诊断学基础重点

发热的原因:

①感染性发热,病毒,细菌，支原体

②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;

内分泌和代谢障碍;引起散热减少，产热过多的疾病;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.

1、稽留热：1）体温恒定的维持在39~40以上的高水平

2）时间可达数天或数周

3）24小时内体温波动范围不超1摄氏度

常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热期

2、弛张热：又称败血症热型。

1）体温常在39以上 2）波动幅度大，24h内波动范围超2摄氏度

3）体温正常时仍高于正常水平

常见于败血症，风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等

3、间歇热特点：1）高热期与无热期反复交替出现；2）骤升骤降型;3)高热期持续数小时，无热期持续一至数日。

稽留热——大叶性肺炎，弛张热——败血症，间歇热——疟疾，波状热-----布氏杆菌病，回归热—回归热霍金奇病，不规则热-肺结核风湿热

口表分度：低热37.3~38；中等热38.1~39；高热39.1~41.0；超高热大于41.1

牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性

右下腹痛.

咯血呕血

1.病史：肺结核、支气管扩张、心脏病、肺癌等。

消化性溃疡、肝硬化、胃癌等。

2.出血前症状：喉部痒、胸闷、咳嗽等。

上腹不适、恶心呕吐。

3.出血方式：咯出。呕出

4.血的颜色：鲜红。棕黑色、暗红色、有时鲜红。

5.血中混合物：痰、泡沫。食物残渣、胃液。

6.酸碱反应：碱性。酸性

7.黑便：无（咽下时可有）。有，可持续数天。

肺源性呼吸困难的发生机制及临床表现

1、吸气性呼吸困难

机理：喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞

特点：1)吸气显著费力2）严重呼吸时可见“三凹征”：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙在吸气时明显凹陷

2、呼气性呼吸困难

机理：肺泡弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄。

特点：1）呼气显著费力2）呼吸时间明显延长

常见于慢性支气管炎（喘息型），慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘发作。

3、混合性呼吸困难

机理：肺部病变，使肺呼吸面积减少，导致换气功能障碍所致

特点：吸气和呼气均感费力，呼吸频率浅而快。

常见于重症肺炎、肺不张、左心衰、大量胸腔积液、气胸

心源性呼吸困难

主要由左心衰竭引起，肺淤血，肺泡弹性及肺顺应性降低

特点：劳力性呼吸困难

端坐呼吸

夜间阵发性呼吸困难。

机理：I.肺泡内张力增高，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。

II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少

III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换

Ⅳ. 肺循环压力升高，刺激呼吸中枢

心源性哮喘：发作时被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后消失，重者面色青紫大汗，哮鸣声，粉红色泡沫样痰，两肺湿罗音，心率快，可出现奔马律。

库斯莫尔呼吸（酸中毒）：血中酸性代谢物增多，刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声

（真性发绀，血液中脱氧血红蛋白增加，皮肤与黏膜呈青紫色）●中心性发绀：肺性，心性混血性

●周围性发绀：淤血性，缺血性

●混合性发绀：心力衰竭

水肿，人体组织间隙有过多的液体使组织肿胀。不包括内脏器官的局部水肿。全身性和局部性水肿的一般概念

心性水肿：右心衰竭，慢性缩窄性心包炎

肾性水肿：肾小球肾炎和肾病综合症

肝性水肿：肝硬化失代偿期

营养不良性水肿，内分泌性水肿，其他原因性水肿

鉴别点心源性水肿肾源性水肿

开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身

发展快慢发展非常缓慢发展迅速

水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大

伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变

呕吐物的性质：

呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。

呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见于幽门梗阻。

呕吐物含胆汁者多见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠

梗阻。

呕吐物有粪臭者提示低位肠梗阻。

呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。

上消化道出血：消化性溃疡，食管与胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变

呕血出血量的估计:

a)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳

性;

b)达60ml可出现黑便;

c)胃内蓄积300ml时可出现呕血;

