甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系

喉反神经损伤的治疗方法

喉反神经损伤的治疗方法 喉咙是咱们人体最致命的地方，也是食物最主要经过的通道，大家吃油炸辛辣的食品的时候常常会感觉脖子吞咽疼痛这时候 就是喉咙发炎的症状，喉咙发炎是比较轻的病症，下面给大家介绍一个比较严重的喉咙疾病，那就是喉反神经损伤。 1.单侧喉返神经损伤 (1)非手术疗法：采用针灸，大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转国内文献分析1000例甲状腺手术的病例，其中单侧喉 返神经损伤者20例14例采用非手术疗法，随访结果声嘶均有显著改善。 (2)手术疗法：

①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等损伤的神经一般都可恢复功能。 ②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。 ③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果有应用前景。 喉咙是咱们人体比较脆弱的部位，所以需要大家用新呵护，想要有一个甜美的嗓音也和喉咙的健康有着很大的联系，建议大家平时不要大声讲话，少吃辛辣等易上火的食物，多吃新鲜的蔬

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法探讨

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法探讨 目的探讨甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法。方法本院2015年1月～2016年1月施行甲状腺手术患者共120例，按照是否显露喉返神经进行分组，采用显露喉返神经和不显露喉返神经两种术式对患者进行治疗，比较两组甲状腺手术患者的临床资料、手术时间、喉返神经受损的发生率、半年后复查结果。结果（1）和不显露组对比，显露组手术时间明显更长，差异有统计学意义（P ＜0.05）。（2）和不显露组对比，显露组喉返神经受损发生率明显更低，喉返神经受损恢复率明显更高，永久性受损发生率明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。結论和不显露喉返神经对比，显露喉返神经手术时间虽然比较长，但是能够有效地降低喉返神经受损的发生率，更有利于保护喉返神经。 [Abstract] Objective To explore the method of avoiding recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods A total of 120 patients underwent thyroid surgery in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. According to whether or not，the recurrent laryngeal nerve was grouped，and the patients were treated with both recurrent laryngeal nerve and no recurrent laryngeal nerve. Thyroid surgery clinical data，operation time，the incidence of recurrent laryngeal nerve damage，six months after the review results of the two groups were compared. Results （1）Compared with the non-exposed group，the operation time of the exposed group was significantly longer，the data were significantly different，and there was statistical significance（P＜0.05）. （2）Compared with non-exposed group，the incidence of recurrent laryngeal nerve damage of exposed group was significantly lower，the recovery rate of recurrent laryngeal nerve was significantly higher，the incidence of permanent damage was significantly lower，the data were significantly different learning significance（P＜0.05）. Conclusion Compared with the non-exposed recurrent laryngeal nerve，the operation time of laryngeal nerve is longer，but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve and protect the recurrent laryngeal nerve. [Key words] Thyroid gland；Operation；Recurrent laryngeal nerve injury 喉返神經（RLN）受损属于甲状腺手术常见的并发症，病情严重，特别是甲状腺良性疾病患者[1-2]。一旦喉返神经受损，患者即可表现出声音嘶哑、饮水困难的症状，如果双侧喉返神经受损，可能会存在呼吸困难、窒息的风险[3-4]。由此可见，在甲状腺手术中，必须注重采取有效的方式避免喉返神经受损，而目前是否通过术中显露喉返神经以避免其受损尚存在较大的争议，所以本文针对我院收治的需行甲状腺手术患者，分别采用显露喉返神经和不显露喉返神经两种术式进行治疗，对术中显露喉返神经术式的治疗效果进行研究分析，现将详细情况进行如下报道。 1 资料与方法

