手卫生PDCA模板

持续质量改进（PDCA）

20 年度病区月

1.监测项目：手卫生依从性低

2.预期目标：手卫生依从性>85%

3.检测结果：1月手卫生依从性55.95%

4.问题叙述：

1)护理病人之前及后未洗手；

2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；

3)脱手套后未洗手；

4)护理不同病人后未洗手。

5.原因分析：

主观原因：1.手卫生意识不强；

2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。

3.对实习生带教老师未做好规范示范。

客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；

2.手卫生相关内容及操作培训不足；

3.监督力度不足，管理上不够重视；

4.手卫生设施不够完善。

6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查

计划（Plan）

1.规范执行医院手卫生作业

流程

2.时间：2011-2-1至

2011-3-30 实施(Do)

1.全民手卫生相关知识及作业流程培训

（2.1—2.28）

2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头

备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂

(2.1--2.15)

4.向护理部申请增加护士人力配备，弹性

排班(2.1—3.30)

5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核

(2.22—2.28)

6.院感质控员实时检查手卫生执行情况

(2.1—3.30)

7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结

问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

总结、再优化（Action ）

1. 手卫生依从性有所提高

2. 手卫生培训规范化，作为每年

新护士培训课程。

检查（Check ）

手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分手卫生操作考：平均成绩98分手卫生检查评价：

2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57%

一、项目：手卫生依从性

二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护

理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组

组长：茅秋琴

成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、

连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红

四、改进前现场调研

对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注：

项目

时间

总检查数

护理病人之前及后未洗手

无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范

脱手套后未洗手

护理不同病人后未洗手

不合格数

合格率

合格率平均值

1月5日 35 8 4 2 6 20 42,86% 55.95% 1月10日 28 6 3 1 4 14

50%

1月15日 42 7 2 0 5 14 66.67% 1月20日 38 9 1 2 6 18 52.64% 1月25日

12 67.57%

A P C

五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析

六、改进方案

1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施

1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（

2.1—2.28）

2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)

4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)

5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)

6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)