d)出血量一次达400ml以上可出现周围循环

障碍

e)出血量达800~1000ml以上可出现周围循环

衰竭黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症

状和体征。

鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性

黄疸

胆红素测定UCB↑UCB↑,CB↑ CB↑

CB/TB <20% >30% >60%

尿胆红素- + ++

尿胆原增加轻度增加减少或消失

ALT,AST 正常明显增高可增高

ALP 正常可增高明显增高

胆固醇正常轻度增高或降低明显增高

1）嗜睡：是最轻的意识障碍。是一种病理性持续睡眠状态。

患者可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但

刺激去除后又很快再入睡。

2）昏睡：觉醒降至最低水平。患者处于沉睡状态，不易唤醒。

在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。

3）昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，强刺

激不能觉醒，不能自发睁眼。

问诊内容

主诉：病人感觉最明显、最主要的症状/体征

现病史：病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至

本次就诊时整个发生发展演变全过程。

1、起病情况患病时间

2、症状的特点

3、病情发展与演变

4、伴随症状

5、诊治经过

6、一般情况

7. 病因和诱因

一般情况、主诉、现病史、既往史、系统回顾，个人史、婚姻

史，月经史及生育史，家庭史等。

体格检查：视，触，叩，听，嗅

刺激性蒜味：有机磷杀虫剂中毒。烂苹果味：糖尿病酮症酸中

毒。

呼吸：正常值：12~20次/分 R：P＝1：4

增快>20 ，见于贫血，甲亢，心衰，发热，疼痛

减慢<12 ，最常见于颅高压，镇静，麻醉过量

脉搏: 正常值：60~100次/分，老年人偏慢，<3岁儿童多>100

成人>100，婴幼儿>150 称为心动过速，<60 心动过缓

成人正常值：90~140/60~90 mmHg 脉压差：30~40 mmHg

2) 高血压：非同日测3次以上，≥140/90 mmHg或其中一项.

分期：Ⅰ 140~159 90~99

Ⅱ 160~179 100~109

Ⅲ≥180 ≥110

低血压：≤90/60mmHg

二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风心二窄

伤寒面容：表情沙漠，反应迟钝，呈无欲状态，见于肠伤

寒，脑炎，高热衰竭。

满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤和胡须生长，

见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。

甲亢面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，

兴奋不安，易躁易怒。

端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,该体位便于辅助呼吸肌参与

呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和

减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者。

蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成

的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多

在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前

胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘

米.

肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,

加压后褪色.

扁桃体肿大的分度(三度)

?I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓

?II度肿大时扁桃体超过咽腭弓

?III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线

颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜

下腔出血等

颈静脉怒张：在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静

脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压

增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综

合征.

桶状胸:胸廓的前后径增大,常见于慢性阻塞性肺气肿及支气

管哮喘发作时.

语颤减弱见于: ①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻

塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚

粘连⑤胸壁皮下气肿.

语颤增强见于: ①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②

压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如

肺结核,肺脓肿所形成的空洞

正常胸部叩音：①清音：肺部

②浊音—脚与心，肝重叠区（相对浊音）

③实音—不被肺覆盖区（绝对浊音）

④鼓音：左侧腋前线下方有胃泡存在

干啰音

连续性呼吸附加音.支气管病变

1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;

2,性质多边且部位变换不定;

3,音调较高,持续时间较长;

4,几种不同性质的干啰音可同时存在;

5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣

湿啰音

不连续性呼吸附加音。支气管与肺病变，肺气肿。

A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚

B,常数个水泡音成串或断续发生

C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;

E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失

心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧

0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处，左、右心室

肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.

靴型心：左心室增大

梨形心：左心房增大或肺动脉段扩大，二尖瓣狭窄

心脏听诊部位心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣区，第5肋间左锁骨

中线内测，心尖搏动最强点，又称心尖区。②肺动脉瓣区：肋

骨左缘第二肋间。③主动脉瓣区：肋骨右缘第二肋间。④主动

脉瓣第二听诊区：肋骨左缘第三肋间。⑤三尖瓣区：胸骨下端

左缘，胸骨左缘第四五肋间。

心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩

擦音

早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个

心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第

二心音多数减弱.

