呼吸系统疾病

第六章呼吸系统疾病

教学目标

掌握肺气肿、肺心病和小叶性肺炎的概念，慢性支气管炎、慢性阻塞肺气肿和肺心病的病理变化，大、小叶性肺炎的病因、病变特点、病理临床联系及两者之间的区别。

熟悉肺癌、鼻咽癌的病变及扩散方式。

了解慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病的发病机制，肺硅沉着症的病理变化。

呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成。气管环状软骨以上称上呼吸道，环状软骨以下气管、支气管等称下呼吸道。呼吸道从气管到终末细支气管黏膜的呼吸上皮连同其杯状细胞及腺体，共同构成纤毛-黏液排送系统，该系统能将黏液连同黏附的微粒自下而上地向外排送，是呼吸道特有的保护装置。呼吸道分泌物中还含有溶菌酶、备解素、干扰素和分泌型IgA等，具有增强局部免疫力的作用。

肺泡由单层肺泡上皮覆盖，其中数量较少的Ⅱ型肺泡上皮细胞能分泌表面活性物质。肺泡间隔和肺泡腔内有巨噬细胞，能对有害因子进行吞噬和处理，是肺内重要的防御细胞。

呼吸系统与外界直接相通，容易受到外界环境中有害刺激物的直接作用，而且肺又是全身血液循环回流必经之处，以致许多疾病常可以并发肺部病变，因此呼吸系统疾病是比较常见的疾病。

第一节慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点为肺实质和小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全，主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症和支气管哮喘等疾病。

一、慢性支气管炎

慢性支气管炎（chronic bronchitis）是一种常见于老年人的慢性呼吸系统疾病。通常由急性支气管炎反复发作逐渐发展而来，也可开始即为慢性。病变特点是支气管黏膜及黏膜下层以增生为主的慢性炎症。病程长、反复发作、迁延不愈。临床主要表现为反复咳嗽、咳痰，重症患者常伴有喘息。晚期常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等。

（一）病因与发病机制

病因尚未完全阐明，一般认为是多方面原因综合作用的结果。

1．理化因素①吸烟：烟叶内含有焦油、尼古丁、镉等有害物质，不仅能损伤纤毛上皮,而且促使粘液腺体增生、分泌增加，支气管平滑肌痉挛，使气道阻力增加，同时，因巨噬细胞的抗菌能力降低，减弱了呼吸道的自净及免疫功能，从而容易发生感染或使病变迁延难愈。②大气污染：长期吸入有害的刺激性粉尘和烟雾，如SO2、NH3等，可损伤黏膜上皮，

从而诱发和加重慢性支气管炎。③寒冷：冷空气促使气道平滑肌痉挛、腺体分泌增加，导致气道阻力增加，降低纤毛排送粘液的能力。

2．感染因素包括病毒、细菌、支原体等。慢性支气管炎常与感冒有关，凡能引起感冒的病毒，均可引起本病的发生或复发，其中以鼻病毒和腺病毒较为多见。细菌感染在发病中也非常重要，当机体免疫功能降低时，呼吸道的常驻菌如奈瑟氏球菌、甲型链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌等都可引发本病，尤其是流感嗜血杆菌被认为是本病最重要的病原菌。

3．过敏因素有些患者对粉尘、烟草、皮毛、花粉、油漆等过敏而发病，特别是喘息型患者，常有过敏史。

4．其他副交感神经兴奋性较高的人，由于支气管粘液腺体分泌增加、平滑肌痉挛、纤毛运动减弱，容易引起感染而致病。

慢性支气管炎常为多种因素长期综合作用的结果，在多种因素中，理化因素、感染因素是较为重要的原因。

（二）病理变化

慢性支气管炎病变开始首先侵犯大、中型支气管，晚期向纵深发展累及细小支气管甚至肺泡。

1．黏膜上皮的损伤与修复在各种致炎因子作用下，由于炎性渗出物和粘液分泌增加，纤毛负荷加重而发生粘连、倒伏或脱失。上皮细胞发生变性、坏死、脱落，轻者由基底细胞再生修复，病变严重或持续时间过久可发生鳞状上皮化生。

2．腺体变化粘液腺增生、肥大，浆液腺出现粘液化，黏膜上皮杯状细胞增多，致使粘液分泌亢进，甚至在小、细支气管内形成粘液栓（图6-1）。若病变迁延不愈，分泌亢进的细胞逐渐衰竭，腺体发生萎缩，黏膜及黏膜下层变薄。

3．其它病变管壁充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，在急性期或慢性支气管炎急性发作时，嗜中性粒细胞浸润明显。炎症反复发作，可使管壁弹力纤维及平滑肌断裂，甚至破坏软骨，使软骨萎缩、纤维化和钙化。

图6-1 慢性支气管炎

黏膜上皮杯状细胞增多，粘液腺增生、肥大；各层均有充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞

浸润

（三）病理与临床联系

慢性支气管炎因杯状细胞和粘液腺增多，粘液分泌亢进，痰液增多，患者出现咳痰，痰多呈白色、粘液泡沫状，不易咳出，并发化脓菌感染时，痰呈脓性。痰液和炎症刺激支气管黏膜引起反射性咳嗽。因支气管黏膜肿胀, 痰液阻塞，气道狭窄，气流通过时产生干性啰音；若气流通过较稀薄的渗出液时，产生湿性啰音。喘息型患者，因支气管壁平滑肌痉挛而呈哮喘样发作，两肺布满哮鸣音。