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护 发表时间：2016-02-26T16:50:33.483Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春 富 [导读] 南京医科大学附属常州市第二人民医院在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受 损伤。 李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春富南京医科大学附属常州市第二人民医院江苏常州２１３０００ 【摘要】目的:探讨甲状腺手术中对喉返神经和喉上神经的保护.方法:加强各级医生对于喉神经变异的识别、保护方法的选择,提升其 运用显露技术的经验,并给予其相应的规范与指导.结果:通过上述方法的实施与应用,能够对传统手术方式的不足之处加以改进,使医生在临床 治疗过程中改变甲状腺囊内切除等一系列盲目的操作方法,显著提升了医生对患者甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护意识.结论:临床 上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的操作理念及技巧,通过常规显露喉神经,并辅以相应的 神经监测手段,能够有效的减少患者术后的喉神经损伤发生率, 增强手术的安全性,从而取得更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广. 【关键词】甲状腺手术;喉返神经;喉上神经【Abstract】 objective:tostudyoflaryngealrecurrentnerveinthyroidsurgeryandlaryngealnerveprotection．Methods:strengtheningdoctorsatalllevelsforlaＧryngealnervevariationoftheprotectmethodsofidentification,selection,increaseitsuseshowtechnologyexperience,andgivethecorrespondingspecificationandguid Results:throughtheimplementationandapplicationoftheabovemethods,toimproveonthedeficiencyoftraditionaloperationmethod,makethedoctorintheclinicaltreat Conclusions:inclinicalthyroidsurgery,surgerydoctorifcanfullygrasptheanatomicalcharacteristicsofthepatientswithlaryngealnerveandimprovesurgicaloperationco Ｇ tedbythecorrespondingneuralmonitoringmethod,caneffectivelyreducetheincidenceofpostoperativelaryngealnerveinjurypatients,enhancetheoperationsafe Ｇty,so【aKseytowaocrhdise】vebettertreatmenteffect,isworthpromotinginclinic． thyroidsurgery;Laryngealrecurrentnerve;Laryngealnerveon 【中图分类号】R５８１【文献标识码】B 【文章编 号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００２８－０２ 在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受损伤,则将直接导致患者术后的声音发生变 化,一般单侧喉返神经损伤,会致使患者出现短时间内或永久性的声带麻痹,而双侧受损的情况则更为严重,往往会引发患者出现窒息等情况并 同时存在生命危险[１]. 因而在甲状腺手术的操作过程当中避免出现喉神经的损伤,是其整个手术过程当中的重中之重.目前最为主流的保护措 施即为神经监测仪,其主要通过电的生理性刺激过程来掌握患者术中的喉神经损伤情况.伴随着近些年来相应监测设备的不断优化,监测的步 骤过程也得到了明确的标准确立,此种手段已成为在甲状腺手术当中评判喉神经损伤及其程度的主要辅佐方式. １术中喉神经保护在甲状腺手术当中对于喉镜进行前后频闪,并采用分析声音等措施,能够使患者的喉部神经受损率降低为６％~２ ７％[２].同时伴随着对于相关喉返神经的探究程度不断深入,喉上的功能性及其临床表征也同时变得清晰起来,其损伤情况通常有声音会出现 一定程度的嘶哑状况,并同时有可能会出现程度不一的喘息声,患者需要经常性的清嗓,患者只要发出声音就会出现不同程度上的声带劳累,同 时声音的波段频率也会较低并直接导致音色发生改变.人体当中的喉部神经结构往往较为复杂,若不采取解剖显露措施难以进行有效辨别,因 而应当在甲状腺全切手术的操作过程中全程保持喉部神经的显露. 而行甲状腺部分切除的手术时应当依据可能会牵涉到的喉神经位置选择相 应的显露区域,从而规避不必要的损伤. ２方法 ２．１喉返神经保护要点首先一般采用纯肉眼进行相应的喉部神经识别,同时因喉返神经的位置、分布状况以及形态等各方面的变 化情况,肉眼识别应当辅以相应的解剖措施进行甄别,仔细观察喉神经的变化情况,解剖时要理清各神经间的层级,确保手术过程当中所见视野 之内的清洁,对于喉返神经有可能存在后期并发的变化趋势进行个体化的考量,例如常出现的因肿瘤体积较大而导致神经因压迫而发生偏移的 情况,患者在腺外受到侵害,胸骨后的肿大以及二次手术过程中的解剖层级发生转变所导致的喉返神经位置移动等. ２．２喉上神经保护要 点在临床治疗过程中,大多甲状腺外科医师对于喉返神经已经具有广泛的保护意识,而对于喉上神经却重视不足,喉上神经通常可划分为内 部与外部两部分,内部神经主要为感觉纤维,主要为入喉之后主喉管当中的粘膜触感;而外部神经为运用纤维往往较为纤细,其直径一般为０． ８mm[３],处于甲状腺的上侧动脉处,倾斜穿插于胸骨甲状肌的止点深面,主要负责主管环甲肌的运动.喉上神经的外侧部位通常位于胸骨处的 甲状腺体基部上侧,其侧面一般存在由下缩肌与环甲肌共同构成,从而形成了胸骨处的甲状肌同喉部的三角形态.在位于甲状腺体的主动脉及 其上侧静脉的前端位置的内侧及背部,能够清晰可见喉上神经的大致走向趋势,期通常与甲状腺的最顶端处相距４~１４mm,同时也可能存在 紧密贴合于甲状腺的顶端处或相对应的较低位置.在对于一部分病人的临床观察中发现,其喉上神经由于内部的走向趋势较为高耸因而难以有 效的观察到其具体的形态特征.可采用蚊式制钳向其上部分离出喉上神经,对喉上神经的外侧支亦或深层肌肉进行确切的位置确定,进而紧密 贴合甲状腺体使其上端位置的骨骼化处于游散分离的状态,从而实施对于甲状腺体上端血管位置的切除.在此过程当中应当尽量规避因牵拉过 度或相应的监测器械对于患者所造成的神经损伤. ３讨论 对于甲状腺手术过程当中的喉返神经采取显露措施,一直在医学界存在争议.鼓励不显露喉返神经的一部分医生及学者认为,应采取甲状 腺囊内切除,从而达到对于喉返神经的保护目的,在对于良性甲状腺体进行切除时,应当尽可能的为患者保留其背部的完整性;在采取全切手术 时,尽可能的留存甲状腺体的背部包膜.此类内切手术在对较为良性的病症情况进行手术操作时才能收到良好的效果.在术后的缝合过程中采 用止血钳止血的方式是出于对其内部情况的不能准确预测,具有一定的不确定性.通常较难避免因误缝操作而对喉返神经所造成的损伤;在对 于阳性的肿瘤实行不暴露的内切除时往往不够彻底,对于患者气、食管的淋巴组织无法进行有效清洁,极易导致手术过程中的切除不够彻底, 增加了再次手术的风险. 对于喉上神经的保护方面,大部分的甲状腺外科医师都不具备一般的辨别能力,通常会采取规避选择.但是,在应对较为 肿大的甲状腺时亦或由于其它因素所导致的甲状腺体上部抬升时,甲状腺体的解剖因无法有效识别喉上神经出现损伤情况在所难免.因而在喉 上神经的手术过程当中实行相应的神经监测能够达到一定的辅佐作用,从而提高了手术医师对于喉上神经的准确判断,缩小解剖的范围以及降 低神经损伤情况的发生概率.根据相关的研究表明,在甲状腺手术过程当中采用神经监测,能够有效辅助超过８６％的初次手术学习者[４]准确 找到相应的喉部神经,再通过给予甲状腺外科医师以一定的神经功能量化评价指标,用以辅佐医生在进行手术时应对喉部位置的复杂结构解 剖,有效规避了对神经区域造成的损伤. 综上所述,临床上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的 操作理念及技巧.通过常规显露喉神经,并辅以相应的神经监测手段,能够有效减少患者术后的喉神经损伤发生率,增强手术的安全性,从而取得 更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广. 参考文献[１] 郑志强．甲状腺术中使用超声刀对神经甲状旁腺的保护作用[J]．延边医学,２０ １４,(３６):２００－２０１． [２] 佘永华,张志栋,吴俊学等．喉上神经和喉返神经的应用解剖[J]．川北医学院学报,２０１３,２０(１):１ －３． [３] 艾可为,刘茂希,马翔等．改进法甲状腺次全切除治疗甲状腺机能亢进症: 附８６例报告[J]．中国普通外科杂志,２０１２,２１ (１１):１４６８－１４７０． [４] 程若川,刁畅,张建明等．甲状腺腺叶切除规范化操作及关键性技术[C]．//全国第四届甲状腺肿瘤学术大 会论文集．２０１２:２０３－２１３．

