《温病学》笔记

《温病学》笔记2011年10月17日阅毕

第一章总论

温病学形成的时期是清代中期，距今约260年时间。

温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是寒邪，而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。

中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。

太阳中风是表虚证，太阳伤寒是表实证，而太阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？它是伏气发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发，它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴不恶寒。”

冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。

伏气温病以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。而新感温病与伏气温病不同，它初起必然有一个明显的表证过程，然后再由表入里。

伤寒宗仲景，热病用河间。

暑证不分表里，不味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下。

叶天士：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血

属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。

伤寒是外感寒邪，温病是外感温邪，邪气的性质不同，其侵入人体的途径，寒邪是下受，温邪是上受。其侵犯的部位，伤寒是先侵犯足太阳膀胱经，温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径，向里传变的过程，伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，温病是顺传于胃，或逆传心包。

中医历史：战国时期出现的中医学第一部著作《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突破，第一次是张仲景的《伤寒杂病论》的问世，它大概成书于公元150-219年间，这个过程距离《黄帝内经》已经有几百年的历史了。《伤寒杂病论》是中医学第一部临床著作，它确立了中医学的辩证诊治体系，对中医学的发展做出了重大贡献，所以它是《黄帝内经》之后的又一部经典著作。在《伤寒杂病论》之后，再一次重大的突破，就是金、元时期的“金元四大家”----刘完素是“寒凉派”代表，李东垣是补土派的代表，张子和是攻邪派的代表，朱丹溪是养阴派的代表，从《伤寒杂病论》的问世到金元四大家的出现经历了将近一千年的时间，公分母之后就是温病学说的形成，这是又一次重大的突破，这个突破是明清时代完成的，实际上最好后完成于清朝的中期，与金元四大家又相隔了几百年的时间。

第二章温病的概念

什么是温病？温病是外感四时温热邪气的引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。

温病的特点：奇异的致病因素—温热邪气；有明显的季节性、地域性，大多具有传染性和流行性；病理演变有一定的规律性；临床表现有其特殊性：起病急、传变快、变化多、热象重、易伤阴液。

温病分为温热病和湿热病。

伤寒的足太阳表寒证非辛不散，非温不化，所以要用辛温解表的药物发散表寒；温病的表热证非辛不散，非凉不清，所以要用辛凉解表的药物清解表热。

第三章温病的成因与发病

从伤寒病来看，病因是寒邪，寒为阴邪，其性下行，先犯足经，所以伤寒学派认为是中太阳膀胱经主一身之表。从温病来看，病因是温邪，温为阳邪，其性上升，先犯手经，所以温病学派认为手太阳肺经主一身之表。

第四章温病的辨证

卫气营血辨证：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。

气：先天之气，自然之气，水谷之气。

阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，通过经脉输送气血，把脏腑互相联系起来，使人体构成了有机的整体。

五腑之气，六腑之气，经络之气，实际上就是一身之气的功能活动在不同部位的具体体现。

宗气：积于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以贯心脉，而行呼吸焉。”是心肺两脏功能的综和。

中气：居于中焦，脾胃之气的统称，也就是消化系统的称谓。

元气：藏于下焦肾。是一身之气的功能在泌尿生殖系统与新陈代谢系统的综合体现。

卫气：人体的一身之气对人体所产生的保卫功能，行于脉外，并脉而行。在体表，它温煦肌肉、皮毛、抵御外邪，在体内它温煦五脏六腑腔隙，从而使人体保持恒定的体温。是一身之气的功能在抵御外邪、调节体温方面的综合体现。

