焦炉煤气中毒的事故树分析

焦炉煤气中毒事故树

注：

T ——煤气中毒

A1 ——煤气浓度超标

A2 ——作业人员长时间置身于煤气浓度超标的区域

B1 ——煤气泄漏

B2 ——通风不良

B3 ——个体防护措施不到位

B4 ——个体防护意识不高

C1 ——管道破裂

C2 ——阀门、法兰密封不严

C3 ——作业不当

C4 ——通风设备设施使用不良

X1 ——质量问题

X2 ——年久失修

X3 ——质量问题

X4 ——安装不当

X5 ——年久失修

X6 ——作业程序颠倒（未关闭煤气旋塞就作业或交换程序错误）

X7 ——吹扫或置换时间不够

X8 ——检修时以关阀门代替打盲板

X9 ——作业场所封闭

X10 ——通风设备设施损坏

X11 ——通风设备设施未启动

X12 ——通风时间不够

X13 ——在煤气区域作业，不佩戴防毒面具

X14 ——在煤气区域作业，未携带煤气报警器

X15 ——在煤气区域单人作业

X16 ——对煤气报警信号置若惘然

X17 ——对煤气中毒的初期症状没有意识到

求最小割（径）集

根据求事故树最小割(径)集最多个数的判断方法判断，图5-2所示事故树的最小割集有120个，最小径集有4个。所以从最小径集入手，分析较为方便。

结构函数式为：

T/ = A1/ + A2/

= (B1/ + B2/ )+ B3/B4/

= C1/C2/C3/ + X9/ + C4/ + X13/X14/X15/X16/X17/

= X1/X2/X3/X4/X5/X6/X7/X8/ + X9/ + X10/X11/X12/ + X13/X14/X15/X16/X17/ 从而得到4组最小径集：

P1 = {X9}

P2 = {X10，X11，X12}

P3 = {X13，X14，X15，X16，X17}

P4 = {X1，X2，X3，X4，X5，X6，X7，X8}

结构重要度分析

从4个最小径集中可以看出，X9是单事件的最小径集，X10、X11、X12同时出现在最小径集P2，X13、X14、X15、X16、X17同时出现在最小径集P3，X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8同时出现在最小径集P4中，按结构重要度差别方法，可以得到：

I

φ9最大

I

φ10 = Iφ11 = Iφ12

I

φ13 = Iφ14 = Iφ15 = Iφ16 = Iφ17

I

φ1 = Iφ2 = Iφ3 = Iφ4 = Iφ5 = Iφ6 = Iφ7 = Iφ8

各事件的结构重要度顺序为:

I

φ9 ＞ Iφ10 = Iφ11 = Iφ12 ＞ Iφl3 = Iφ14 = Iφ15 = Iφ16 = Iφ17 ＞

I

φ1 = Iφ2 = Iφ3 = Iφ4 = Iφ5 = Iφ6 = Iφ7 = Iφ8

预防煤气中毒的措施

通过对事故树的定性分析得出，煤气中毒事故树的最小割集有120个，最小径集有4个，也就是说煤气中毒有120种可能性，但只要采取4个径集方案中任何一个，煤气中毒即可避免。

X9（作业场所封闭）是单事件的最小径集，其结构重要度系数大，是煤气中毒事件发生的最重要条件。因此，要求在设计时避免作业场所封闭，充分考虑作业场所的通风性；对于已建成的封闭场所要进行排查，配置通风设备设施并确保设备设施的运行可靠，作业前的通风时间要得到保证。

防止煤气中毒的第二方案是控制进入煤气区域作业的人员行为，强化个体防护和防护意识。日常工作中，必须要求职工严格执行煤气区域作业的规定，并经常对煤气区域的作业行为进行监督检查，发现不安全行为要及时进行指正、教育及必要考核。

防止煤气中毒的第三方案是加强设备设施的质量把关和点检，避免使用不良的设备设施，并继续完善、执行各类点检制度，经常对点检的实效性进行监督检查，保证点检质量。