微创视频辅助甲状腺切除术(图文演示)

微创视频辅助甲状腺切除术（图文演示） 1引言自Ganger于１９９６年首次报道内窥镜下甲状旁腺切除术，视频辅助技术就开始应用在颈部手术。关于甲状腺和甲状旁腺手术的这种径路的可行性，已有系列报道(Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。１９９８年首次实施了经内窥镜甲状腺小结切除术(Miccoli et al., 2001a; Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。这种微创径路，因为其优越性不及在腹部外科的运用明显，而未得以广泛开展。尤其是对开放式手术已非常成熟的甲状腺切除术。这些微创径路的主要局限性在于，适宜该术式的患者不多，特别在地方性甲状腺肿的地区。此外，如同每一种新的微创技术刚开始的时候一样，其手术时间和并发症发生率较高。另外，费用和技术水平的差距也限制了这些技术的应用。2解剖· 胚胎学 1. 第一咽囊 2. 第二咽囊 3. 上皮线 4. 甲状腺 大约在胚胎的第１７天，甲状腺开始在第一、二咽囊间发育，腺原基迅速形成一个上皮线，穿过口底，和咽底分离，抵达气管的前侧。在此，上皮索前端分叉，向两侧水平扩展成两

叶。某些情况下，上皮线分叉发育受限，形成甲舌囊肿。· 外科解剖1. 右叶 2. 左叶 3. 峡部 4. 锥状叶 5. 被膜 6. 后悬（Berry’s）韧带 7. 胸骨甲状肌 8. 胸骨舌骨肌甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，成人的腺体正常重约２０g。每叶呈圆锥型，体积约2 x 3 x 5 cm，正常的甲状腺呈暗红酒色，质软，外有薄的被膜包裹。腺体位于颈部下方，峡部在第２，３气管软骨环水平跨越气管，由后悬韧带(Berry’s ligament)固定此位置。腺体为带状肌（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）覆盖，带状肌在颈正中形成颈白线（颈前筋膜）。各叶的内侧覆盖喉和气管。食管位于甲状腺叶的后内侧，喉返神经大致平行于气管食管沟走行。甲状腺上极抵达下缩咽肌和环甲肌背面，下极达第４，５气管软骨环。常有一甲舌管残端从峡部向上发出，形成变异的锥叶。· 血液供应 1. 颈外动脉 2. 甲状腺上动脉 3. 喉上神经

