脑出血诊治进展

△【通讯作者简介】张苏明(52),男,湖北武汉人,教授,主任医师,博

士,中华医学会神经病学分会副主任委员,从事神经病学临床、教学及研究工作。

脑出血诊治进展

湛彦强,张苏明

△

(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,湖北武汉430000)

【摘要】　本文就脑出血(I CH)的影像学诊断、药物与外科治疗,以及与I CH 病程、并发症和转归相关的分子标志物研究进展进行阐述。

【关键词】　脑出血;分子标志物;影像学诊断;药物治疗;外科治疗

【中图分类号】R743134 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2008)022*******

Progress of d i a gnosis and tr ea t m en t of i n tra cer ebra l hem orrha ge ZHAN

Yan 2qiang,ZHANG Su 2

m i ng (D epa rt m ent of N eurology,Tongji H ospita l of T ongji M edical College,H ua zhong S ci 2Tech U niversity,W uha n

430000,Ch ina )

【Ab stra ct 】　We elucida te in this article the re sea rch progre ss on the i maging diagnosis,medic i nal and surgica l treat ment,and molecule ma rke rs involving the course,co mplica tions,and prognosis of intrace rebra l hemorrhage 1

【Key wor ds 】　Intrace rebra l hemorrhage;Molecule m arkers;I m aging d i agnosis ;M edicina l trea t m ent ;Su rgical treat ment

目前,脑出血(I CH )仍是脑卒中各类型中死亡率和

残废率最高的疾病。近年来,无论是动物实验还是临床研究,在I CH 的发病机制、转归过程、相关分子标志物及治疗诸方面都有较大的进展,现将有关进展情况作一综述。

1　与I C H 病程、并发症和转归相关的分子标志物体内外实验已证明,I CH 后给予凝血酶抑制剂可减少血肿周围水肿带的形成,表明凝血酶在其中扮演关键角色,其毒性作用是由炎症反应、细胞毒性作用和血脑屏障的破坏介导的。与血肿周围水肿带相关的还会出现谷氨酸(和I CH 后不良神经功能恢复有关)、肿瘤坏死因子2α(分子水平和水肿带的体积独立相关)、白介素21和细胞粘附分子21的分子水平升高[1]。另外一组在I CH 并发症和转归中起重要作用的是一类锌依赖、降解内皮基底层的基质金属蛋白酶(ma trix me tall opr o 2teinases,MMPs ),此类酶中的MMP 29在血清中的水平与I CH 发生后水肿的最初体积及后来的进一步增大有关[2]

,而且在急性缺血性卒中使用组织型纤溶酶原激活物(tPA )后的出血并发症中起到一定作用并为其警示指标。还有一种提示增加溶栓后出血风险的潜在标志物是存在于血管内皮中的细胞纤维连接蛋白,其水平升高提示可能有内皮损伤,进而也可增加tPA 治疗后出血并发症的风险。最近的动物研究和临床试验发现:一

种多效能的核转录因子(N rf 2)能够减少I CH 后脑组织

中性粒细胞计数,减小氧化应激损伤和神经功能缺陷的发生[3]

;而I CH 后氧代谢的减低并不是由于血肿周围的血流减少造成,而是由于线粒体功能的异常所产生[4],这些结果也许会成为未来I CH 治疗新的靶点和方向。2　I C H 影像诊断学进展

211　早期血肿扩大　早期血肿扩大被认为与临床结果恶化密切相关,而最近有研究发现,血压和心率与血肿扩大并没有直接关联,并认为以改变血流动力学参数作为干预目标的治疗并不能减少早期血肿扩大的风险[5]。另一项研究发现,计算机轴向体层摄影术(CT A )原始图像上血肿内直径1～2mm 的强化斑点征与血肿的出现和扩大密切相关,出现斑点征的患者血肿扩大更明显,血液外渗更常见,平均住院时间也更长,且

最终的临床结果也更差[6]

。但还需要进一步的临床研究来验证这个影像特征对临床转归预测的有效性。212　微出血　最近几年,磁共振成像(MR I )梯度回波(GE)或T 2加权像运用于脑微出血的诊断已引起越来越多的关注。该技术对于检测陈旧和新近脑内微出血都有较高度敏感。MR I GE 能够检测出脑实质内毫米级大小的顺磁性出血产物(包括含铁血黄素),运用这一技术,脑内可见的出血性损伤的数目已有相当大的增加[7]。大脑微出血的发生率在健康人群中最低,其次为缺血性卒中,在I 患者中发生率最高。MR I 上发现脑微出血是潜在的小血管病变的征象。已有的研究发现微出血的相关因素为老龄、高血压、吸烟、白质脑

