工伤鉴定申请书样本

工伤鉴定申请书样本

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月××日

工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写

工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写 范本:1.开头:xx 劳动能力鉴定委员会:2.正文:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。3.结尾:申请人(签名):xxx x 年 x 月x 日。 农村养老保险生育保险报销条件意外伤害保险人身意 外伤害保险医疗保险报销保险索赔 当我们因为工作而受到伤害时,我们有必要知道该如何维护我们的权利。首先我们得先写好工伤伤残鉴定申请书,再准备好相关的材料去让劳动能力鉴定委员会审核,那么工伤伤残鉴定申请书范本怎么写呢?具体的工伤鉴定流程是什么?下面是小编整 理的一些相关的资料来为您解答这些疑惑。 一、工伤伤残鉴定申请书范本: 工伤伤残鉴定申请书 xx 劳动能力鉴定委员会:

本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 单位盖章: x 年x 月x 日 二、工伤鉴定流程 (一)提出申请 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长时间),由工伤职工或者其用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 (二)提交相关材料 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件;

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件; 4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 (三)劳动能力鉴定委员会审核 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,对申请人提交的材料进行审核;申请人提供材料不完整的,劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的全部材料。 申请人提供资料完整的,劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定,并在收到劳动能力鉴定申请之日起60个工作内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。 (四)专家进行鉴定 劳动能力鉴定委员会视伤情程度从医疗卫生组织专家库中随机抽取3名或者5名誉工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。

个人工伤鉴定申请书范文7篇

个人工伤鉴定申请书范文7篇Application for personal injury appraisal 编订:JinTai College

个人工伤鉴定申请书范文7篇 小泰温馨提示:自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对 自己的学习和工作生活等表现的一个自我总结。篇幅短小,语言概括、简洁、扼要,具有评语和结论性质。本文档根据自我鉴定内容要求展 开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文下载后内容可随 意修改调整及打印。 本文简要目录如下:【下载该文档后使用Word打开,按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 2、篇章2:个人工伤鉴定申请书范文 3、篇章3:个人工伤鉴定申请书范文 4、篇章4:工伤鉴定所需材料文档 5、篇章5:工伤个人鉴定申请书 6、篇章6:工伤个人鉴定申请书 7、篇章7:工伤个人鉴定申请书 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的 活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害,工伤鉴定需要

填写申请书。下面由本小泰精心整理的个人工伤鉴定申请书范文,希望可以帮到你! 篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人 已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 贵港市港北区人民法院 篇章2:个人工伤鉴定申请书范文【按住Ctrl键点此返回目录】xx 劳动能力鉴定委员会:

伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书 申请人:xxx 性别:xx 出生年月:x 年 x 月 x 日民族:xxx 住址:xxx 请求事项: 请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉 xx等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。 此致 xx市xx人民法院 申请人:xxx xx 年 x 月 x 日 工伤的相关知识: 工伤类型 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型: 1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; 1.4患职业病的; 1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; 1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的; 1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤: 2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; 2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; 2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 3、但是如果有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤: 3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的; 3.2醉酒导致伤亡的; 3.3自残或者自杀的。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人:××× ,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证:××× ,是××公司职工。 被申请人:×× 公司,地址:××××××× 。 法定代表人:××× 职务:请求事项:请求依法认定申请人在××× (时 间)受伤为工伤。事实与理由: 申请人是×××公司职工,于×××× 年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生×× 工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在×× 市××医院治疗,诊断为×× ,现已住院治疗××个月,花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× 申请日期:×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料: (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1. 用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结

工伤伤残再次鉴定个人申请书

工伤伤残再次鉴定个人申请书我这里有工伤伤残再次鉴定个人申请书范文,仅供参考!下面由本小编精心整理的工伤伤残再次鉴定个人申请书,希望可以帮到你! 工伤伤残再次鉴定个人申请书篇一 申请人:有限公司 住所地: 法定代表人: 联系方式: 申请请求 申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定 事实与理由 一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。 根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定,禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定,河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围,违反有关法律规定 二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据,适用评估标准错误。 经过庭审质询,河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受

伤,对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据,以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的 三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。 虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,但是根据此规范5.7-5.10之规定,五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。 四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据 首先,为确保本次鉴定的客观性,鉴定人应当分别接受质询,因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值,不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次,本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询,这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。 综上所述,申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足,违反法律规定不能作为定案的依据,特向贵院申请重新鉴定,望贵院予以批准。 此致人民法院 申请人:xx-x,年月日出生,汉族现住xx-xxx-x 被申请人:xx-x,女,年月日出生,汉族,现住XXXX 申请事项:对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。 事实与理由:因被申请人诉申请人身损害赔偿一案,申请人不服xx区人民法院的一审判决,现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》,该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障

(完整版)个人工伤鉴定申请书

个人工伤鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序,实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。工伤鉴定需要进行申请,而在申请的时候要有工伤鉴定申请书。下面,小编为大家提供一份个人工伤鉴定申请书范本,仅供参考。 ▲工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年 x 月 x 日 单位意见:xxx ▲相关阅读:工伤鉴定材料 以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI

个人工伤伤残鉴定申请书

个人工伤伤残鉴定申请书 工伤伤残鉴定申请书申请人:法定代表人:地址:请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。事实与理由:系申请人公司的职工,在生产岗位工作。日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。 在申请进行工伤伤残鉴定的时候,工伤职工个人可以提出申请,工伤职工所在的单位也是可以提出申请的。此时,需要以书面形式向劳动能力鉴定委员会提出申请才可以。那么,个人工伤伤残鉴定申请书该怎么写呢?小编为你做介绍。 一、个人工伤伤残鉴定申请书 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx

x 年x 月x 日 单位意见:xxx 单位盖章: 二、申请工伤伤残鉴定的费用该由谁出? 用人单位承担工伤事故赔偿责任,当然应当包括承担工伤职工伤残鉴定的费用,初次伤残鉴定的费用由用人单位来承担,包括鉴定费、检查费、诊断费、鉴定人的差旅费等,用人单位为职工购买了工伤保险且足额缴纳保险费的,该费用由工伤保险基金支付。如果初次鉴定的申请是由工伤职工或者其直系亲属提出的,鉴定费则由职工或者其直系亲属在提起申请时预先垫付,日后在收取工伤待遇费用时一并向保险机构或者用人单位索取。 用人单位、工伤职工或者其直系亲属对初级鉴定有异议而向省级劳动能力鉴定委员会提起重新鉴定申请的,同样需要按照上述收费标准缴纳鉴定费。重新鉴定的鉴定费由申请人预先垫付,如果重新鉴定的结论与初级鉴定的结论一致的,鉴定费用则由申请人负担,重新鉴定申请由工伤职工或者其直系亲属提出的,鉴定费由工伤职工或者其直系亲属承担,而不再转嫁给用人单位;如果重新鉴定的结论与初级鉴定的结论不一致,鉴定费用则由作出初级鉴定结论的设区的市级劳动能力鉴定委员会负担。

怎么写同意撤销工伤认定申请书-

怎么写同意撤销工伤认定申请书? 内容:1.受伤职工身份情况;2.用工单位的大致情况(一般能说出单位名称);3.何时建立劳动关系,有无签订劳动合同,有无办理工伤保险;4.工作岗位及相关职责;5.工资报酬及培训情况;6.劳动保护及相关防护措施;7.发生工伤事故的时间、地点、原因、受伤部位;8.治疗过程,住院时间、医疗费支付情况。 单位为职工申报工伤的,会由具体的办事人员完成,在工伤认定期间,单位经过调查,发现职工受伤不属于工伤,单位可以向社保局提出撤销认定。办事人员要再准备一份撤销工伤认定书。那么,怎么写同意撤销工伤认定申请书?我们一起通过本文了解下相关知识。 一、怎么写同意撤销工伤认定申请书? 同意撤销工伤认定申请书 申请人: 地址:

被申请人: 申请复议事项: 请求对xx市劳动和社会保障局xxx工认字【2008】第xxx号工伤认定决定通知书进行复议,撤销对xxxx的工伤认定。 申请复议的事实与理由: 1、《工伤保险条例》第十七条规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。” 2、做出的工伤鉴定是错误的 (1)xxx受伤时间不是在申请人的工作期间。 (2)xxxx平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据xx己称其受伤是在家里受伤。

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安

部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一:工伤认定申请书 申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。 被告:**公司,地址:******* 法定代表人:***任**职务 联系电话:****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由: 申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人:*** 篇二:单位教师工伤认定申请书 申请人:***,女,19**年*月**日出生,汉,籍贯江苏, 住:**** 工作单位:**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤,并报销相关费用。 事实及理由: 申请人是**小学教师,****年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在**乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下: 根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》,教师负伤、致残、死亡的原因,有下列情形之一者,应认定为工伤: 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作,教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡;

工伤等级鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书 工伤伤残鉴定申请书 申请人: 法定代表人: 地址: 请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由: 王某某系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王某某进行治疗。王某某 于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上 述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实,依法作出 公正合理的鉴定结果。 此致 深圳市XX区劳动争议仲裁委员会 申请人: 年月日 伤残等级鉴定申请书 申请人:xx-x 性别:xx 出生年月:x 年 x 月 x 日民族:xx-x 住址:xx-x 请求事项: 请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉 xx等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金 的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致 xx市xx人民法院 申请人:xx-x xx 年 x 月 x 日 工伤的相关知识: 工伤类型 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型: 1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; 1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的; 1.4患职业病的; 1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; 1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的; 1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤: 2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; 2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; 2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 3、但是如果有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤: 3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的; 3.2醉酒导致伤亡的; 3.3自残或者自杀的。

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本 申请人:xxx, 性别x, xx年xx月x日出生 民族x,籍贯,住xxx市xxx街 身份证号码:xxx,是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人:xx公司, xxx。 法定代表人:xxx 任xx职务联系电话:xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被招聘进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致: xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*