喉返神经损伤的神经修复

甲状腺手术时喉返神经损伤的神经修复治疗 [摘要] 目的探讨甲状腺手术喉返神经损伤神经修复治疗。方法对病程2年以内甲状腺手术喉返神经损伤声带麻痹42例患者行单侧损伤神经减压8例、颈袢喉返神经吻合2l例、喉返神经端端吻合6例，双侧损伤膈神经移植联合术7例(一侧膈神经移植，另一侧行神经减压2例、神经肌蒂植入术5例)。手术前后喉镜、嗓音声学参数、肌电图检查等评价手术效果。结果单侧损伤神经减压组病程4个月内5例恢复了正常的声带运动功能，4个月以内l例、4个月以上2例及颈袢吻合组、喉返神经端端吻合组则未恢复声带运动，但上述3种术式均能使喉内收肌获有效的再神经支配，发音时声门闭合良好，嗓音恢复正常。双侧损伤膈神经移植术侧恢复明显吸气性声带外展功能6例；其中2例对侧神经减压恢复了正常的声带运动功能，4例对侧肌蒂埋植术仅2例轻微外展，获肌电图检查的证实，这些患者均顺利拔管。1例双侧均无外展。结论甲状腺手术喉返神经损伤以神经减压效果最佳；颈袢吻合也能有效地恢复喉的发音功能；膈神经移植术治疗双侧损伤较肌蒂植入术效果更满意；喉神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型而定。 [关键词] 甲状腺切除术；声带麻痹；神经损伤；神经再生 喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见并发症。以往观点认为喉返神经损伤先观察半年，任其自然恢复或健侧声带代偿，若功能无恢复再考虑手术[1]，这将使许多患者失去神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机。近20年来，采用颈袢神经肌蒂或神经吻合获得一定效果[2]，但因目前所采用的神经修复方法的有限性，且病程较长，喉的功能仍难以获得满意的恢复。本研究对甲状腺手术喉返神经损伤尽早进行神经探查，根据神经损伤的病程、程度、类型及侧别选择相应的术式，现报告如下。 资料与方法 一、一般资料 自1993年1月至2003年1月共采用神经修复治疗甲状腺手术引起的喉返神经损伤42例，单侧35例、双侧7例。男性15例，女性27例，年龄21-65岁。病程为2年以内。单侧损伤表现为声嘶，双侧损伤主要表现为呼吸困难、呛咳及声嘶。患侧声带固定于正中位至中间位。环杓关节无明显固定。术前经肌电图检查分析判断患者均无望恢复喉功能[1]。根据神经损伤程度、类型、病程及侧别，全部病例分为4组：单侧喉返神经减压组8例，均为缝扎或压迫伤，病程5个月内；单侧喉返神经吻合组6例，神经切断伤且无缺损，病程2周以内；单侧颈袢主支喉返神经吻合组21例，神经切断伤或病程5个月以上的各类单侧损伤；双侧损伤膈神经移植联合手术组7例，一侧采用膈神经移植术，另一侧采用肌蒂植入术5侧或神经减压术2侧。 二、手术方法 1．喉返神经探查术：于原甲状腺手术切口进入，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至神经损伤处。 2．喉返神经减压术：用于治疗单、双侧喉返神经损伤，病程5个月内者。找到喉返神经损伤处，如为缝线结扎或疤痕增生黏连，则在手术显微镜下剪除缝线，去除瘢痕，松解喉返神经。 3．颈袢主支喉返神经吻合术：按参考文献[4]方法手术。 4．喉返神经端端吻合术：病程均在2周以内探查发现喉返神经切断，断端较齐，切除断端少许神经组织后无创吻合。 5．膈神经移植联合手术：暴露一侧膈神经及同侧喉返神经喉内段，以11-0无创缝线将膈神经与喉返神经前支吻合5针，切断喉返神经内收肌支，将其植入环杓后肌中，无创缝线固定l针。另一侧如适合神经减压则作减压手术，否则将颈袢多神经肌蒂多点植入该侧环杓后

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会 李树建

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会李树建 发表时间：2012-09-17T16:29:08.343Z 来源：《医药前沿》2012年第6期供稿作者：李树建[导读] 再次切断甲状腺中静脉向内翻起甲状腺，在气管食管沟内寻找喉返神经，寻找较为简便，容易向上下游离。 李树建 （四川省广元市第四人民医院四川广元 628001） 【摘要】目的：分析在临床甲状腺手术中暴露喉返神经之后的神经损伤状况,分析喉返神经暴露在临床甲状腺手术中的意义。方法：以我院2008年1月至2012年1月收治的154例行甲状腺手术患者回顾性分析暴露喉返神经的相关情况。结果：术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。结论：在行甲状腺手术过程中，将喉返神经尽可能暴露，可以有效降低损伤的发生率,临床意义大。 【关键词】甲状腺手术喉返神经 【中图分类号】R619+.