（四）结局及并发症

脱离有害气体、粉尘的接触，预防感冒，及时有效地治疗细菌感染，戒烟和加强体育锻炼，则本病可逐渐治愈。如病因长期不能防治，病变反复发作，可出现下列并发症。

1．慢性阻塞性肺气肿因慢性炎症引起小气道不全阻塞，气体呼出困难，使末梢肺组织含气量增加，肺泡过度扩张而形成肺气肿。

2．慢性肺源性心脏病长期慢性支气管炎造成阻塞性通气障碍，引起肺小动脉反射性痉挛，使肺循环阻力增大。同时部分肺血管床破坏，使肺动脉血流受阻。这些病变均可导致肺动脉高压，造成右心室负荷加重，右心室逐渐肥大、扩张，导致慢性肺源性心脏病。

3．支气管扩张症因慢性炎症破坏了支气管壁的支撑组织，从而导致管腔持久的扩张。

4．支气管肺炎慢性支气管炎患者，机体抵抗能力减弱，易合并细菌感染，并发支气管肺炎。

二、肺气肿

肺气肿（pulmonary emphysema）是指末梢肺组织(呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡)因含气量增加、肺组织破坏而致肺体积膨大的状态。它是支气管和肺部疾病中常见的并发症，是一种病理状态，不是独立的疾病。肺气肿的发生常与慢性支气管炎、哮喘、肺尘埃沉着症、有害气体的长期吸入等有关，多见于50岁以上的人。

(一)病因与发病机制

目前认为，肺气肿是多种因素形成的。引起慢性支气管炎的各种因素如吸烟、大气污染、感染、职业性粉尘及有害气体的长期吸入等，均可使细支气管产生慢性炎症，管腔不全阻塞，管壁不同程度破坏。因而肺气肿的基本发病机制为：

1．支气管腔不全阻塞慢性支气管炎时，由于细、小支气管痉挛，平滑肌和软骨的破坏，以及管壁纤维组织增生和管腔内粘液栓形成，使细、小支气管不全阻塞。吸气时细、小支气管扩张尚能进入部分气体，呼气时因支气管回缩，阻塞加重，难以呼出足够的气体，使肺泡内残气量增加。

2．细支气管壁和肺泡壁结构破坏细支气管壁周围炎症，使细支气管壁和肺泡壁结构破坏、弹性减退、支撑力下降，影响到肺的排气能力，末梢肺组织因残气量不断增加而发生扩张，肺泡间孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡相互融合形成气肿囊腔。

在通常情况下，肺气肿是两种机制共同作用的结果。近年来发现α1-抗胰蛋白酶的缺乏与肺气肿有关。此酶在肝细胞内合成后进入血液，对多种蛋白水解酶有抑制作用，使组织免遭蛋白水解酶的损害，如弹性蛋白酶，该酶能溶解肺组织的弹性蛋白。α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者，其血清中该酶的浓度显著降低，弹性蛋白酶的活性相对增高，使肺组织容易遭到由中性粒细胞、肺泡巨噬细胞释出的弹性蛋白酶的破坏而致肺气肿。这类α1-抗胰蛋白酶缺乏所致的肺气肿有明显种族差异，在我国极为少见。

（二)类型

根据病变的解剖学部位将肺气肿分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿两大类。肺泡性肺气肿多合并阻塞性通气功能障碍，故又称为阻塞性肺气肿。

1.肺泡性肺气肿病变发生于肺泡，依其发生部位和范围不同，可分为小叶中央型肺气肿、小叶周围型肺气肿和全小叶型肺气肿。

（1）小叶中央型肺气肿：最为常见，病变以肺尖段为常见且严重。位于肺小叶中央的呼吸细支气管呈囊状扩张，肺泡管和肺泡囊扩张不明显。

（2）小叶周围型肺气肿：呼吸细支气管基本正常，肺泡管、肺泡囊及肺泡扩张明显。

（3）全小叶型肺气肿：整个肺小叶从呼吸细支气管直至肺泡均弥漫性扩张，气肿囊腔遍布于肺小叶。若肺泡间隔破坏严重，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的大囊泡而形成大泡性肺气肿。

2.间质性肺气肿间质性肺气肿是由于肺内压急剧升高时，肺泡壁或细支气管壁破裂，气体进入肺间质所致。成串的小气泡呈网状分布于肺叶间隔、肺膜下，气体可沿细支气管和血管周围组织间隙扩散至肺门、纵隔，甚至胸部皮下引起皮下气肿。

知识链接

其他类型“肺气肿”

瘢痕旁肺气肿：肺瘢痕灶附近肺组织受到破坏，形成局限性肺气肿。

代偿性肺气肿：在肺萎陷、肺叶切除及炎症实变灶周围肺组织，肺泡过度充气、膨胀，多无肺泡间隔破坏，并非真性肺气肿。

老年性肺气肿：老年人肺组织发生退行性改变，弹性回缩力减弱，使肺残气量逐渐增加，肺组织膨胀，由于不伴有肺组织结构的破坏，因而不属于真性肺气肿，而是过度充气。

（三）病理变化

肉眼观察，肺组织明显膨胀而缺乏弹性，边缘变钝，色灰白，表面可见肋骨压痕，切面呈蜂窝状，触之有捻发音。

镜下观察，肺泡明显扩张，间隔变窄断裂，扩张的肺泡融合形成较大的含气囊腔，肺泡壁毛细血管受压且数量减少（图6-2）。

图6-2 肺气肿

肺泡扩张，间隔变窄、断裂并融合成较大的含气囊腔

(四)病理与临床联系

由于慢性支气管炎是肺气肿的常见原因，故患者多有慢性支气管炎的症状与体征。因气道的不完全阻塞，呼气困难，肺泡充气量增加，肺体积膨大，弹性降低，胸廓呈过度吸气状态，肋间隙增宽，胸廓前后径增大，呈桶状，故称桶状胸。叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，X线检查肺部透明度增加。

肺气肿时，因气道狭窄造成通气障碍；又因肺组织破坏，肺泡有效面积减少，影响换气功能，使肺泡内PO2降低，PCO2增高，患者可有缺氧及CO2潴留的一系列表现，如头痛、发绀、嗜睡、心动过速等。