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1　实用医院临床杂志2008年3月第5卷第2期　192CH

病、腔隙性梗塞、缺血性卒中史等,而在有微出血证据的脑叶I CH患者中,出血如限于脑叶区,诊断为淀粉样脑血管病(C AA)的可能性较大[8],而且CA A中微出血优先分布于后部的皮质。在C AA中,微出血既能预示脑叶再出血的风险,也能预示未来临床功能减退。在缺血性脑血管病患者中,微出血的数目和部位可能与患者的执行功能障碍相关联,并可预测I CH和腔隙性脑梗死的发生。

在其他人群中,还需要进一步的研究来确定脑微出血的风险,特别是健康年长人群、深部I CH的幸存者、缺血性卒中患者。另外,应前瞻性地评价在微出血的情况下使用抗凝血药物的风险,微出血患者发生溶栓相关的I CH的风险还需在大规模的研究中得以确定[9]。当前还没有用G E技术检测微出血真实敏感度的相关研究,详细的放射病理学关联研究能解决这一问题。在不远的将来,基于高场MR I新的成像方法可大规模地用于临床,检测脑微出血的敏感度也可得到提高,可进一步研究微出血的新发人群,并可归纳出这种新的MR I 标志物的临床意义。

3　I C H的药物治疗

311　预防性使用抗凝剂或阿司匹林对I CH后转归的影响　近年来,有资料显示在I CH发生前使用了抗凝治疗(华法令)和抗血小板治疗可能会增加死亡率[10,11]。一项调查显示,前期使用华法令或阿司匹林与出血的严重程度有直接的关系,由此增加I CH后死亡的风险[10]。在住院患者中,华法令的使用与严重出血和大范围的血肿有关。尽管抗凝的强度可能和I CH 的风险相关,但它并不直接预示着I CH后的死亡。在调整了干扰因素后,常规使用阿司匹林的人发生I CH 后的死亡率是未用药者的215倍[10]。另一项住院患者的回顾性调查中也得出了类似结论[11]。这两项研究表明,阿司匹林/抗血小板治疗似乎是通过倾向于早期增加血肿体积的方式导致I CH后死亡风险的升高,提示不应该将抗血小板药物作为预防脑血管病的首要方式。

口服抗凝药后发生I CH的致死率高达67%[12],高于B r ott T等[13]报道的30%～55%。目前,关于治疗与抗凝药物相关I CH的药物有多种,主要有维生素K、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物以及重组活性凝血因子V II(rFⅦa),治疗的焦点都集中在早期干预快速纠正凝血功能的紊乱,但是所有的干预方法都有血栓形成的风险,而且这些方法都没有随机对照试验的支持,因此,迫切需要设计严谨的临床试验来指导因口服抗凝药物而导致I CH的治疗[14]。

312　rFⅦa的应用　r FⅦa在I CH中应用的ⅡB阶段的临床研究[5]显示,在出现症状的小时内给3种不同剂量的FⅦ,可显著抑制血肿增大,提高治疗组的生存率,并使患者有良好的临床转归,但是该治疗的临床Ⅲ期国际性F AST研究(rFⅦa in A cute He morrhagic Str oke Treat ment)结果却出人意料,该研究纳入821例I CH患者,其入选标准、研究设计与II B类似,但入选年龄没有上限,并将90天时的核磁波谱(MR S)达5～6分(致死和严重致残)患者比例作为首要评估标准,结果与II期一致,但90天的MR S和死亡率没有显著性差异,分析原因可能为:基础值的疾病严重程度的不平衡性影响了治疗效果评估,研究中许多干扰因素影响了rF V II a的早期临床益处。故不能因此而完全否定整个II B临床试验的结果,对于特定的I CH目标人群(年龄<75岁,血肿体积<60m l,脑室内出血<5m l,出血时间<2小时),r FV II a仍能将生物学效应转化为临床益处。目前在I CH急性期使用止血药物的研究证据还不足以为临床提供明确的指导,一些传统止血药如抑肽酶、止血芳酸、氨基己酸仍然需要大规模的随机对照试验(RCT)来进行验证[16]。

4　I C H的外科治疗

411　国内微创术治疗基底节区I CH研究　国内一项有42家医院参加、纳入377例患者(微创治疗组195例、对照组182例)的微创穿刺术治疗基底节区I CH临床随机对照研究[17],以患者治疗后14天神经功能缺损程度和日常生活活动能力(AD L)、3个月后的ADL以及3个月和住院期间的病死率作为目标进行评估,除了病死率没有明显的差异外,治疗组的临床转归明显优于对照组。介于内科保守和外科开颅治疗之间的微创技术很有可能为治疗基底节区I CH开辟新的途径。