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）06-0293-02 甲状腺手术是外科最常见的手术之一，甲状腺手术中最易损伤喉返神经，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，这对手术成功率及患者生活质量均造成不好的影响。我院自2008年1月-2012年1月经甲状腺手术常规暴露喉返神经154例,疗效满意报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 154例患者中,男60例，女94例;年龄16～62岁。单侧甲状腺腺瘤或囊肿68例、双侧甲状腺瘤或囊肿35例、结节性甲状腺肿22例、甲状腺功能亢进17例、甲状腺癌12例。行双侧大部分切除60例，单侧全切68例，单侧次全切除26例。甲状腺腺瘤患者行瘤体所在侧次全切除术,结节性甲状腺肿行患侧甲状腺部分切除术,甲状腺癌患者行双侧甲状腺切除及颈部淋巴结清扫。术中均解剖显露颈段喉返神经。 1.2 方法 常规显露甲状腺后，先处理上极向下向内牵拉上极，结扎切断甲状腺上动脉后，将腺体牵向对侧，显露甲状腺侧叶背面，处理甲状腺中静脉，推开甲状旁腺于气管食管沟内寻找喉返神经，先触摸到甲状软骨下角，距其下方1.5c m处多为喉返神经入喉处，一般在此处暴露寻找喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支到腺体的小血管。稍加分离一般可找到喉返神经，向上追踪暴露全程，直到入喉，向下至远离甲状腺下极，即可避开喉返神经切除腺体。 2 结果 154例甲状腺手术患者术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。 3 讨论 随着现代头颈外科的发展，越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最有效的方法。尽管喉返神经在甲状腺手术区域有变异，但仍然有其规律。充分掌握甲状腺及喉返神经解剖特点，术中正确安全的解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。因甲状腺位于一个复杂的解剖区域，喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重并发症，喉返神经损伤主要由于手术操作的直接损伤所引起，发生原因在于腺体较大粘连或术中出血，钳夹、缝扎切除过程损伤喉返神经，其次是由于血肿压迫或瘢痕挛缩所致。近年来强调直视下操作，熟悉局部解剖，显露喉返神经，对预防和减轻喉返神经的损伤有重要意义[1]。笔者体会是：在甲状腺手术中不解剖喉返神经主张次全切除术或将甲状腺背侧被膜保留一部分，这样做存在以下缺点：①对恶性病变切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除。②对于良性病变，残余甲状腺创面缝扎止血容易损伤喉返神经［2］。首先熟悉喉返神经的解剖，手术中正确寻找辨认喉返神经是防止损伤的关键，有人认为根据甲状软骨下角（或环甲关节）和甲状腺悬韧带是手术中识别喉返神经较理想和可靠的标志［3］，甲状腺中下1/3处背侧喉返神经多与甲状腺下动脉交织，该部视野清晰软组织疏松，神经走向固定，特别在甲状软骨下角外1.5c m处，神经色白约0.1～0.2c m较易辨认，喉返神经有0.5%～1.0%的先天性解剖畸形，即直接发自颈部的喉返神经。因此常规方法无法找到时，应想到喉不返神经可能，可以向下解剖颈部的迷走神经。其次细心操作，术中避免不必要的出血。不可盲目钳夹组织，特别是喉返神经入喉平面与甲状腺下动脉周围，小心解剖仔细止血，保持术野清晰，并不要使用电刀，同时要保持喉返神经的血供，寻找喉返神经时要从外侧向内侧进行，因为喉返神经血供是由神经内侧进入神经外膜。再次切断甲状腺中静脉向内翻起甲状腺，在气管食管沟内寻找喉返神经，寻找较为简便，容易向上下游离。 另外在恶性甲状腺肿瘤与周围组织侵犯其他方法不易寻找时，切断甲状腺峡部，沿气管表面锐性剥离至气管食管沟寻找喉返神经不失为有效方法。在良性甲状腺肿瘤手术中解剖喉返神经时，在其表面分离，勿切除其深部组织可避免损伤甲状旁腺；恶性时游离，有利于清扫气管食管沟。另外在甲状软骨下角环甲膜入喉处寻找位置比较固定，即便是“喉不返神经”也可避免损伤。本组手术于甲状腺真假被膜之间分离结扎甲状腺上动静脉、中静脉，下动静脉，将甲状腺向内侧翻起，在气管食管沟内寻找喉返神经主干，向上下游离，游离过程中切忌粗暴牵拉，避免使用电刀。 总之，甲状腺手术主动暴露喉返神经是避免损伤的最好方法，只要术中严格操作，完整解剖、显露出喉返神经，才能避免喉返神经损伤。 参考文献 [1］张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6):564-565. [2］孙留安，王章恩，马亚杰.显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析.中国临床实用医学 2010年第4期. [3］郭兴，孟共林.甲状腺手术中喉返神经的解剖标志，局解手术学杂志.2007-12-09.