(五)结局及并发症

随着病变发展，肺气肿的并发症有肺源性心脏病及右心衰竭，肺大泡破裂后引起自发性气胸，呼吸衰竭及肺性脑病等。

三、支气管扩张症

支气管扩张症（bronchiectasis）是指支气管发生持久性扩张状态，是呼吸系统的常见病。病变特点是支气管慢性化脓性炎症，病程多呈慢性经过。临床表现为反复感染、顽固性咳嗽、大量脓痰及咯血等症状。

(一)病因与发病机制

1．感染绝大多数继发于慢性支气管炎。因慢性炎症使支气管壁平滑肌和弹力纤维甚至软骨遭到破坏，管壁支撑力下降。当吸气和咳嗽时，管腔内压增高并在胸腔负压的牵引下

引起支气管扩张，而呼气时又因管壁弹性回缩力降低而不能充分回缩，久之，则逐渐形成支气管持久性扩张状态。在小儿，因管壁发育不全更易发生扩张。

2．阻塞支气管腔不全阻塞，呼气量小于吸气量，使管腔内压升高，易于扩张。

(二)病理变化

病变主要发生在肺段以下支气管。由于左肺下叶支气管较细长，引流不畅而易感染，故病变多见于左肺下叶。扩张的支气管可呈柱状、囊状或混合状，腔内常有脓性渗出物。镜下可见，支气管壁呈慢性炎症改变，并有不同程度的组织破坏，或仅见不完整的平滑肌、弹力纤维或软骨片，甚至完全消失，支气管黏膜上皮常有鳞状化生，纤维组织也明显增生并逐渐纤维化。

（三）病理与临床联系

咳嗽，系管壁炎症及渗出物的刺激所致，常表现为顽固性、阵发性，并与体位的变化有关。咳痰，因腺体分泌亢进和继发感染，痰液常为脓性、量多，尤其清晨最多。由于炎性充血或剧烈咳嗽，导致肺毛细血管或小血管破裂，引起痰中带血或大咯血。

(四)结局及并发症

病变支气管要得以完全恢复比较困难，关键在于及早控制感染。如病变长期发展并波及邻近肺组织，则并发肺脓肿、脓胸、脓气胸等。若扩张的支气管直达肺膜下，则相应胸膜受累而并发纤维蛋白性脓性胸膜炎。因支气管不全阻塞，肺组织纤维化，可引发肺气肿，最终引起肺心病。

四、支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，系由于各种内、外因素作用引发呼吸道过敏反应而导致的以支气管可逆性痉挛为特征的支气管慢性炎性疾病。临床上表现为反复发作性喘息，带有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，也可视为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。

(一)病因与发病机制

本病的病因复杂，诱发哮喘的过敏源种类较多，如花粉、尘埃、动物毛屑、真菌、某些食品和药品等。它们主要通过呼吸道吸入，也可由食入或其他途径进入人体。呼吸道感染和精神因素亦可诱发哮喘发作。其发病机制复杂，尚未完全明了。

(二)病理变化

肺因过度充气而膨胀，常伴有灶性萎陷。支气管管腔内可见粘液栓，偶尔可见支气管扩张。镜下见支气管黏膜上皮局部脱落，基底膜显著增厚及玻璃样变，黏膜下水肿，黏液腺增生，杯状细胞增多，管壁平滑肌增生肥大。管壁各层均可见嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。在管壁及粘液栓中常可见嗜酸性粒细胞的崩解产物形成的结晶。

（三）病理与临床联系

哮喘发作时因细支气管痉挛和粘液栓阻塞，引起呼气性呼吸困难并伴有哮鸣音。症状可自行缓解或经治疗后缓解。长期反复的哮喘发作可致胸廓变形及弥漫性肺气肿，有时可合并自发性气胸。

第二节慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）是由肺、胸廓和（或）肺动脉血管的病变，引起肺循环阻力增加、肺动脉高压以致右心室肥大、扩张为特征的心脏病，称慢性肺源性心脏病，简称肺心病。本病在我国常见，患病率接近0.5%。北方地区更为常见，且多在寒冷季节发病。患者年龄多在40岁以上，且随着年龄增长患病率增高。

一、病因与发病机制

病因包括多种阻塞性和限制性肺疾病、肺血管疾病和胸廓运动受限性疾病，其中慢性阻塞性肺气肿最常见。

我国90%以上的肺心病是由慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿所致，其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺等肺内疾病所致。肺动脉血管病变主要指原发性肺动脉高压症、结节性全动脉炎等。胸廓病变包括胸廓成形术后、胸膜纤维化、胸廓和脊柱畸形使肺的伸展及胸廓运动受限等，均可导致肺心病。

上述不同病因其共同的致病环节是肺动脉高压，其发病机制为：

1．肺毛细血管显著减少慢性肺气肿或肺广泛纤维化，使肺泡壁毛细血管受压、管腔狭窄、闭塞、甚至消失，因而肺泡壁毛细血管数量减少，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，导致右心室肥大和扩张。

2．肺通气和换气功能障碍慢性肺部疾病和胸廓病变可引起肺的通气和换气功能障碍，从而导致缺氧。缺氧又可引起：①肺小动脉痉挛，肺循环阻力增加；②骨髓红细胞生成增多，血液粘滞度增加，肺循环阻力增加；③心排出量增加，除直接加重右心负担外，还可加重肺动脉高压。

3．肺内血管分流慢性肺部疾病和胸廓病变使肺循环阻力增加，肺动脉和支气管动脉之间吻合支开放，加重肺动脉高压。

二、病理变化

肺心病是多种慢性肺部疾病的晚期合并症，因此病变主要是肺部原发性疾病及心脏的改变。肺组织原发病变、右心室肥厚及肺肌型小动脉管壁肥厚是肺心病的三大基本病变。

1．肺部病变除原有的慢性支气管炎、肺气肿、肺间质纤维化等病变外，主要病变是肺小动脉的变化，表现为肌型小动脉中膜平滑肌增生、肥大，内膜纤维组织增生，以致管壁增厚，管腔狭窄。