营气：行于脉中之气。与血液一同在脉中运行。一身之气进入血脉，推动血液不断运行。

在温病中，血的病变有两种表现形式，一种是耗血---热邪消耗血液而导致血液粘稠；一种动血---热邪鼓动血液，使血溢出脉外。

卫分证是人体体表的保卫功能失常，气分证是脏腑功能失常。都属于气病。

温病涉及到营与血都是实质性的病变，也就是对人体内有形的液态营养物质的损伤。血的损伤称为血分证，或是血瘀，或是出血，都是血液严重受损的病变。

卫分证侯：温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常。病机：温热袭表，卫外失司，肺失宣降。表现：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。要点：发热，微恶风寒。不是表闭而是“表郁”。

气分证：邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶段。病机：正邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。特点：壮热（39度），不恶寒反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。要点：壮热恶热，

渴喜冷饮，舌苔黄。

营分证：热邪深入血脉病变的初期阶段。病机：热灼营阴，心神被扰。表现：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。要点：身热夜甚（阳入于阴），心烦谵语，舌红绛。

血分证候：是热邪深入血脉病变的深重阶段。病机：热入血脉，耗血动血。表现：身热灼手，躁扰不安，甚则狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血，非时经血、发斑、舌质绛紫，脉数。要点：出血症与舌质绛紫。三焦辩证

上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。

上焦证侯：手太阴肺与手厥阴心包的病变。一是温热邪气侵袭体表导致卫外失司，肺失宣降。临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛、咳、口微渴、舌边尖红苔薄白，脉浮数----属卫分证。二是热邪壅肺的里热证，临床表现是身热、汗出、咳喘，或胸闷、胸痛、舌红苔黄燥，脉数----属气分证。

第五章温病的常用诊法

卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，主要反映舌苔上；营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多少，望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重；望舌苔的润燥，一般情况下润者多为津液未伤或有湿邪，燥者多属热盛伤津。望舌质，

主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营血损伤的程度。

舌苔如地上初生之草。草的生长需要土壤、阳光、水分、肥料，舌苔生长也一样土壤是舌体、胃阳是阳光、水份是不体内的津液、浊气是肥料。

验齿：齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液。

斑：斑为出血所致，血已经溢出脉外，不在血脉中，用手按压血液没有回路而不能褪色。斑为阳明热毒。发斑的机制是气分高热窜入血分，形成气血两燔之势，热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。

发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有邪阴，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。

斑的发出部位是肌肉；疹的发出部位是皮肤。胃主肌肉，所以也有人说斑发于胃，肺合皮毛，所以也有人说疹发于肺。

红轻、紫重、黑危。

斑宜清化，疹宜透发。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是气血两燔。

8月31日

第六章温病的治疗

治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉。

关于风温病之卫外失司

临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边

尖红苔薄白，脉浮数。

治法：辛凉轻解，疏风透热。

方药：银翘散

温病之肺失宣降

临床表现：但咳，身热不甚，口微渴，舌苔薄白，脉浮。

治法：辛凉轻解，宣肺止咳。

方药：桑菊饮

热邪壅肺证

临床表现：身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。治法：清热宣肺，止咳平喘。

方药：麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄的三个作用：发汗解表，宣肺平喘，利尿消肿。

9月1日

肺胃热炽证

临床表现：壮热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

治法：辛寒清气，泄热保津。

方药：白虎汤。

在风温病的发展过程中，风热邪气首先犯肺，出现卫分证，或导致卫外失司，治疗用银翘散；或导致肺失宣降，治疗用桑菊饮。进一步发展，就由卫分传入气分，导致热邪壅肺，轻证用麻杏石甘汤治疗，重证用白虎汤治疗。

白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。

白虎四忌：白虎本为达热出表，叵其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

肺胃热炽，津气两伤证

临床表现：壮热，大汗出，渴喜冷饮，微喘鼻煽，倦怠乏力，背微恶寒，舌红苔黄燥，脉洪大而芤。

治法：清气泄热，补气生津

方药：白虎加人参汤---白虎退邪阳，人参固正阳

白虎汤内加人参三钱（9克）

虚脱亡阳证

临床表现：身热骤退，大汗不止，喘息气微，精神萎靡，甚或冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，舌淡白，脉微细欲绝，或散大。