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究 发表时间：2018-12-03T11:33:48.640Z 来源：《心理医生》2018年31期作者：易守勤 [导读] 分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。 易守勤 （四川省宣汉县人民医院普外科四川达州 636150） 【摘要】目的：分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。方法：回归分析2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者资料。结果：78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。患者均顺利完成手术，3例患者短暂性喉返神经损伤，1例患者短暂性喉上神经损伤，经过激素以及营养药物等治疗3个月后均可以正常发音。无一例患者出现永久性喉返神经或（及）喉上神经损伤。结论：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。 【关键词】甲状腺手术；喉返神经；喉上神经 【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0163-01 随着B超以及针穿刺细胞检测技术的发展使得甲状腺结节尤其是甲状腺癌的检出率提高，因此甲状腺手术临床应用也增加。甲状腺手术容易引发并发症，其中最为突出并发症为喉返神经（recurrent laryngeslnerve，RLN）及喉上神经（superior laryngeslnerve，SLN)的损伤以及甲状腺功能减退。临床研究显示，甲状腺手术后RLN损伤发生率为1%～4%，SLN损伤发生率为0.5%～3%[1]，因此探讨甲状腺手术中对于以上两种神经的保护，对于手术意义重大。 1.资料来源及方法 1.1 基础资料 2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者。男性患者46例，女性患者32例，年龄21～76岁，平均（45.4±3.2）岁，疾病类型：甲状腺乳头状癌18例，结节性甲状腺瘤43例，甲状腺囊性病变3例，甲状腺髓样癌14例。样本纳入标准：无声带固定以及声带松弛；患者同意本次手术方法；排除标准：术前频闪喉镜检查显示拟手术侧杓状软骨固定，不同意本次手术方法。 1.2 方法 患者仰卧位，气管插管全身麻醉，沿着甲膜水平在第二颈纹处做一长度约为4～5cm的切口。从颈阔肌深面上下翻皮瓣。沿着白线将两侧的胸骨舌骨肌分离，并分离胸骨甲状肌。甲状腺钩肌弯钳暴露甲状腺腺叶。甲状腺被膜解剖技术以及双击电凝、超声刀等进行精密操作。首先处理外缘的甲状腺中静脉，将其结扎，然后将被膜结扎甲状腺上极血管。甲状腺叶向内翻继续处理甲状腺下极，将甲状腺下动脉结扎，避开旁边的RLN。辨认Zuckerkandl结节以及Berry韧带，并分离。电凝止血，生理盐水冲洗手术腔，完成甲状腺叶切除。对于需要二次手术的患者，腺暴露分离RLN，然后再进行肿瘤切除以及淋巴结清扫。 2.结果 78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。术后第一天进场常规复查频闪喉镜显示，短暂性RLN损伤3例，损伤率为（3.8%），患者均为PTC，其中2例为RLN显露，1例为未显露RLN。1例患者短暂性SLN损伤，损伤率为1.3%（1/78），无患者同时出现RLN以及SLN的损伤。损伤的患者经过激素、神经营养药物以及发音训练后在3个月内均恢复发音。 3.讨论 3.1 RLN及SLN生理解剖特点 首先应该熟悉甲状腺手术中RLN的位置，其一般走行于ZT的深面和气管外侧的浅面，也有少部分在ZT外侧、RNL通常在Berry韧带的外侧3mm之内，此外RLN在ITA分支的后方，叶可能在ITA深面、表面以及终末分支之间。SLN相当一部分在舌骨大角水平分为内支和外支，内支在进入甲状腺过程中与甲状腺上极血管伴行。 3.2 手术中RLN及SLN的辨认和保护 对于RLN保护主要为RLN的显露与不显露。主张不显露学者认为良性的病变可以进行囊内切除，保护RLN；主张显露学者认为，显露RLN后可以更加完整的将甲状腺叶切除，可以彻底切除病变部位。在本次的研究中3例RLN暂时性损伤患者中，2例为RLN显露，1例为RLN 不显露，差别不显著。因此笔者认为，在甲状腺手术中不需要刻意将RLN显露，但建议完整切除甲状腺叶，对于需要二次手术以及Ⅵ淋巴结清扫的甲状腺癌患者，可以部分或者完全暴露RNL。 手术之前需要进行频闪喉镜的检查，从而准确分析双侧杓状软骨活动情况，在气管插管麻醉时需要在可视下进行。因SLN外支与甲状腺上极解剖关系密切，术中显露比较少，操作时需要紧密贴着被膜逐根处理甲状腺极上的血管才能有效避免SLN的损伤。 4.小结 本次笔者回归分析78例甲状腺手术的患者资料，发现3例患者发生短暂性RLN损伤，1例患者发生短暂性SLN，无患者发生永久性损伤。经过资料的回顾分析以及结合前人的资料报道我们认为：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。 【参考文献】 [1]孙辉，孙晓丽.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经动脉保护[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：356-358.