2．心脏病变因肺动脉高压, 使右心室心肌肥大、室壁增厚、心尖钝圆，肺动脉圆锥显著膨隆，心脏体积增大，重量增加（图6-3）。通常以肺动脉瓣下2cm处的右心室壁厚度超过5mm(正常为3mm～4mm)作为病理诊断肺心病的主要依据。

图6-3 肺气肿、肺心病

三、病理与临床联系

肺心病进程缓慢，临床上主要表现为肺部原发性疾病及右心功能不全两方面，如呼吸困难、发绀、心悸、肝大、下肢水肿及颈静脉怒张等。重症患者，发生呼吸衰竭时，因缺氧严重和二氧化碳潴留，可影响神经系统功能，出现头痛、烦躁、抽搐、震颤、嗜睡，甚至昏迷，称肺性脑病。肺性脑病为肺心病患者重要的死亡原因。

如果能积极治疗肺部原发性疾病，及时控制呼吸道感染，加强锻炼，增强体质，改善通气功能，纠正缺氧状态，可延缓肺动脉高压的形成，对已形成的肺动脉高压也可起缓解作用。

第三节肺炎

肺炎（pneumonia）是指肺组织发生的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见疾病。可以是原发的独立性疾病，也可以是其他疾病的并发症，前者多发生于健康或无其它肺部疾病者，后者多见于机体防御功能低下者。

肺炎可按致病因子、病变性质、累及范围分类。按致病因子可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体性肺炎、霉菌性肺炎等；按病变性质可分纤维素性炎、化脓性炎等；按累及范围和部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎。通常按后者分类，基本上能反映出致病因子和病变性质。

各种病原体引起的肺实质炎性疾病的共同特点是肺实变。肺实变可表现为大叶性、小叶性及非典型性。

一、细菌性肺炎

（一）大叶性肺炎

大叶性肺炎是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出为主的炎症。病变起始于肺泡，通常累及一个肺段乃至整个肺大叶。本病多见于青壮年，男性多见，常发生于冬春季。临床起病急骤，主要症状为寒战高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰和呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞增多等。大约经5～10天，体温下降，症状和体征消退。

1.病因和发病机制 90%以上的大叶性肺炎是由肺炎链球菌引起，此外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和流感嗜血杆菌也可引起，但均少见。肺炎链球菌寄生于正常人鼻咽部。受寒、感冒、疲劳、醉酒和麻醉等均可为大叶性肺炎的诱因。此时，呼吸道的防御功能减弱，机体抵抗力降低，易致细菌侵入肺泡引起肺组织的变态反应而发病。进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖，引发肺泡壁毛细血管扩张、通透性增高，浆液及纤维蛋白大量渗出，并与细菌共同通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延，形成一个肺段或整个肺大叶的病变。细菌如果随渗出液经肺叶支气管播散，则引起数个肺大叶的病变。

2.病理变化及病理临床联系大叶性肺炎的主要病变是肺泡腔内的纤维蛋白性炎，病变多局限于一侧肺的一个肺段或一个肺大叶。多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的发展过程大致可分为四期：

（1）充血水肿期：此期为发病的第1～2天。

肉眼观察,病变肺叶肿胀，重量增加，呈暗红色（书末彩图6-4充血水肿期大体）。切面湿润，可挤出带泡沫的血性液体。

镜下观察,病变肺叶的肺泡壁毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内可见多量的浆液性渗出液，混有少量的红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞（书末彩图6-4充血水肿期镜下）。

此期病人，临床表现为高热、寒战、咳嗽、咳淡红色泡沫状痰或痰中带血丝，听诊可闻及湿啰音；外周血中性粒细胞增多；渗出物中可检出肺炎球茵。肺部X线检查病变处显示淡薄而均匀的阴影。

（2）红色肝样变期：此期为发病后的第3～4天。

肉眼观察,病变肺叶肿大，呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期（书末彩图6-4红色肝样变期大体）。切面颗粒状，这是肺泡内的纤维蛋白渗出凸出切面所致。

镜下观察,肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满大量红细胞及一定量的纤维蛋白、嗜中性粒细胞和少量巨噬细胞。肺泡腔内的纤维蛋白连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡中

的纤维蛋白网相连接（书末彩图6-4红色肝样变期镜下）。纤维蛋白网的形成，既有利于限制细菌扩散，又有利于吞噬细胞吞噬病原体。

此期如病变范围较广，则患者动脉血中氧分压因肺泡换气和通气功能下降而降低，可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成的含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。临床检查呈肺实变体征，胸部X线检查可见大片致密阴影。病变波及胸膜，引起纤维蛋白性胸膜炎，患者可出现胸痛，并随呼吸或咳嗽而加重。

（3）灰色肝样变期：此期为发病后的第5～6天。

肉眼观察，病变肺叶仍肿大，充血消退，呈灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变期（书末彩图6-4灰色肝样变期大体）。

镜下观察，肺泡腔内纤维蛋白渗出物进一步增多，纤维蛋白网中有大量嗜中性粒细胞，肺泡壁毛细血管受压狭窄。相邻肺泡内的纤维蛋白经肺泡间孔互相连接的现象更为显著（书末彩图6-4灰色肝样变期镜下）。

本期临床表现为上胸部叩、听诊及X线检查所见与红色肝样变期基本相同，但痰呈脓性。此期虽病变区仍无气体，但因肺泡壁毛细血管受压，流过实变区血液大为减少，因此，只有很少未经氧合的静脉血流入左心，故缺氧状态有所改善。由于抗体的产生和吞噬作用的加强，肺炎球菌大多被吞噬、消灭，在渗出物中不易检出病原菌。

