时，也可用In为起点，测量IPL（I n-III,I n-V等），同样可*，但必须先建立这种IPL的正常值。

4、左右耳的PL和IPL的耳间潜伏期差（ILD）在正常受试者之间无显著性差异。对于听力正常成人，个体的ILD最大值不超过0.2ms。根据临床经验，PL 和IPL的ILD值如果超过0.4ms就有临床意义，在双耳听力或纯音听阈正常的前提下，属金标准。

5、BAEP波幅的相对值，波V或波IV、V复合波与波I的振幅（Amp）比临床较为常用，正常人该比值>1。波V或IV、V复合波对波I的比率<0.5，可以作为异常BAEP的一项参量，但其前提为受检者听力正常。

6、III-V/I-III IPL比值。听力正常人其III-V IPL，所以该比值≤1.0为正常，如果该比值>1.0，提示III-V IPL有相对延长的趋向，这时其绝对值可在正常范围。这种比值异常往往是脑干受损的早期征象。但其前提是受检者纯音听力图或听力正常。

7、波V的潜伏期-强度函数，婴儿期以后任何年龄，中等强度的刺激，波V PL不应超过40μs/dB；较高强度刺激（60~70dB HL），波V-PL增减在30μs/dB 左右。有报道脑干病损者仅见波V，高强度刺激时，波V-PL正常，而用低强度刺激时，其波V-PL则远超出正常范围（类似于重振试验—阳性示蜗性病变），因此对分辨传导性耳聋和神经性耳聋有帮助。

8、快刺激速率。在60~100c/s的刺激率时，其波VPL通常比10~30c/s刺激率时为长。如果常规刺激率时波V PL正常，而快刺激率时波V PL可明延长，可作为参考指标，但必须先建立正常参考值。

D、对异常脑干听觉诱发电位的临床解释

1、在排除技术因素以及听器的器质疾患的条件下，如果多次重复测试均引导不出BAEP，可以考虑为听神经近耳蜗段的严重损伤，可配合Eco-chG、耳声发射（OAE）以及声阻抗等测试，进一步作出更明确的解释。

2、波I或波I、II之后各波消失。如果排除技术因素和内耳病理变化，则可考虑听神经颅内段或脑干严重病损。如为双侧性，也可见于脑死亡。配合OAE 测试则更佳。

3、BAEP各波绝对潜伏期（PL）均延长而且双侧对称。常见的情况有：首先是技术问题，其次要除外双耳传导性或感觉-神经性听力下降。另外，还要考虑声刺激方式的问题。除外上述因素后，如I-V IPL不长，则可能为传导性耳聋直至听神经近耳蜗段病损；倘若I-V IPL延长，则可能提示脑干听通路受累。

4、BAEP各波PL延长且双侧明显不对称，首先要观察双耳短声主观听阈是否对称。如果一侧听阈升高且BAEP各波PL延长，则可能系传导性障碍。其次，也要考虑不对称性高频听力下降的影响。由于双侧耳蜗行波延迟的时间差异可以引起双侧听神经发放神冲动的潜伏期差异，从而导致双侧BAEP反应参量的变化。

5、用各种方法都引导不出波I，但其后各波尚存在而且PL延长，可用下述方法做出临床判断：第一，如果III-V IPL正常，则病损可能发生在脑干听通路下段或神经；第二，测量波II之前的负波峰至波V峰或负峰之间的传导时间（I n-Vp正常均值3.56ms，上限4.12ms；In-Vn正常均值4.43ms，上限5.15ms），可帮助分辨蜗性病变和蜗后病变；第三，波I、III引不出来时可观察波V的PL。校正后的波VPL如果仍超过正常值上限，则揭示蜗后病变。

6、波I-V IPL延长或波I-V IPL的ILD延长，该参量的变化提示蜗后病变。可进步分析I-III或III-VIPL，I-III IPL延长提示病变可能累及同侧听神经至脑干段；III-V IPL延长提示病损可能影响到脑干内的听觉传递通路。如果I-V IPL的ILD显著，病损可能在I-VIPL较长的一侧。做出以上分析时应注意听力学问题。如果受检者有周围性听力轻度下降（如中耳病变）或刺激性改变，均可引起I-VIPL延长；而受试者外周性听力严重下降，增加刺激强度也不足以达到常规测试时所用的有效刺激强度，则导致I-VIPL缩短（波I延长量较波V延长量大）。测试时不注意这些就可能做出假阳性或假阴性的解释。听神经的病理变化（如听神经瘤）可引起波I及其后各波PL的延长。但I-V IPL可能不延长，这与轻度外周性听力下降的结果相似。另外，如果听神经瘤主要影响高频听力的话，可以出现波I PL延长（因为波I实际上有两上成分：高频成分和低频成分，高频成分潜伏期短，而低频成分则长），而波V PL不延长，其结果也会产生波I-V IPL缩短的情况。总之，BAEP的测试结果以结合临床和纯音听力图来进行解释为佳。

7、使用快的声刺激重复率（60~100次/s0。在快的声刺激重复率条件下波V PL延长，波幅减低，除皮V以外其他各波分不清晰。一些作者发现，这种情况下可增加BAFP的异常率。

8、V/I Amp比异常。前己提及，受很多因素的影响，在听力正常前提下，该比值<0.5，可考虑为上部脑干受累。当然，如果选择性波V缺失，则上部脑干受累的金标准。

9、III-V/I-III IPL比值。前己提及，该比值>1.0时，为III-V IPL相对延长的结果。如果听力学正常，则该参量的异常提示早期的脑干病损（脑桥到中脑下段）。