社会基本医疗保险住院报销知识

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1社会基本医疗保险住院报销知识

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|住院报销医保基金支付范围外项目（一）

1、出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗（含生育）费用；

2、到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊及零售药店购药的费用；

3、属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用；

4、因本人违法犯罪行为造成伤害；

5、因本人故意行为及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；

6、因驾驶机动车辆造成的意外伤害发生的医疗费用；

7、因工伤、医疗事故发生的医疗费用；

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|住院报销医保基金支付范围外项目（二）

8、非疾病治疗项目（如美容、健美、保健、疗养费用；9、未列入《药品目录》范围内的药品和未经批准的自制药剂；10、医保基金只支付60%费用的特殊诊疗项目；11、违反计划生育政策生育的费用；

12、属于施行计划生育手术发生的医疗费用；

13、计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用；14、实施人工辅助生殖术的费用；

15、按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

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|住院报销起付标准的规定

按医院等级确定：一级医院：300元二级医院：400元三级医院：500元

一级医院：各社区中心、乡镇医院

二级医院：惠州市第三人民医院原惠州市人民医院）

中国人民解放军第173医院惠州市第二妇幼保健院惠州市第四人民医院惠州市惠康医院

惠东县人民医院门诊部惠州市口腔医院

三级医院：惠州市第一人民医院

惠州市中医院惠州市协和医院惠州华康骨伤医院

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|住院报销年度最高支付限额

职工医保：

12万元

居民医保A 档：8万元居民医保B 档：10万元

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|住院报销超限额报销办法

职工医保：

年度内发生符合规定的住院医疗费用，超最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%

居民医保：

年度内发生符合规定的住院医疗费用，超最高支付限额的，医保基金不再支付

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|医保补助的申请

申请条件：

参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保补助补助标准：

经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%，在30个工作日内将医保补助金划入申请人金融账户。

申请办法：

在第二年的6月30日前，向当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险补助申请表》（一式两份），申请医保补助的截止时间为第二年的12月31日，逾期不予受理

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|商业保险是社会医保的有力补充（一）

医保基金支付范围之外的项目与普通大众关联较紧密的主要有：

1、一些进口药、特效费需自费：如用于治疗乳腺癌的“赫赛汀”，单价超2万元，约3周一个疗程，费用惊人，详情可阅“沙娜的BLOG”https://www.360docs.net/doc/5118307116.html,/shana

2、不属于医保基金支付范围的诊疗项目需自费；

3、单项费用在500元（含500元）以上的检查项目、同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在3000元以上（含3000元）的项目需自费40%；

4、因驾驶机动车辆等所造成的意外伤害发生医疗费用需自费;

5、居民医保超年限额部分需全部自费。

对重症患者来讲，上述开支可能变得庞大惊人！

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