治法：补气固脱，回阳救逆。

方药：生脉散、参附汤。

肠腑热结证

临床表现：日晡潮热，手足湒然汗出，大便秘结，或下利清水，气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。

治法：攻下热结，通腑泄热。

方药：大承气汤、小承气汤、调谓承气汤。

痰热阻肺，肠腑热结证

临床表现：潮热，便秘，痰涎壅滞，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。

治法：化痰宣肺，通腑泄热。

方药：宣白承气汤

肺热下移，肠热下利证

临床表现：身热，咳嗽，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，舌苔黄，脉数。

治法：清热下利

方药：葛根黄芩黄连汤。

痰热结胸证

临床表现：高热，面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，溲短，舌苔黄滑，脉洪滑。

治法：清热化痰，降气开结。

方药：小陷胸加枳实汤。

肺热发疹证

临床表现：身热，皮肤发出红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄黄，脉数。

治法：清热宣肺，凉营透疹。

方药：银翘散去豆鼓加细生地丹皮大青叶倍元参方

热陷心包证

临床表现：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，或四肢抽搐，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。

治法：清营养阴，豁痰开窍。

方药：清宫汤送服安宫牛丸或紫雪丹、至宝丹

热入心包肠腑热结证

临床表现：身热，神昏，痰壅气粗，四肢厥逆，便秘，腹满痛拒按，渴欲冷饮，饮不解渴，舌蹇，质绛苔黄燥，脉沉数有力。

治法：豁痰开窍，攻下热结。

方药：牛黄承气汤。

即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱（9克），先服一半，不知再服。

第二章春温

热郁少阳证

临床表现：寒热往来，热重寒轻，或但热不寒，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，胸肋不舒，舌红苔黄，脉弦数。

治法：黄芩汤加豆豉元参方

热郁胸膈证

临床表现：身热不甚，心烦懊恼，坐卧不安，舌苔略黄，脉略数。

治法：清宣郁热。

方药：栀子豉汤

热灼胸膈证

临床表现：身热，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，或便秘，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：清泄膈热。

方药：凉膈散。

肺胃热炽证

临床表现：壮热，恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

治法：辛寒清气，泄热保津。

方药：白虎汤。

肠腑热结证

临床表现：日晡潮热，手足湒然汗出，大便秘结，或下利清水，气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。

治法：攻下热结，通腑泄热。

方药：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。

肠腑热结，阴液大亏证

临床表现：身热，大便秘结不通，腹满痛拒按，口干唇裂，甚至齿燥，舌苔焦燥，脉沉细。

治法：滋阴通下，增水行舟。

方药：增液汤、增液承气汤。

肠腑热结，气阴两虚证

临床表现：身热，便秘，腹满痛，口干咽燥，齿黑唇裂，倦怠少气，精神萎靡，甚至审志昏迷，目不了了，循衣摸床，撮空理线，肢体震颤，舌苔黄燥或焦燥，脉沉细弱。

治法：攻下热结，补益气阴。

方药：新加黄龙汤。

肠腑热结，小肠热盛证

临床表现：身热，便秘，腹胀痛，小便温服滴不畅，尿时热痛，尿色红赤，时烦渴甚，舌红苔黄燥，脉数。

膀胱中的水液有两条来路：一是小肠气化进入膀胱，一条是肺通调水道下输膀胱。所以出现膀胱中小便代谢失常的问题，一是责之于肺，一是责之于小肠。

治法：攻下热结，清泄火腑。

方药：导赤承气汤。

热灼营阴证

临床表现：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。

胃中津液缺乏会导致无苔或少苔。

治法：清营养阴，透热转气。

方药：清营汤。

气营两燔证—是以气分高热为主而兼营阴损伤的证侯

临床表现：壮热，口渴，烦躁不安，舌绛苔黄燥，脉数。

治法：清气凉营。

方药：玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方

热入心包证

临床表现：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，或四肢抽搐，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。

