医院科室医疗质量考核评分细则

铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则

1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。

2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分.

3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。

4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。

5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。

6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。

7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分.

8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。

9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分；

10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。

11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。

12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。

13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。

14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。

15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。

16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。

17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。

18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。

19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。

20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。

21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。

22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。

23、危重病人未进行床边交接班者，各记5分。

24、违反三级医师查房制度，上级医师查房不检查医嘱、不核对体征；下级医师擅自离岗不参加查房，或参加查房不作查房前准备未收集有关医技检查资料，每次记3-5分。患者入院后三级医师（主任、副主任）每周查房1-2次，二级医师每日查房一次，一级医师每日至少查房二次以上，缺一次记责任医师3分。

25、Ⅱ类以上手术未进行术前讨论者；入院一周未确诊或疗效不佳，未提交科内疑难病例讨论者，入院二周未确诊未报送医务处组织全院性会诊（病例讨论）的记三级医师5分。已进行讨论而未及时整理归入病历中的记责任医师3分。病例讨论记录未按规定格式记录或未签名的记责任医师1分。

26、违反手术分级管理规定，擅自越级手术，每例记10分，上级医师知情未制止记5分；未执行手术安全核查制度，每例记3分。

27、各级医师违规跨执业范围主刀手术（特殊情况紧急抢救除外），每例记10分。

28、推诿病人每例记20分。

29、违反会诊制度，无特殊情况急诊病人会诊超过10分钟未到位或未委托住院总以上的医师会诊，记5-10分，一般会诊超过24小时未到位的，记3分，造成纠纷者，记10-20分。限于本科或本院技术设备条件，未提请相关科室会诊或未提请上级医院会诊的，记5分，酿成医疗纠纷的，记20分。

30、无特殊情况,因病人病情需要,在接到护士报告后5分钟内上班医师或值班医师未到位,每次记5-10分,造成纠纷者,记10-20分。

31、未经亲自检查，签署诊断、治疗证明文件或有关出生、死亡等证明文件的，记40-50分。

32、隐匿、伪造、擅自销毁医学文书资料的，每例记50分，涂改的，每处记2分。因医学文书及各种医技检查原始资料保管不善，导致举证不能的，责任人承担全部责任。每月10日前未归档上月病案，每份记责任人3分，并按病案管理规定处罚。

33、归档病历检查，发现一份不合格病历，经治医师记30分，质控医师记20分，科主任记10分。

34、运行病历检查，首次病程记录、入院记录未在规定时间内完成者，记责任医师5分；入院超过48小时缺入院诊断，入院48小时内缺上级医师查房记录者，记责任医师2分；术前缺麻醉医师访视记录的记责任医师2分；术前小结、手术记录、术后连续3天病程记录未按规定书写者每例/次记责任医师2分；上级医师查房记录，未在查房后48小时内进行审核修改、签名的，记责任医师1分。

35、死亡病例未按时填写“住院病人死亡报告”及死亡小结者，当班医师记5分；无特殊情况一周内未组织死亡讨论的，医疗组三级医师记5分。

36、门诊病历质量不合格，每份记书写责任人1-2分；处方不合格，每份记0.5分，医技检查申请单填写不合格，每份记1分。

37、违反用药常规，超疗程、超量或选用药物不当的，每份记3-5分。造成纠纷者，每份记10-20分。

38、医师未按规定在24小时内对未取得执业医师资格者书写的医疗文件全名签署、签改，每例记1分；临床医师及医技检查报告人未亲自签全名，每例记1分，在空白处方上签名交他人使用，每例记3分。

39、私自使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的记50分。并按有关规定处理。

40、违反现行法律法规和本院有关规定，私自在外院或诊所进行医疗活动；非技术设备原因介绍病人到其他单位做检查、治疗或购买药品，或为外院无偿提供医技检查服务的，每次记50分。

41、违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，记30分。

42、未经患者及家属签字同意，对患者进行实验性临床医疗的，记30分，造成纠纷的记40-50

分。

43、泄露患者隐私造成纠纷的记20-30分，造成严重后果的，记40-50分。在患者或家属前泄露医生之间不同看法造成纠纷的记10-20分。在手术中谈论与手术无关的话题，造成纠纷记5分。