（4）溶解消散期：发病后一周左右进入此期，此期约历时1～3周。

肉眼观察，病变肺组织质地变软，实变病灶消失，切面可挤出脓性混浊液体，炎症病灶完全溶解消散后，肺组织可恢复正常。

镜下观察，肺泡腔内的嗜中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白溶解酶将纤维蛋白溶解，溶解的纤维蛋白被淋巴管吸收或经气道咳出。此期肺泡腔内出现均匀红染的液体，随着病变肺组织的逐渐净化，肺泡重新充气，肺组织逐渐恢复正常的结构和功能（书末彩图6-4溶解消散期镜下）。

此期患者临床表现由于肺泡腔渗出物的溶解、液化，咳痰量增多，呈稀薄状。听诊可闻及湿啰音，实变体征逐渐消失。X线检查显示实变区阴影密度减低，透亮度增加。

以上分期不是绝对的，实际上各期的发展是连续的，并无明显界限。近年来，由于医疗条件的改善及抗生素的广泛应用，上述典型经过多不存在。而轻型大叶性肺炎现在比较常见，其特点是病变轻，病变范围小，常只累及一个肺段或肺叶的一部分，病程短，有时在充血水肿期后即转入消散期，渗出成分中以浆液或红细胞为主而纤维素少，临床症状和体征常不典型。

3.结局和并发症大叶性肺炎经过及时治疗和护理大多痊愈，但细菌毒力强，机体抵抗力弱，治疗、护理不及时，则可出现下列并发症：

（1）肺肉质变：当肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，释放的蛋白溶解酶不足以完全

溶解渗出物中的纤维蛋白，大量未被溶解的纤维蛋白被肉芽组织取代而机化，使病变肺组织呈褐色肉样外观，故称肺肉质变。

（2）胸膜肥厚和粘连：大叶性肺炎病变累及胸膜伴发纤维蛋白性胸膜炎时，如渗出的纤维蛋白不能被完全溶解吸收而发生机化，则导致胸膜增厚、粘连。

（3）肺脓肿及脓胸：当病原菌毒力强或机体免疫力低下时，合并金黄色葡萄球菌感染者，易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。

（4）败血症或脓毒败血症：严重感染时发生，为细菌侵入血液大量生长繁殖并产生毒素所致。

（5）感染性休克：由严重的毒血症所致，表现为微循环衰竭和严重的全身中毒症状，故又称中毒性或休克性肺炎，病死率较高。

（二）小叶性肺炎

小叶性肺炎是主要由化脓性细菌引起的以肺小叶为单位的急性化脓性炎症。病变多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。本病多见于小儿、年老体弱及久病卧床者。

1.病因和发病机制小叶性肺炎常为多种细菌混合感染所致。常见的病原菌通常为口腔及上呼吸道内致病力较弱的常驻菌，如肺炎球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。致病菌常常在机体抵抗力低下导致防御功能受损时侵入通常无菌的细支气管及肺泡组织生长繁殖而发病。因此，小叶性肺炎通常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、坠积性肺炎、吸入性肺炎等。小叶性肺炎常见的诱因为：传染病（麻疹、百日咳、白喉、流感等）、营养不良、受寒、麻醉、昏迷和长期卧床等。

2.病理变化以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症为本病的病变特征。

肉眼观察，两肺表面和切面散在分布大小不等、形状不规则、灰黄质实病灶，以下叶和背侧多见（书末彩图6-5小叶性肺炎大体）。病灶直径多在0.5～1cm左右（相当于肺小叶范围），病灶中央可见细支气管横断面。严重者，病灶可互相融合成片，甚至累及整个大叶，形成融合性支气管肺炎。

镜下观察，病变细支气管管壁充血，大量中性粒细胞弥漫性浸润，支气管腔内充满浆液、中性粒细胞、脓细胞和脱落崩解的黏膜上皮。病变细支气管周围的肺泡壁毛细血管扩张充血明显，肺泡腔内也充满上述炎性渗出物，有时可见红细胞和少量纤维素（书末彩图6-5小叶性肺炎镜下）。肺泡壁可发生变性坏死。重症病例，相邻病灶可互相融合，呈大片实变区，形成融合性小叶性肺炎，在病灶周围可见代偿性肺气肿。

3．病理与临床联系小叶性肺炎多为继发感染，所以其临床症状常被原发病掩盖，但发热、咳嗽和咳痰仍是通常最多见的症状。因支气管黏膜受炎症及渗出物刺激引发咳嗽，痰液多为粘液脓性。由于细菌、毒素及代谢产物的作用可引起寒战、高热。因病变常呈小灶性分布且分散，故无明显肺实变体征，X线检查可见肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病灶内有渗出物，听诊可闻及湿啰音。

4.结局和并发症小叶性肺炎经及时治疗，大多可以痊愈。但婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病者，预后较差。本病常见的并发症为：

（1）呼吸衰竭：如病灶发生大片融合，可严重影响肺的通气和换气功能，引起呼吸衰竭，造成缺O2及CO2潴留，严重者可出现烦躁、抽搐、嗜睡、昏迷等肺性脑病表现。

（2）心力衰竭：因肺部炎症、充血，使肺循环阻力增加，加重心脏负担；又因缺O2及毒血症，使心肌受到损害，可导致急性心力衰竭。

（3）肺脓肿及脓胸：较少见。一般在机体抵抗力差，毒力强的葡萄球菌或混合感染时发生。

（4）支气管扩张：若支气管壁炎症病变严重，未能有效控制而发展成慢性，管壁结构遭到破坏，并且附近肺组织纤维化牵拉，可导致支气管持久扩张。

二、病毒性肺炎

病毒性肺炎是各种病毒引起的肺组织炎症，常为上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。引起肺炎的病毒主要有流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒及单纯疱疹病毒等。本病的发生可由一种病毒感染，也可由多种病毒混合感染或继发于细菌感染。除流感病毒、副流感病毒外，其余病毒所致的肺炎多见于儿童。一般为散发，偶可造成流行。