7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

八、改进后效果

对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如

手卫生依从性

差

方法

制度

环境

人员

护士长监控欠有力,

管理上不够重视，全员手卫生氛围不足

洗手设施不完

善手卫生教育培训不足

手卫生用品取得欠方便

护理人员配备不足

手卫生意识不强

未养成良好的手卫生习惯

下：

1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表

项目时间总检查

数

护理病

人之前

及后未

洗手

无菌操作前

未洗手或操

作后洗手不

规范

脱手

套后

未洗

手

护理不同

病人

后未洗手

不

合

格

数

合格率合格率

平均值

2月2日37 2 1 1 1 5 86.49% 89.31% 2月10日38 2 2 0 1 5 86.85%

2月17日43 2 1 0 1 4 90.7%

2月24日44 1 0 0 2 3 93.2%

3月1日50 2 0 0 2 4 92% 91.57% 3月8日50 3 0 0 1 4 92%

3月15日49 1 1 0 2 4 91.84%

3月23日50 1 0 0 3 4 92%

3月30日50 2 0 0 3 5 90%

2.手卫生相关知识理论考试成绩：

名单茅

秋

琴

丁

敏

吉

谢

素

娣

罗

夏

芬

朱

园

华

孙

舜

男

付

丹

连

桂

青

罗

津

俞

月

凤

徐

益

红

平

均

分

成绩97

分

93.5

分

3.手卫生操作考试成绩：

名单茅

秋

琴

丁

敏

吉

谢

素

娣

罗

夏

芬

朱

园

华

孙

舜

男

付

丹

连

桂

青

罗

津

俞

月

凤

徐

益

红

平

均

分

成绩98

分

4. 手卫生依从性持续质量改进前后

0.00%

20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改进前

改进后

手卫生依从性

九、结论

1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；

2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

手卫生合格率PDCA

手卫生合格率P D C A Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

手卫生调查（PDCA）根据卫生部新手卫生规范，针对我科医务人员长期存在手卫生依从性较差的问题，我科医疗质量与安全管理小组成员运用PDCA方法进行改进，提高了我科医务人员手卫生依从性，减少院感发生。 P（Plan）（6月5日-7月12日）一、现状调查：从2013年6月5日至7月12日之间，对我科医生、护士、护工三类医务工作者进行手卫生调查，调查采用盲目观察，从三个方面进行：依从性、正确率、知晓率，共计调查5次，每次调查10人，共计调查50人次，其中医生20人次，护士25人次，护工5人次，具体调查内容见下表及附件一（手卫生依从性调查表）。

科室医务人员手卫生依从性调查表

1、调查结果：我科医护人员依从性、手卫生技术正确率、手卫生知识知晓率均较差，其中，手卫生依从性顺位护士（54%）＞医生（42.5）＞护工（30%），洗手正确率护士（32%）＞医生（25%）＞护工（0），知晓率医生（30%）＞护士（20%）＞护工（0），具体结果见下表。1）（合格人次）： 2）合格率 3）合格率图表（%） 2、分析原因： ①人员：1）院感意识不强：接触病人前洗手率明显低于接触病人后洗手率，说明医护人员保护病人的意识明显弱于保护自己的意识；2）人力资源缺乏：工作繁忙，大多数医生反应没有时间洗

手；3）洗手技术掌握差：大多数医务人员洗手不规范，未掌握卫生部6部洗手法。 ②设备：1）诊断室无洗手设备：我科病房结构欠合理，洗手不方便；2）无干手设备：医护人员均当“甩手掌柜”；3）冬天洗手无热水；4）固体肥皂不能保持干燥；5）洗手液价格贵、用量大，增加科室成本。 ③制度宣传：1）手卫生知识宣传部到位；2）手卫生认识误区：认为手看起来不脏就无细菌；3）6步洗手法未普及。4）无惩罚措施。 ④其他：我科女性医务人员较多，洗手液明显损伤皮肤，而且长期使用洗手液破坏皮肤酸碱环境，加剧细菌生长。

骨科手卫生PDCA

2018年4月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施一、手卫生性从性调查情况 1、调查人员组成：由骨科医护人员组成调查小组：对科室医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。 2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。 3、调查结果： (1)本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时机86次，执行手卫生44次，手卫生依从率51%。（2）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后五个环节实施情况有较大差别，接触周围环境后16.25%、接触患者前26.25%、无菌操作前62.5%、接触患者后70%、接触体液后100%，如图：

(3)手卫生设施配置情况：全院除手术室、供应室外洗手龙头属于手接触式，仍然使用固体肥皂，未配备洗手液，无干手设施，不符合规范。治疗车、病历车上配备速干手消毒剂。极少数洗手池未张贴七步洗手法示意图。二、手卫生依从性差的原因分析 1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（2）相关制度与规范不完善。（3）科主任、护士长监管不到位。（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。 3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（2）对手卫生控制院感作用认识不足。（3）工作忙不方便，没时间洗手。（4）不了解洗手指征。（5）保护自己的意识强于保护患者。（6）未掌控洗手7步法。

手卫生依从性PDCA循环管理

手卫生依从性PDCA循环管理医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。它的运作模式如图1所示：根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：一、Plan(计划） 1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。如图2：

2.分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：培训制度 3.确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。

手卫生依从性PDCA循环管理

*****医院手卫生依从性、正确率 PDCA循环管理医院感染是医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染非常重要的因素。手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2016年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生依存性差，正确率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2016年8月初将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：一、P (计划） 1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生依存率、正确率数据。见下图1 图 1 2.分析原因：根据我院前期手卫生依从性差、正确率低的问题，我们从制度管理、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图2）方式展示如下：