探讨甲状腺良性肿块的手术方法

探讨甲状腺良性肿块的手术方法 发表时间：2014-06-27T09:39:55.873Z 来源：《中外健康文摘》2014年第5期供稿作者：章斌 [导读] 甲状腺主要分泌甲状腺素，是人体重要内分泌器官之一，而甲状腺肿块是最常见的甲状腺疾病。 章斌 （神华神东总医院 719315） 【摘要】目的：分析探讨甲状腺良性肿块手术切除的治疗方法。方法：对我院2008年3月～2013年3月间收治甲状腺良性肿块并行手术切除治疗患者58例病情回顾性分析。其中单纯包块切除8例，腺叶部分切除5例，一侧腺叶次全切除11例，一侧腺叶次全切除加峡部切除9例，双侧腺叶次全切除16例，一侧腺叶全切加峡部及对侧次全切除9例。结果：58例患者中无死亡或甲状腺危象等危急重并发症发生；出现甲状腺功能减退者3例，声音嘶哑者2例。结论：手术是甲状腺良性肿块有效治疗措施，而手术方式的选择应根据肿块部位、大小、性质个性化制定；手术中在保证视野清晰的基础上，需考虑术后美容效果，做好缝合对位良好，尽可能减少术后瘢痕的形成。【关键词】甲状腺良性肿块手术治疗疗效分析 【中图分类号】R581.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）05-0085-02 甲状腺主要分泌甲状腺素，是人体重要内分泌器官之一，而甲状腺肿块是最常见的甲状腺疾病。根据甲状腺功能可将肿块分为有功能和无功能的肿块，对于有内分泌功能的肿块，需立即采取手术、碘放射等治疗，而对于无分泌功能的良性肿块，由于具有恶变倾向，且继续增多有压迫器官、喉返神经的风险，故有手术指征时亦建议及早手术治疗[1]。目前对于良性甲状腺肿块手术方式和手术中细节的研究不多，本研究通过回顾性分析近年来我院收治的甲状腺良性肿块的手术过程，取得一定进展，现报告如下： 1.资料与方法 1.1临床资料 选自2008年3月～2013年3月间我院收治甲状腺良性肿块并行手术切除治疗患者58例，其中男性28例，女性30例，年龄25～65岁，平均年龄42.8±8.7岁。所有患者均因颈前无痛性肿块而来就诊，行B超等检查以及术后石蜡病理明确诊断为良性甲状腺肿块，并排除甲状腺癌、皮下囊肿等其他疾病。肿块直径1.5～5.0cm，其中单侧肿块47例，双侧肿块11例。 1.2手术方法 术前检测甲状腺功能，了解肿块有无内分泌功能，必要时应用碘剂、B-受体阻滞剂等药物等，术前禁食、禁水8小时。患者仰卧位，采取颈丛麻醉或局麻方法，麻醉满意后切开并逐层分离皮肤、筋膜、皮下组织，切口选择以对应肿块部位为宜，切至颈阔肌，不夹闭静脉，保持皮瓣活力。切开颈白线，显露甲状腺肿块，根据肿块大小、部位选择合理手术方式，如肿块较小、位于腺叶内可行单纯肿块切除术；而肿块位于腺叶和峡部交接处时，行一侧腺叶次全切除加峡部切除为宜[2]。切除肿物立即行术中冰冻病理及术后永久石蜡病理检查。切口皮肤选择可吸收缝线逐层缝合，注意切口吻合对线整齐。 2.结果 2.1手术方式 本组58例患者均顺利实施手术，其中单纯包块切除8例，腺叶部分切除5例，一侧腺叶次全切除11例，一侧腺叶次全切除加峡部切除9例，双侧腺叶次全切除16例，一侧腺叶全切加峡部及对侧次全切除9例。 2.2并发症情况 所有患者均安全度过围手术期，早期无因切口出血、气管塌陷等所致呼吸困难，无甲状腺危象和死亡病例。术后随访半年，出现甲状腺功能减退者3例，声音嘶哑者2例，无饮水呛咳。予口服甲状腺素替代治疗以及对症处理后症状好转，无严重并发症发生。 3.讨论 手术是治疗甲状腺良性肿块有效措施，但对于手术方式的选择尚无定论，手术中甲状腺体切除量亦需进一步探讨，尤其是肿块直径较小的患者。通过查阅文献发现，多数学者主张对于有恶性倾向的小肿块采取腺叶次全切除或全切手术，这主要是考虑到甲状腺癌早期并非全部表现多发结节，对于单发小结节切除不完全时，极易造成癌灶复发，给患者带来极大伤害。同时，单发结节如高功能腺瘤等，有一定恶变倾向，故建议完全手术切除[3]。另外，有报道称，即使术前影像学检查考虑为单发结节，术中探讨及病理结果亦有证实为多发结节的可能。故综合上述原因，对于甲状腺肿块，在保证内分泌功能的基础上，尽可能完全、干净的切除肿块是最佳手术选择[4]。另外，手术过程中应细致、微创。术中应避免大块分离皮下组织和结扎血管，运用小功率电刀电凝切除组织，能有效减少出血和组织损伤。同时，有学者指出，缝扎腺体牵引易出现小肌群损害和出血等，故应以手指、纱布以及钝性器械等，轻巧牵拉甲状腺组织，避免手术区视野污染等[5]。 甲状腺手术损伤喉返神经致发声障碍亦是手术常见并发症之一，术中应注意病人发音情况。同时，近年来患者对颈部美观要求逐渐增强，故手术操作和手术缝合要求增加。除应用可吸收缝线外，手术中尽量不结扎血管，保持游离皮瓣的活力，而缝合过程中需注意逐层缝合，保证对线良好。 综上所述，手术是甲状腺良性肿块有效治疗措施，而手术方式的选择应根据肿块部位、大小、性质个性化制定；手术中在保证视野清晰的基础上，需考虑术后美容效果，做好缝合对位良好，尽可能减少术后瘢痕的形成。 参考文献 [1]王有德.甲状腺手术后并发症的处理.见:谭毓铨,郑扶民,叶舜宾主编.手术创新及意外处理.普通外科卷.长春:吉林科技出版社,19 98:47～53. [2]杨连粤，鲁伟群. 扩大患侧甲状腺切除术对孤立性甲状腺结节的疗效评价[J].中国实用外科杂志，2002，4(1) :57～58. [3]马东白．甲状腺结节手术方式的探讨[J].中国实用外科杂志，2003，23(3) : 129－130. [4]杨连粤,鲁伟群.扩大患侧甲状腺切除术对孤立性甲状腺结节的疗效评价[J]. 中国实用外科杂志,2007,24(1):57～58. [5]柯仁德，章礼和.甲状腺良性肿块手术方法的探讨[J].安徽卫生职业技术学院学报 .2006，05（5）46-47.