肉眼观察，病变常不明显，病变肺组织因充血、水肿而体积轻度增大。

镜下观察，可见支气管、细支气管管壁、小叶间隔及肺泡间隔充血、水肿，其内淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡间隔明显增宽，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。病变严重者，可出现广泛而迅速的肺泡壁充血、水肿，甚至坏死。有些病毒性肺炎肺泡腔内的渗出物常浓缩成一层红染的膜状物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成（书末彩图6-6肺透明膜形成）。细支气管和肺泡上皮也可增生、肥大，甚至形成多核巨细胞。有时在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体，检见病毒包涵体是组织学诊断病毒性肺炎的重要依据（书末彩图6-7病毒包涵体）。

病毒性肺炎的临床症状差别较大，因毒血症可引起发热等全身中毒症状。炎症刺激及缺氧，可出现剧烈咳嗽、呼吸困难和发绀等表现。本病预后良好，病情严重者可并发呼吸衰竭、心力衰竭和中毒性脑病。

三、支原体肺炎

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的一种肺间质性炎症。儿童、青少年发病率较高，秋、冬季多发，主要经飞沫传播，常为散发，偶尔流行。

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支原体是介于细菌与病毒之间的微生物。它是呼吸道疾病中的常见病原体之一。在各种肺炎中,由支原体引起的约占5～l0%。由于病原体存在于患者呼吸道分泌物中,故主要经飞沫传播，通过呼吸道感染。

肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症。肉眼观察，病变主要发生于肺间质，常呈节段性分布，多累及一个肺叶，以下叶多见。病灶实变不明显，呈暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出。镜下观察，病灶内肺泡间隔明显增宽，血管扩张、充血，伴有大量淋巴细胞、单核细胞和少量浆细胞浸润。通常肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。病变的小支气管、细支气管管壁及其周围组织也常有炎细胞浸润。严重者，支气管上皮和肺组织可明显坏死，出血。

患者起病较急，病人可有发热、头痛及全身不适等症状。突出的表现为支气管黏膜受炎症刺激而引起的剧烈咳嗽，常为干咳。听诊可闻及干、湿啰音。胸部X线检查显示节段性及网状或斑片状阴影。痰、鼻分泌物及咽喉拭子可培养出肺炎支原体。本病自然病程约2周，预后良好。

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重症急性呼吸综合征

重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS），又称传染性非典型性肺炎，是由变异的冠状病毒感染而引起的急性肺部疾病，临床表现比一般病毒性肺炎严重，常以高热及呼吸道症状而就诊，常伴有头痛、肌肉和关节酸痛，严重者出现呼吸气促，并可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征。肺部病变肉眼观双肺呈斑块状实变，严重者双肺实变。镜下，以弥漫性肺泡损伤为主，肺组织充血、出血和肺水肿，肺泡腔内充满大量脱落和增生的肺泡上皮细胞和及渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。脾、淋巴结等免疫系统多有明显病变。本病病死率高，传染性极强，主要通过飞沫、直接或间接接触方式传播。

第四节肺硅沉着症

肺硅沉着症是长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起的以肺部广泛结节性纤维化为主的慢性肺部病变，又称矽肺（化学元素“硅“旧称“矽”）。肺硅沉着症是肺尘埃沉着症（尘肺）最常见的一种类型。

一、病因与发病机制

地壳中的许多岩石均含有二氧化硅,石英含二氧化硅达97%～99%。在生产和使用含有二氧化硅粉尘的过程中,若不注意防护措施而长期吸入硅尘,就可能引起硅沉着症。

二氧化硅粉尘粒子越小,致病性越大。大于5μm的粉尘，95%以上被呼吸道的防御机能所阻挡、排出或消灭。通常小于5μm的粒子,因重量轻,在空气中飘浮时间长,被吸入的机会多,进入肺泡的数量也多。其中小于1～2μm的粒子致病力最大。

吸入游离二氧化硅后是否发病，取决于粉尘浓度、粒子大小、作用时间及机体防御机能。

目前硅沉着症的发病机制还没有一致的认识，有以下两种学说：

1．化学毒性学说含二氧化硅的粉尘吸入肺内后,被巨噬细胞吞噬，形成吞噬体，与溶酶体融合后，形成吞噬溶酶体。溶酶体破裂，水解酶释放，使细胞自溶崩解，崩解产物及释放出的二氧化硅一方面可刺激更多巨噬细胞增生,聚集于局部，再吞噬二氧化硅；另一方面可刺激纤维细胞增生及产生胶原并玻璃样变；逐渐形成硅结节。

2．免疫学说该学说认为巨噬细胞的崩解产物中，部分具有抗原性，使机体产生相应的抗体。抗原抗体反应导致组织和细胞变性坏死，纤维组织增生，引起肺组织纤维化和硅结节形成。

二、病理变化及病理与临床联系

（一）基本病变

1．硅结节形成早期硅结节为细胞性硅结节，由吞噬硅尘的巨噬细胞组成，多位于肺小动脉周围。继而结节发生纤维化和玻璃样变，成为胶原性硅结节。镜下可见，典型的硅结节中，玻璃样变的胶原纤维组织呈同心圆状排列,似洋葱切面，中央常有闭塞的小血管（或淋巴管）及巨噬细胞，周围可有成纤维细胞、纤维细胞组成(图6-8)。大体观察，硅结节呈圆形或椭圆形、灰白色、质硬有砂粒样感。晚期，硅结节可融合成团块，并发生坏死，形成空洞。

2．弥漫性肺纤维化这是尘肺共有的病变，表现为肺泡壁及小叶间隔增厚，肺内血管及支气管周围纤维组织增多，呈网络状。

图6-8 硅结节(镜下)