工作忙碌，无时间洗手未掌握正确洗手方法人员环境图2 3.确定目标：根据《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲复审要求，加快医院的洗手、干手、手卫生宣传等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，除去全院培训，科室要组织科内培训。提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。 4.制定计划： 1）控感办向院领导提出逐步改造手卫生设施申请，增设干手、速干手消毒剂等设备，为鼓励使用，申请手卫生耗材费用科室少支出或不支出； 2）控感办印制宣传画板，张贴于各科室，印制海报张贴于宣传栏； 3）制定培训计划，由控感办联络各科室控感小组成员定期培训。 4）各科室每月自查手卫生执行情况，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每月下科室抽查，结果将汇总反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。二、D (实施） 1.改造洗手条件：2015年3月、2016年6月、8月、11月由控感办向院领导提出申请，对医院洗手设备进行了改造，到2017年1月末该任务基本完成。经院领导研究同意，我院干手纸、洗手液及速干手消毒液使用消耗费用均不记入科室费用支出。同时控感办也督促各科室在病房走廊等适当位置设置了速干手消毒剂。 2.在各科室走廊、电梯口张贴手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指针宣传图，提醒全体医护人员时刻注意手卫生。 3. 培训：控感办对全院职工每年进行手卫生的培训，并针对新进职工、实

手卫生PDCA

持续质量改进（PDCA）

一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长：茅秋琴成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红四、改进前现场调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（—） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸— 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 — 4. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核— 5. 院感质控员实时检查手卫生执行情况— 6. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改— 八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：手卫生依从性差方法制度环境人员护士长监控欠有力, 管理上不够重视，全员手卫生氛围不足洗手设施不完善手卫生教育培训不足手卫生用品取得欠方便护理人员配备不足手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯

年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩： 4.手卫生依从性持续质量改进前后

九、结论 1.手卫生依从性由原来的%上升到%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

手卫生依从性的PDCA循环管理

手卫生依从性的P D C A 循环管理 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

二、实施阶段（D） 1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3.改进手卫生设施：向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头。在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医护人员洗手提供方便 4.加强监管：院感科工作人员将对科室手卫生数据及时进行分析总结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给科室，并根据考核制度做出一定程度上的经济奖惩。三、检查阶段（C）四、处理阶段（A）

手卫生PDCA

1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（2）相关制度与规范不完善。（3）科主任、护士长监管不到位。（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。 3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（2）对手卫生控制院感作用认识不足。（3）工作忙不方便，没时间洗手。（4）不了解洗手指征。（5）保护自己的意识强于保护患者。（6）未掌控洗手7步法。影响洗手依从性原因分析图三、手卫生改进措施此次手卫生依从性调查反映出我院的手卫生依从率较低，分析原因后，制定实施方案，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性：P：针对上述原因制定实施方案，在规定时间内由相关负责人负责具体落实。 D：1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和

手卫生PDCA模板

持续质量改进（PDCA ） 20年度病区月 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性55.95% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不同病人后未洗手。 5.原因分析：主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查计划（Plan ） 1. 规范执行医院手卫生作业流程 2. 时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1--2.15) 4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 总结、再优化（Action ） 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。检查（Check ）手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分手卫生操作考：平均成绩98分手卫生检查评价： 2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57% 一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 D A P C

医务人员手卫生方法PDCA

医务人员手卫生方法正确率的分析手卫生工作一直是医院感染管理工作的重要内容，其中六步洗手法是检验医务人员手卫生的重要标准。本中心于2012年1月开业，医务人员综合素质参差不齐，理论知识缺乏统一性，再加上我中心未配备专职的院感科工作人员，不能抽出较多的时间对医务人员六步洗手方法进行较为全面的抽查考核。由于缺乏有力的督促和监管，医务人员对六步洗手方法重视不够，正确洗手率一直在60%-80%之间。为进一步加强对手卫生六步法正确性的考核，切实落实《医务人员手卫生规范》要求，自2012年3月起，对医务人员实施手卫生六步法的培训与考核。计划阶段：做到临床及医技人员人人掌握卫生洗手法。实施时间：2012年3月1日—11月30日。执行阶段： 1.以中心及站点为单位进行手卫生的洗手方法培训，包括以讲座、观看视听教材、采用在治疗室、诊间张贴宣传画的形式，让医务人员了解手卫生、重视手卫生，提高手卫生意识。 2、改善手卫生设施。医院手卫生设施是否完善、方便，都直接影响到医务人员执行手卫生的频度。医院在手卫生方面给予必要的投入，改善手卫生设施。包括每个治疗室和办公室有专用洗手池、弯曲式水龙头，提供洗手液，完善干手设施等，使医务人员做到洗手高效、方便易行。