房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强

弱不等C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心

病和甲状腺功能亢进症

脉搏短绌：心律失常时，脉率少于同时计数的心率。

区别点第一心音S1 第二心音S2

声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短

最强部位心尖部心底部

与心尖搏动及颈动脉搏动关系几乎同时出现心尖搏动之

后出现

与心动周期的关系 S1与S2之间的间隔较短S2到下一心

动周期S1的间隔较长

临床意义心室收缩期开始心室舒张期开始

肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压

力按压病人右上腹肝区,如见患者颈静脉充盈度增加,停止按

压后下降。提示肝淤血,是右心功不全的重要早期征象之一.

周围血管征：脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全

水冲脉：枪击音：杜氏双重杂音：毛细血管搏动征：头部随脉

搏节律性点头：颈动脉搏动明显。

腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺

激征,为急性腹膜炎的重要体征

舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,

腹外形如舟状

板状腹：腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板

见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性

腹膜炎

正常肝：触不到、瘦长、腹壁松软；肋下小于1CM、剑突下小

于3CM、边缘薄、质软，表面光滑、无压痛

肝质地：质软—如撅起之口唇；质韧—如触鼻尖：急性肝炎，

脂肪肝、肝瘀血（慢肝）

质硬—如触前额：肝硬化、肝癌

压痛：有压痛：肝炎、肝癌、肝瘀血、肝脓肿

无压痛：脂肪肝，肝硬化晚期

腹部包块的检查内容: 位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，

移动度,及与邻近器官关系

杵状指(趾): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈

拱形隆起.常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀

型先天性心脏病.(慢性心功不全)

一）、浅反射：角膜反射腹壁反射提睾反射

二）、深反射：肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨骨膜

反射膝反射踝反射霍夫曼征阵挛

三）、病理反射：巴宾斯基征奥本海姆征戈登征查多克征贡

达征

四）、脑膜刺激征：布鲁津斯基证凯尔尼格征颈强直

成年男性：RBC：（4.0~5.5）×1012/L

成年女性：RBC：（3.5~5.0）×1012/L

成人：WBC：（4~10）×109/L 新生儿：（15~20）×109/L

血小板：Pc：（100~300）×109/L

白细胞增多，中性粒细胞增多：

反应性：1）感染2）组织损伤3）大出血、溶血4）中毒5）肿

瘤、肝癌、胃癌

异常增生性：粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小

板增多症，骨髓纤维化症

血沉增快意义:

A.生理性增快,见于妇女月经期妊娠,年老等

B.病理性增快:各种炎症,损伤及坏死,恶性肿瘤，高蛋白血症，

贫血

正常尿量:1000~2000ml/24h; 超过2500ml/24h为多尿; 少

于400 ml/24h为少尿;少于100 ml/24h为无尿或尿闭.

蛋白尿的概念:当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量

检查超过150mg/24h

病理性蛋白尿有肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合型蛋

白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿和假性蛋白尿。

HBsAg（表面抗原）、HBeAg（e抗原） HBcAg（核心抗原）抗

-HBs（表面抗体）抗-HBe（e抗体）抗-HBc（核心抗体），

其中抗-HBs（表面抗体）为一种保护性抗体。

大三阳 HBsAg（+）、HBeAg（+）抗-HBc（+）

小三阳HBsAg（+）、抗-HBe（+）抗-HBc（+）

空腹血糖（FBG）参考值：3.9~6.1mmol/L，当FBG超过7.0mmol/L

时称为高糖血症。

糖化血红蛋白升高提示近2~3个月血糖水平控制程度。

1.室性过早搏动----室性与QRS有关

①提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P′波。

②QRS波群形态宽大畸形，QRS≥0.12s。

2.房性过早搏动----与P波和PR间期有关，与QRS绝对无关

①提早出现的房性P′波，形态与窦性P波不同

②P′-R间期≥0.12s

③正常形态的QRS波群