（二）硅沉着症分期

按病变进程及严重程度可分为三期

Ⅰ期硅肺：因硅尘微粒比其它微粒更易进入淋巴管，故此期病变主要局限于淋巴系统。双侧肺门淋巴结肿大、变硬，淋巴结内有硅结节形成。临床上一般无明显症状。X线检查时,可见肺门阴影增大,密度增加，两肺中下叶有时可见硅结节阴影。

Ⅱ期硅肺：病变已扩展到淋巴系统以外的肺组织。硅结节数量增多、增大，形成直径超过0.5cm的融合性结节,散布于全肺,但仍以肺门周围的中、下叶较密集。病变范围不超过全肺的1/3。X线捡查时,肺叶内可见密集的硅结节阴影。

Ⅲ期硅肺（重症硅肺）：病变更加广泛而严重，硅结节密集融合而成肿瘤样团块。X线胸片上见结节直径超过2cm时就可诊断为Ⅲ期硅沉着症。病变范围超过全肺的2/3。此期，肺重量及硬度均显著增加。肺切面,在团块中央部,有时可见大小不等、形态多样的硅肺性空洞。此外，尚可见肺气肿及胸膜增厚。临床上有明显的呼吸困难，胸痛，甚至肺心病表现。

三、并发症

1．肺结核硅沉着症患者同时伴有肺结核者称硅肺结核病。其发病率随病变的加重而增多，据统计约为36%～75%，这可能是二氧化硅的毒性作用损害了肺巨噬细胞对结核杆菌的吞噬和抑制能力；也可能是由于肺组织的血液、淋巴液循环障碍，降低了肺组织对结核杆菌的抵抗力所致。硅沉着症并发肺结核,常为病人死因之一。

2．肺气肿硅沉着症患者晚期常合并不同程度的弥漫性肺气肿，并可出现自发性气胸。

3．肺心病肺内硅结节、间质的弥漫性纤维化、肺气肿等病变均可引起通气与换气功能障碍，促使肺动脉压力增高,使右心肥厚、心腔扩张而发生肺心病。重症患者可因右心衰竭而死亡。

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肺尘埃沉着症

在各种职业活动，特别是生产过程中，因长期吸入有害粉尘，引起以肺广泛纤维化为主要病变的疾病，统称肺尘埃沉着症，简称尘肺。尘肺是我国一种法定职业病。属职业性尘肺的病种较多，按粉尘的化学性质可将其分为无机尘肺和有机尘肺两大类。无机尘肺中常见的有矽肺、煤尘肺、石棉肺等。有机尘肺是因吸入各种有机尘埃，最常见的是由霉菌的代谢产物或动物性蛋白质引起的尘肺，如农民肺、蔗尘肺、蘑菇肺、麦芽肺和饲禽者肺等。

矽肺是最常见的一种尘肺，长期从事开矿、采石、坑道作业及在石英粉厂、玻璃厂、耐火材料厂、陶瓷厂生长作业的工作易患本病。

尘肺对健康危害极大，关键在于预防。主要是改革不合理的生产过程，建立粉尘监测制度，切实落实综合防尘措施。不接触粉尘或减少吸入粉尘的机会，对于粉尘作业工人进行健康保护，定期体检，做到早期检查、早期诊断，对已确诊为尘肺患者及早调离粉尘作业，并进行必要的治疗，完全可以控制和减少尘肺的发病率。

第五节呼吸系统常见肿瘤

一、鼻咽癌

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是由鼻咽部黏膜上皮发生的恶性肿瘤。在我国以广东、广西、福建、台湾、四川等地区发病率较高，男性多于女性，年龄多在40～50岁之间。

（一）病因

流行病学调查的结果提示,鼻咽癌的发生与遗传、病毒及环境三个因素有关。

鼻咽癌多见于黄种人,白种人少见。广东人即使移居他国，其发病率仍远高于当地人，说明该肿瘤有明显的种族性和家族性。鼻咽癌患者的血清中,常可检测出疱疹病毒(EB病毒)的几种抗体，在电镜中也找到形态与EB病毒相似的病毒颗粒。这说明EB病毒与鼻咽癌的发生有一定关系。某些环境毒物（农药、煤焦油、煤油、机油及炊烟）以及嗜烟酒、腌菜和腌鱼肉（含亚硝胺）与鼻咽癌的发生有关。

（二）病理变化

鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次为外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。起源于两个部位者也较多见。

大体观察，肿瘤常呈结节状或半球形隆起于黏膜面，有的表面形成小溃疡或呈莱花状。有时肿瘤在鼻咽黏膜下呈浸润性生长，而黏膜面光滑无损,以致临床上在发现原发瘤之前，先有同侧颈淋巴结转移。

镜下可见，因组织结构复杂,分类也不统一。一般根据分化程度和细胞组织形态将其分为鳞状细胞癌、泡状核细胞癌、腺癌和未分化癌四个基本类型。其中最常见的是低分化鳞状细胞癌，其次为泡状核细胞癌。

（三）扩散

1．直接蔓延肿瘤向上可破坏颅底骨侵犯颅内,易损害第Ⅱ～VI对脑神经；向外侧壁扩展,可侵犯咽鼓管进入中耳引起耳鸣等症状；向前侵入鼻腔甚至眼眶；向后侵犯颈椎以及颈段脊髓。

2．转移由于鼻咽黏膜有丰富的淋巴管，故癌细胞早期即可发生淋巴道转移，一般先到颈后淋巴结，然后至颈上深淋巴结。很少转移至颈浅淋巴结。颈淋巴结转移多在同侧，其次为双侧，极少对侧转移。鼻咽癌颈淋巴结转移，一般多在颈上部胸锁乳突肌上端内侧出现无痛性肿块。血道转移多发生在肝、肺、肾、骨等脏器。