3、大力推广速干手消毒剂的使用。速干手消毒剂具有作用快速、杀菌效果好、使用方便、具有护肤功能，医务人员使用速干手消毒剂可以节约大量工作时间，提高工作效率，也可以提高医务人员手卫生的依从性。检查督导阶段： 1、组织手卫生专项知识及技能考核，监督指导手卫生的执行。定期到中心或站点监督、检查、指导手卫生的执行，并将手卫生工作纳入三基三严培训及考核内容中，使手卫生工作落到实处。 2、建立手卫生示范科室。经过一系列的培训考核，选取手卫生依从性实施强的科室作为示范科室，成为示范单位的科室在年终优秀科室评选时加分。 3、将手卫生纳入质控指标，为院感质控标准的一部分。以监督手卫生的实施情况，根据质控信息的反馈，及时提出相应的整改及要求。（一）取得的成效： 1、实现了对本中心临床及医技人员正确洗手的考核； 2、医务人员洗手正确率从2012年1月份的61.6%提高到2012 年11月的95.6%。

手卫生PDCA

手卫生P D C A 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

2014年7月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施一、手卫生性从性调查情况 1、调查人员组成：由院感科工作人员组成调查小组：对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。 2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员随机跟随 3(1) 86次，执行手卫生44（226.25% (3)手卫生设施配置情况：全院除手术室、供应室外洗手龙头属于手接触式，仍然使用固体肥皂，未配备洗手液，无干手设施，不符合规范。治疗车、病历车上配备速干手消毒剂。极少数洗手池未张贴七步洗手法示意图。二、手卫生依从性差的原因分析 1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（2）相关制度与规范不完善。（3）科主任、护士长监管不到位。（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。 3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（2）对手卫生控制院感作用认识不足。（3）工作忙不方便，没时间洗手。（4）不了解洗手指征。（5）保护自己的意识强于保护患者。（6）未掌控洗手7步法。影响洗手依从性原因分析图

此次手卫生依从性调查反映出我院的手卫生依从率较低，分析原因后，制定实施方案，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性： P：针对上述原因制定实施方案，在规定时间内由相关负责人负责具体落实。 D：1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3、改进手卫生设施。向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头。在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供方便。在每个治疗室、换药室、护士站、医生办公室等处放置速干手消剂。 C:加强对手卫生的监督和反馈。科护士长不定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手的人员登记姓名，违反次数，给予批评教育，对累计违反5人次以上的人员罚款处理。充分发挥院感监控护士的作用，协助做好监督检查。

手卫生依从性的PDCA循环管理精编版

手卫生依从性的PDCA循环管理一、计划阶段（P） 1.手卫生依从性调查情况手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意： 2.原因分析组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位（2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培训、带教实习生时未规范示教）。（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。医院院感科监管不到位。洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（4）干手设备欠缺。人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（2）对手卫生控制院感作用认识不足。（3）工作忙不方便，没时间洗手。（4）不了解洗手指征。（5）缺乏正确洗手或擦手知识。（6）担心清洁用品的安全性。 3.改进措施（1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度（2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度（3）完善手卫生相关配套设施二、实施阶段（D） 1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3.改进手卫生设施：向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为