治法：清营养阴，豁痰开窍。

方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。

内闭外脱证

临床表现：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，进而身热骤降，汗出不止，喘息气短，脉细无力；甚或面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微细欲绝或散大。

治法：豁痰开窍，固脱救逆。

方药：安宫牛黄丸合生脉散、参附汤。

血热动血证

临床表现：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血，吐血，便血，尿血、非时经血，发斑，斑色紫黑成片，舌绛紫，脉数。

治法：凉血散血。

方药：犀角地黄汤。

血热导致的出血，不能用炭类止血药。

气血两燔证

临床表现：壮热，口渴，心烦躁扰，甚则昏狂谵妄，衄血，吐血，便血、尿血，非时经血，发斑，斑色紫黑，舌绛紫苔黄燥，脉数。

治法：清气凉血。

方药：化斑汤。

气血两燔，热毒充斥证

临床表现：壮热，口渴，四肢厥逆，咽痛，唇肿，甚则面肿，头痛如劈，骨节烦疼，腰如被杖，喘急鼻煽，神昏谵语，狂躁妄动，呕吐，泄泻，或大便燥结，衄血、吐血、便血、尿血，发斑，血色紫黑，或见四肢抽搐，舌绛起芒刺，苔黄燥或焦燥，脉虚大而数，或沉数，或沉细数。

治法：清热解毒，凉血散血。

方药：清瘟败毒饮。

血热蓄血证

临床表现：身热，少腹急结或硬满，按之疼痛，小便自利，神志如狂或发狂，口干，但欲漱水不欲咽，舌绛紫而暗，脉沉实或沉涩。

治法：泄热逐瘀。

方药：桃仁承气汤。

血热动风证

临床表现：壮热，四肢抽搐，两目上视，颈项强直，角弓反张，头晕胀痛，手足躁扰，甚或神昏狂乱，四肢厥逆，舌干绛无苔，脉弦数。治法：凉肝熄风。

方药：羚角钩藤汤。

阴虚火炽，心肾不交证

临床表现：身热，心烦躁扰不得卧，舌红绛苔黄燥，或薄黑而干，脉细数。

治法：泻南补北。

方药：黄连阿胶汤。

真阴耗损证

临床表现：低热稽留不退，手足心热甚于手足背，咽干口燥，唇裂齿黑，神倦欲眠，耳聋，舌质干绛甚或紫晦，脉虚大或迟缓结代。

肝血与肾精可以互相化生，乙癸同源。

中医学中的证侯，简称证，是对人体病变过程中某一阶段病理本质的概括，它反映了病变的病因、部位、性质、邪正关系等多方面的病理特征。

治法：滋阴复脉。

方药：加减复脉汤。

亡阴脱液证

临床表现：不发热或低热，形体消瘦，皮肤干皱，目陷睛迷，齿燥积垢，呃逆声微，二便不通，两颧红赤，四肢厥逆，神昏嗜睡，手指但

觉蠕动，甚或，心中谵谵大动，虚喘息微，舌瘦薄痿软，光绛无苔，脉细促或微细欲绝。

治法：二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠。

邪伏阴分证

临床表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，精神倦怠，舌红少苔，脉细略数。

治法：表蒿鳖甲汤。

春温病深入下焦，导致血热阴伤的证侯主要有三种类型：一类是真阴欲竭，壮火复炽，属于热邪仍盛而真阴已伤之证，治疗用黄连阿胶汤；一类是真阴耗损，甚至亡阴脱液的邪少虚多之证，治疗用复脉辈；一类是邪气深伏阴分的后遗症，治疗用青蒿鳖甲汤。

热邪已退，胃阳未复证

临床表现：口燥咽干，或干咳，口渴，舌红少苔，脉细。

治法：甘寒清养。

方药：益胃汤。