工伤鉴定申请书范本最新版

工伤鉴定申请书范本最新版 伤事故又称劳动事故,职工有权向单位申请工伤保险,但是工伤鉴定申请书是怎么写的呢?今天分享的是最新工伤鉴定申请书范本,供大家参考。 请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料

申请人(签字):×× ××××年××月××日 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月××日

伤残鉴定申请书范文

伤残鉴定申请书范文 为您整理了三篇伤残鉴定申请书范文,欢迎阅读。 第1篇:伤残鉴定申请书申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折, 在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人:

年月日 第2篇:伤残鉴定申请书申请人:XX,男,19xx年xx月xx 日生,汉族,农民,XX。 联系电话:XXX。 请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。 事实与理由: 申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。 此致 孟津县人民法院 申请人:xx 20xx年xx月xx日 第3篇:伤残鉴定申请书廊坊市人力资源和社会保障局:

本人xxx,男,汉族,19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话xxxxxxx。 本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地铁六号线03标项目部工作过程中,本人……..(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。 现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢! 此致 敬礼 申请人: 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。

个人工伤鉴定申请书怎么写

个人工伤鉴定申请书怎么写 在工作中难免会遇到工伤的情况,如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定,只是需要提交工伤鉴定的,下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 相关阅读:工伤鉴定材料 以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形,须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

工伤认定申请书模板——【范文】.doc

合同编号:工伤认定申请书模板 甲方: 乙方: 签约时间: Word模板A4打印标准格式可随意修改

工伤认定申请书模板 申请人:xxx,性别,男,出生年月:________年____月____日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码:42xxxxxx67018,是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。 法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务联系电话:3605147 请求事项: 请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。 事实与理由: 申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于________年____月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人

受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此,特向xxx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致 申请人(签字)xxx ________年____月____日

伤残鉴定申请书范本

伤残鉴定申请书 范例一 申请人: 申请鉴定事项 1、伤残等级 2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 4、后续治疗费 事实和理由 申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。 此致 xxx人民法院 申请人: 申请日期: 范例二

申请人:aaa,女,汉族,生于xx年xx月xx日,住址:xxx路xxx号xx室 请求事项: 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由: 申请人与xxxx交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 xxx市xxx区人民法院 申请人: 年月日 工伤伤残鉴定申请书 伤残鉴定申请书范本 申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话,工伤伤残鉴定申请书。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人: 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。 xx劳动能力鉴定委员会:

工伤鉴定申请表格式

工伤鉴定申请表格式 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 职工在进行工伤鉴定之前,需要向相关的鉴定部门提交工伤鉴定申请书。工伤鉴定申请书的格式以及具体的内容是怎样的,都是需要职工了解的内容。怎么写工伤鉴定的申请书,小编为您提供了一个范本供您参考。 工伤鉴定申请表格式 工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:家庭住址 申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XX 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月×× 日 知识延伸:工伤认定程序

1、用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时,个人申请工伤认定须携以下材料: 2、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明 3、《职工工伤认定申请书》 4、员工本人身份证和工作证(或工卡) 5、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过) 6、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等) 7、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的) 8、工伤认定所需的其他材料 9、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的) 写工伤鉴定申请书,需要职工写明自己的具体情况,同时,需要职工在鉴定书中明确需要鉴定的范围和事项。对于鉴定完成

如何写工伤伤残鉴定书面申请书-

如何写工伤伤残鉴定书面申请书? 1.个人信息 2.请求事项:请求依法认定申请人在 ×××(时间)受伤为工伤。3.说明:事实与理由据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 按道理,企业要对受伤的工人负责,为其申报工伤。一些小企业办事效率低下,个人可以不能等人事部门的回复,自己向劳动局申请工伤鉴定。毕竟,对于受伤工人而言,早鉴定,就可以尽早的理赔。那么,怎么写工伤伤残鉴定书面申请书?下面我们一起跟随小编做个大致了解。 一、怎么写工伤伤残鉴定书面申请书? 工伤伤残鉴定书面申请书 xx 劳动能力鉴定委员会:

本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 单位盖章: x 年x 月x 日 二、个人申请工伤鉴定的有效期是多久? 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日以内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 三、书写工伤鉴定申请书的注意事项有哪些?

1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

申请工伤认定注意事项标准范本

管理制度编号:LX-FS-A79363 申请工伤认定注意事项标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写:_________________________ 审批:_________________________ 时间:________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

申请工伤认定注意事项标准范本 使用说明:本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束,并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则,使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整,套用时请仔细阅读。 --时效问题。目前,大部分务工人员认为在工作中受伤,单位就要认定他为工伤,不知道要向有关部门提出申请工伤认定。有些单位的老板在工人受伤后不及时申请工伤认定,员工也不去申请,待时效过后工人才到处上访。法官提醒,劳动者通过行政复议、行政诉讼等法律途径维护自身合法权益,或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等,一定要注意在法定的时限内提出申请。如果超过了法定时限,有关申请可能不会被受理,致使自身权益难以得到保护。 《工伤保险条例》明确规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业

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