手卫生PDCA.docx

2014 年 7 月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施一、手卫生性从性调查情况 1 、调查人员组成：由院感科工作人员组成调查小组：对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。 2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。 100 3、调90查结果： 80 (1) 本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时 70 机 86 次，60执行手卫生44 次，手卫生依从率51% 。 50 （ 2）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液系列 40 后、接触患30者周围环境后五个环节实施情况有较大差别，接触周围环境后 20、无菌操作前 62.5% 、接触患者后 70% 、接16.25% 、接触患者前 26.25% 10 触体液后 100% ，如图：接触病人前无菌操作前接触病人后接触体液后接触周围环境后 (3)手卫生设施配置情况：全院除手术室、供应室外洗手龙头属于手接触式，仍然使用固体肥皂，未配备洗手液，无干手设施，不符合规范。治疗车、病历车上配备速干手消毒剂。极少数洗手池未张贴七步洗手法示意图。二、手卫生依从性差的原因分析 1 、组织管理因素：（ 1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（ 2）相关制度与规范不完善。（ 3）科主任、护士长监管不到位。（ 4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2 、洗手设施因素：（ 1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（ 2 ）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。 3 、人员因素：（ 1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（ 2 ）对手卫生控制院感作用认识不足。（ 3）工作忙不方便，没时间洗手。（ 4）不了

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手卫生P D C A

疗车、病历车上配备速干手消毒剂。极少数洗手池未张贴七步洗手法示意图。二、手卫生依从性差的原因分析 1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（2）相关制度与规范不完善。（3）科主任、护士长监管不到位。（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。 3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（2）对手卫生控制院感作用认识不足。（3）工作忙不方便，没时间洗手。（4）不了解洗手指征。（5）保护自己的意识强于保护患者。（6）未掌控洗手7步法。影响洗手依从性原因分析图三、手卫生改进措施

手卫生合格率PDCA

手卫生调查（PDCA）根据卫生部新手卫生规范，针对我科医务人员长期存在手卫生依从性较差的问题，我科医疗质量与安全管理小组成员运用PDCA方法进行改进，提高了我科医务人员手卫生依从性，减少院感发生。

P（Plan）（6月5日-7月12日）一、现状调查：从2013年6月5日至7月12日之间，对我科医生、护士、护工三类医务工作者进行手卫生调查，调查采用盲目观察，从三个方面进行：依从性、正确率、知晓率，共计调查5次，每次调查10人，共计调查50人次，其中医生20人次，护士25人次，护工5人次，具体调查内容见下表及附件一（手卫生依从性调查表）。

科室医务人员手卫生依从性调查表调查日期：年月日开始时间：结束时间：观察序号科室人员标记手卫生时机手卫生操作手卫生知晓备注医生护士其他临床人员其他后勤人员直接接触病人前直接接触病人后清洁/ 无菌操作前接触病人环境表面后暴露体液后脱去手套后揉搓双手 ≥15 秒使用皂液 ∕6 步洗手干手方法正确用速干手消∕ 6步洗手开关水龙头方法是否知晓手卫生知识 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：1.采用盲发观察。2.应执行、执行正确和已执行打√，否则打×

1、调查结果：我科医护人员依从性、手卫生技术正确率、手卫生知识知晓率均较差，其中，手卫生依从性顺位护士（54%）＞医生（42.5）＞护工（30%），洗手正确率护士（32%）＞医生（25%）＞护工（0），知晓率医生（30%）＞护士（20%）＞护工（0），具体结果见下表。1）（合格人次）：调查内容医生（总20）护士（总25）护工（总5）直接接触病人前 1 8 1 直接接触病人后13 14 0 清洁/无菌操作前13 15 3 接触病人环境后 4 13 2 暴露体液后19 19 2 脱去手套后 1 12 1 手卫生操作（6步洗手法）5 8 0 手卫生相关知识知晓 6 5 0 2）合格率医生护士护工依从性42.5% 54% 30% 正确率25% 32% 0% 知晓率30% 20% 0%