甲状腺手术引起喉返神经损伤的原因与预防

甲状腺手术引起喉返神经损伤的原因与预防 发表时间：2014-08-13T16:38:06.717Z 来源：《医药前沿》2014年第17期供稿作者：米娜娃尔亚合普 [导读] 甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。 米娜娃尔亚合普 (新疆喀什地区巴楚县人民医院新疆巴楚 843800) 【摘要】目的分析手术治疗甲状腺疾病致喉返神经损伤的原因，探讨预防方法。方法对2005年1月至2011年4月在我院接受手术治疗的70例甲状腺疾病引起喉返神经损伤的资料进行回顾性分析。结果 70例患者中4例发生喉返神经损伤，占5.7%。4例均表现为术后声音嘶哑，其中3例术后1个月内声音恢复，1例随访6个月，仍有声音嘶哑。在11例恶性病变有2例生喉返神经损伤，发生率17.4%，其中1例6个月后声音仍未恢复；59例良性病变有2例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2例均为一过性损伤，恶性病变手术引起喉返神经损伤率显著高于良性病变的发生率。在39例病变位于甲状腺背侧的有3例发生喉返神经损伤，发生率7.7%，10例病变巨大、位于甲状腺下极的有1例发生喉返神经损伤，发生率9.5%，21例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。15例术中暴露喉返神经的损伤2例，损伤率10.0%，55例未暴露喉返神经的损伤1例，损伤率1.8%。结论甲状腺手术引起的多数喉返神经损伤为一过性损伤，于术后1个月内恢复，少数为永久性损伤。甲状腺恶性病变可侵犯喉返神经，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，有可能导致永久性喉返神经损伤。喉返神经损伤的发生与甲状腺病变位置关系密切，对甲状腺病变位于后、下部进行手术时易引起后返神经损伤，特别是当甲状腺病变邻近喉返神经，手术中需要暴露喉返神经时，一定要轻柔操作，可靠止血，术野清楚，先处理甲状腺上极病变，暴露喉返神经上极，再逐渐处理甲状腺中、下部位的病变，预防喉返神经的损伤。 【关键词】喉返神经损伤甲状腺手术治疗 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）17-0045-02 甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。喉返神经损伤的后果比较严重，可致患者声音嘶哑，严重者可致失声、呼吸困难甚至窒息。分析甲状腺手术中引起喉返 神经损伤的原因及探讨预防术中喉返神经损伤的方法，有助于提高甲状腺手术的成功率，改善患者术后的生活质量。本文就我院2005年 1 月至 2011年 4 月手术治疗 70 例甲状腺病变患者的临床资料进行回顾性分析，对甲状腺病变手术时引起喉返神经损伤的原因进行分析，并提出预防方法，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组共70例，其中男18例，女52例。年龄平均 43.5(16～75)岁。良性病变59例，其中结节性甲状腺肿28例，甲状腺腺瘤24例，甲状腺功能亢进7例。恶性病变11例。术中暴露喉返神经 15例，未暴露喉返神经55例。全组病例术前均行纤维喉镜检查，声带正常，无麻痹。 1.2 手术方法如病变直径小于2cm，病理证实为良性病变，病变位于甲状腺前部，可采用局部甲状腺组织切除术，手术不暴露喉返神经；如病变直径大于2cm，或病理证实为恶性病变，或者病变位于甲状腺后外侧，通常采用腺叶切除术或肿瘤根治术，手术中常规暴露喉返神经。具体手术方法：术中依次解剖，结扎甲状腺中静脉及甲状腺上动脉，游离甲状腺上极和外侧组织，并向下方和内侧牵拉，由浅至深，逐层解剖至气管食管沟和环甲三角，暴露喉返神经并注意保护，沿肿瘤外侧向下逐步解剖至甲状腺下极。 1.3 术中、术后损伤判断及观察标准喉返神经损伤以术中、术后出现声音嘶哑，失音，严重者出现呼吸困难，甚至窒息，并经纤维喉镜检查见声带麻痹为判断损伤的标准。 2 结果 70例患者中4例发生喉返神经损伤，占5.7%。4例均表现为术后声音嘶哑，其中3例术后1个月内声音恢复，1例随访3个月，仍有声音嘶哑。11例恶性病变有24例发生喉返神经损伤，发生率17.4%，其中1例为永久性损伤，59例良性病变有2例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2例均为一过性损伤。甲状腺恶性病变手术喉返神经损伤率显著高于良性病变手术后的发生率。在39例病变位于甲状腺背侧的有3例发生喉返神经伤，发生率7.7%，10例病变巨大、位于甲状腺下极的有1例发生喉返神经损伤，发生率9.5%，21例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。15例术中暴露喉返神经的损伤2例，损伤率10.0%，55例未暴露喉返神经的损伤1例，损伤率1.8%，暴露喉返神经手术的损伤率显著高于未暴露者。 3 讨论 3.1 甲状腺手术损伤喉返神经的原因解剖学原因：喉返神经和甲状腺的关系密切，甲状腺手术容易引起喉返神经损伤。喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，约50%神经位于动脉后面，约20%神经位于动脉前面，约30%神经或其分支在动脉分支间交叉走行。左侧喉返神经自迷走神经发出后，勾绕主动脉弓上行，距正中平面较近，行程长，位置较深，多在气管食管间沟内走行。右侧喉返神经勾绕锁骨下动脉斜向上行，离正中平面较远，与左侧相比位置较浅。右侧喉返神经走行于气管食管间沟内相对较少，二者的关系不如左侧的密切[1]。喉返神经经甲状腺下极附近上行时，与甲状腺外侧韧带关系密切。喉返神经多从环甲关节后方入喉，一般距甲状软骨下角最突出点8mm～ 10mm。神经为白色，条索状，有光泽，有1～2支细小的营养血管。有7%～10%的患者[2]，其喉返神经有一段通过甲状腺实质。因此，术者应熟悉喉返神经的解剖。病变性质：如甲状腺恶性病变侵犯喉返神经，手术中损伤喉返神经的可能性较大，并有可能造成永久性损伤；另一方面，对甲状腺恶性肿瘤，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，手术范围比较大，喉返神经游离较多，也增加损伤的机会。本组中11例甲状腺恶性病变患者手术后有2例出现喉返神经损伤，发生率17.4%，发生率显著高于良性病变组(2.7%)。其中１例患者术前已经出现轻度声嘶症状，术中见肿瘤外侵，侵犯喉返神经，切除肿瘤时同时切除部分喉返神经，术后出现重度声音嘶哑、失音，未出现呼吸困难、窒息等更严重的并发症。病变部位：位于甲状腺背侧及甲状腺下极的甲状腺病变位置较深，通常病变较大时患者才就诊，又由于病变距喉返神经较近，手术操部位与喉返神经部位关系密切，易造成喉返神经损伤。暴露喉返神经：甲状腺手术中是否常规解剖暴露喉返神经以保护其免受损伤目前尚存争议。有学者认为暴露喉返神经可在直视下操作，可使其免受永久性损伤，反对者认为喉返神经变异较多[3]，在分离暴露神经的过程中有增加损伤机会的可能。笔者的经验是肿瘤直径小于2cm的甲状腺良性病变手术时，不刻意去解剖、暴露喉返神经，避免因暴露造成的损伤；对于甲状腺病变巨大，甲状腺癌等恶性疾病，施行腺叶切除或肿瘤根治术时，暴露喉返神经有助于直视下对肿瘤的