412　国际颅内出血的外科治疗试验(STI CH)研究　当前STI CH的结果并未带来I CH治疗在现状上的根本改变,仅带来了一系列有益和有待于进一步深入研究的启示:皮层下或小脑的血肿直径≥3c m且伴有意识障碍的患者应该手术,而对于壳核的I CH伴有嗜睡、昏睡或浅昏迷状态,格拉斯哥昏迷评分(G C S)在7～12分患者,手术的益处依然无法肯定,位置在基底节或丘脑的昏迷(G CS≤8)的I CH患者极有可能无法从血肿清除的方法中获益[1]。

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02　实用医院临床杂志2008年3月第5卷第2期　

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arsan Joseph r ode ri ck A rthur Pa nci o li ack o Evide nce or an A s soc ia ti on et w ee n H e mod nam i c a riab l e s and H ema t om a r ow th in pontaneou s ntra ce re bra l H emorrhage J troke2007:20120 eorge e an P mon s e t a l C A ngi ograph po t ign P re

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(收稿日期22)

毒蕈中毒88例诊治体会

王　刚,陈安宝,胡　强,赵群远,杨春燕

(昆明医学院第二附属医院急诊科,云南昆明650101)

【中图分类号】R59517 【文献标识码】D 【文章编号】167226170(2008)022*******

毒蕈含有毒肽和毒伞肽两大类毒素,为耐热、耐干燥、不为一般烹调所破坏的环肽类中分子物质。因其种类繁多,形态特征复杂,与食用种类不易区别,常因误食或烹调方法不当导致中毒,严重者可引起肝、肾等多脏器损害,甚至死亡。2005年1月至2006年12月我院成功救治急性毒蕈中毒患者88例,现报道如下。

1　临床资料

88例均有食用野生蕈史,食用量数克至数百克,用餐后单人或多人发病。发病时间为1～24小时,其中1～8小时58例、8～12小时25例、12～24小时5例。男53例、女35例,年龄12～94岁,中位年龄3414岁。发病高峰在7～8月。

2　诊治情况

211　临床症状　88例均恶心、呕吐、头昏、乏力,62例腹痛、腹胀、腹泻,55例胸闷、心悸,52例出现幻听、幻视,38例有流涎、口麻,18例嗜睡,10例呼吸困难。

212　心电图和实验室检查　心动过缓17例(19132%), Q2T间期延长31例(35123%),尿常规异常(蛋白、红细胞)16例(1812%),血白细胞升高72例(8118%),血ALT、AST升高38例(43118%),血T B I L升高33例(3715%),血BUN、Cr升高15例(17%),心肌酶升高30例(34%),低钾血症45例(51%),低钠和(或)低氯血症15例(17%),呼吸性碱中毒和(或)代谢性酸中毒18例(20145%)。

213　治疗与转归　所有患者均给予催吐、洗胃、导泻、补液、维持水盐电解质平衡及对症支持等治疗,88例患者均痊愈出院。

3　讨论

我国目前已发现有毒蕈190多种,食用后能致死的达30多种[1]。毒蕈中毒主要有胃肠型、神经精神型、溶血型、肝损害型,各型早期均表现为急性胃肠炎症状,前三型病死率不高,肝损害型常有多个脏器受损,病死率较高,有报道病死率高达50%～90%[2,3]。本组资料显示,毒蕈中毒后主要表现为消化道及神经系统症状,具有以下特点:①进食后发病时间相差较大,快则1小时,慢则24小时。②蕈中毒发病高峰在7～8月,与野生蕈集中上市有关。③常见同食毒蕈者并非都发病的现象。急性毒蕈中毒无特异解毒剂[4,5],只能综合治疗,如催吐、洗胃、导泻、镇静、补液、皮质激素、护肝、营养心肌、呼吸支持等对症处理。若出现急性肾功能衰竭,可血液净化治疗,维持水盐电解质和酸碱平衡等对症、支持治疗。国内有文献报道,血浆置换和血液透析可治疗毒蕈中毒[6,7],但血浆置换费用高,受设备限制。若监测无进行性肾功能不全,均可经对症支持治疗痊愈。

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(6):5221(收稿日期:2007212203)

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　实用医院临床杂志2008年3月第5卷第2期　

on se t o p ri m a r intrace re bra l hemorrha ge is an i ndepe ndent p red i c t o r o r dea th J tr oke2007:1291

11o oda kada i nema tsu e t a l A ntipla te l e t t he rap contri bu t e s t o acu t e de t e ri ora ti on o intrac e rebra l hemorrha ge J eu r o l og200

:10001004

m a ti c nt race re bra l H e mo rrha ge J t r oke2007:20420

17CH

J2002:79

:20071210