（四）病理与临床联系

临床上患者早期常有头痛、鼻塞、鼻出血、耳鸣等症状。但往往为患者所忽视。晚期可有颅底骨破坏、颅神经瘫痪等表现。

二、肺癌

肺癌(carcinoma of the lung)是肺的原发性恶性肿瘤。因其绝大多数来源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管癌。近年来肺癌的发病率与死亡率在国内外都有明显增长的趋势，严重危害人类健康。肺癌多见于40岁以后，尤以60岁以上者多见，男性多于女性。

（一）病因

肺癌的病因是多方面的,其中与吸烟及大气污染关系密切。

1．吸烟吸烟是肺癌发生的一个重要因素。其发生率与吸烟的数量和持续时间成正比，开始吸烟的年龄越轻，发生肺癌的危险性越大，吸烟者比不吸烟者肺癌的发生率高25倍。戒烟后发生率逐渐下降。经动物实验证明，在烟雾中含有多环碳氢化合物(如3,4-苯并芘)和某些辅助致癌物质。

2．大气污染环境中空气被工厂煤烟、汽车及其它内燃机等所排的废气和家庭中的排烟所污染，含有苯并芘、二乙基亚硝胺、砷等致癌物质，所以肺癌发生率在城市和工业区远比农村高。

3．职业因素肺癌的发生与某些职业有一定关系。如石棉厂工人、铀矿的开采工人，肺癌的发生率高于一般人，这与长期接触化学致癌物质或放射性物质有关。

（二）病理变化

大体观察，按发生部位肺癌可分中央型、周围型和弥漫型三种。

1．中央型肿瘤位于肺门部,又称肺门型，多数由主支气管或叶支气管发生。右肺多于左肺，上叶多于中、下叶。肿瘤的生长可向支气管腔内呈息肉或菜花状突出，也可向管壁弥漫浸润。有时可突破管壁向周围肺组织浸润。晚期，原发癌与受累的肺门淋巴结互相融合，形成巨大癌块，将原支气管包埋其中（图6-9）。

2．周围型肿瘤位于肺叶周边部，多由段以下支气管发生。常为孤立性肿块，结节状，直径多在2～8cm，境界较清楚(图6-10)。

图6-9 右主支气管中央型肺癌图6-10 周围型肺癌3．弥漫型极少见。仅见于细支气管肺泡癌。癌组织沿肺泡弥漫性、浸润性生长，呈无数小结节状密布于两肺。

约75%的肺癌是中央型，以鳞状细胞癌、小细胞癌多见；约20%是周围型，以腺癌为主。

镜下所见，通常将肺癌的组织学表现分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等四个基本类型。

1. 鳞状细胞癌最常见，是在支气管黏膜上皮发生鳞状化生的基础上癌变而来。多为中央型，生长缓慢，转移较晚。其组织学表现与其他部位的鳞状细胞癌相同，可分高分化、低分化、未分化三种，其中以低分化鳞癌居多。

2. 小细胞癌占肺癌总数10%～20%，也多位于肺中央部。特点是生长快、转移早、恶

性度高，预后差。多见于男性长期吸烟者。癌细胞短梭形或淋巴细胞样，胞质少，形似燕麦，故又称燕麦细胞癌。

3. 腺癌发生率仅次于鳞癌，来自支气管黏膜上皮或腺体，多为周围型。常侵犯胸膜，有肺门淋巴结转移。女性多于男性(约5∶1)。肿瘤的组织结构与其它脏器的腺癌相同。细支气管肺泡细胞癌、胶样癌、瘢痕癌均为肺腺癌的一种特殊类型。

4. 大细胞癌占肺癌总数15%～20%，由多形性胞质丰富的大细胞构成。凡癌细胞大而缺乏腺样结构或鳞状细胞特征者，均可归属此型。如巨细胞癌、多形性细胞癌。

小细胞癌来源于嗜银细胞，能产生肽类激素，恶性度高、转移早，对化疗和放疗敏感。鳞状细胞癌与吸烟关系密切。腺癌多为非吸烟患者。

（三）扩散

1. 直接蔓延中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接浸润胸膜，并波及胸壁。

2. 转移肺癌发生转移较快，较多见。早期即可淋巴道转移，首先见于支气管肺门淋巴结，以后到支气管旁淋巴结，由此逆行到颈淋巴结。血道转移较常见于脑、肾上腺、骨等处。小细胞癌的血道转移比鳞癌和腺癌出现较早较多，这是由癌细胞破入肺静脉而发生的远处转移。

（四）病理与临床联系

肺癌的症状与肿瘤的部位、大小和扩散情况有关。肺癌一般发病隐匿，早期症状不明显易被忽视。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛、有时咯血。癌组织压迫或阻塞支气管时，可引起所属肺组织的气肿或萎陷；当侵犯胸膜时,可出现血性胸水，如食道受侵可引起支气管食管瘘；肺尖部肿瘤若压迫或侵犯颈交感神经及颈神经根时,可引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、皮肤无汗等交感神经麻痹综合症(Horner综合症)和臂痛及手部肌肉萎缩等。

讨论与思考

案例1

赵先生，60岁。20年前出现咳嗽、咳痰伴喘息，尤以春冬季为重，诊断为“慢支”治疗效果不好，且逐渐加重。10年前出现明显呼吸困难，间断性下肢浮肿（劳累或久站时明显）。10天前感冒后出现腹胀，双下肢浮肿。医生检查发现，患者口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肝脏肿大。诊断为慢性支气管炎并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。

（1）分析患者病变的发展过程。

（2）患者咳嗽、咳痰、喘息的病理学基础是什么？

（3）慢性支气管炎并发肺气肿的发病机制是什么？简述肺气肿的病理变化？

（4）哪些是慢性肺源性心脏病的临床表现？简述肺心病心脏的病理变化。

案例2