44、对危重病人未及时告知家属并填写“危重病人通知单”，记5分。

45、在诊疗活动中未履行各项告知义务及患方签字手续的，入院未及时签署“治疗方案选择书”、“授权委托书”的记3分。

46、进行手术或特殊检查、特殊治疗前，未告知患者或家属，未签署“手术知情同意书”或“特殊检查、特殊治疗同意（拒绝）书”，未履行签字手续的，每例记3分。

47、输血病人未签署“输血治疗同意书”的，每例记责任人3分，造成纠纷的记20分。缺输血小结的记1分。

48、对截肢等可能导致残疾的重大手术，未填写“截肢（重大手术）手术请示报告单”，未履行签字及审批手续，每例记10分，造成纠纷的，记20分。

49、无故拒绝参加会诊、出诊、义诊、体检、保健等行政指令性医疗活动的，记10-20分。

50、发生医疗事故或发现重大传染病疫情，不按规定及时报告的，记30分。

51、院感漏报，每例记一级医师2分，违反院感管理规定，存在较大安全隐患，发现一次，记相关责任人５分。

52、遇疑难危重病例，未及时报告上级医师的；应请他科会诊而未及时邀请的记责任人5-10分；造成纠纷的，记10—20分。

53、麻醉人员在为病人实行麻醉期间，擅离岗位者，每例次记10分。

54、麻醉人员术前未亲自诊察病人，导致患者手术不能按时进行的，每例次记5分。

55、住院医师未履行应尽职责，每项记3分。

56、未经病人或家属签属“医保患者自费药品使用同意书”，使用目录外药品的，记责任人3分。并按有关规定处理。

57、科主任或负责人无故对医院决策不执行，每项次记10分。

58、医技人员对危及生命的检查结果，未及时告知经治医师或值班医师者，每例记5-10分，造成纠纷者，记20分。临床科室接收危急值报告后应按规定进行登记、报告、处置，违反规定，每项次记10分，造成医疗纠纷者，记20分。

59、医技科室医师超越执业处方权限，开具临床治疗处方或疾病证明书，每例记5分。

60、医技人员对急诊病人不及时检查、检验，不按规定及时出具报告，每例记10分；急诊检验、检查完成后，未按规定及时电话告知申请科室医师，每例记3分；临床医师未及时跟踪急诊检验报告者，每例记3分；造成纠纷者记20分。

61、非医学需要，利用B超或染色体检查，非法进行胎儿性别鉴定的，记责任人60分，并按有关规定处理。未按规定进行查验相关证件即行妊14周以上人工终止妊娠手术的，记责任人40分。

62、无特殊原因，医技检查预约超过规定时限，责任人每例记3分，报告时间超过规定时限，责任人每例记3分。

63、医技检查报告漏诊、误诊主要诊断典型病变，每例记10分，造成纠纷者，每例记20分；属不典型病变，报告有一定难度，但未向上级医师报告或组织全科讨论者，每例记10分，造成纠纷者，每例记20分。

64、医技检验报告不符合规范记5分，检验结果明显误差者，每例记10分；造成纠纷者，每例记20分。

65、检验人员违反血液管理制度，每例记5分。

66、检验标本漏检、错检或标本丢失，每例记20分。

67、放射科检查未对患者或陪伴人员实行防护性医疗措施，每人次记2分。

68、放射检查时摄片部位错误，报告部位错误或姓名与资料不符，每例记10分；造成纠纷者，

每例记20分。

69、药剂人员配错处方发错药，每例记5分，造成纠纷者，记20分。

70、药剂人员未检查核对处方质量（如签名者是否有处方权、是否超大剂量、是否符合药典规定等）违规发药，每例记2分。

71、临床及医技检查私自收费或巧立名目涂改检查治疗单，涂改处方套取现金的，每例记50分，并按有关规定处理。

72、未经批准参加由药械商提供经费的学术、参观等活动，每次记10分。

73、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益的，每例次记50分，并按有关规定处理。

74、临床、医技人员不按市物价部门的标准，有意多收或少收费的，记10-20分，并按有关规定处理。

75、班外时间抢救危急重症病人时，门诊及医技科室工作人员不服从急诊科带班护士长指挥的，每次记3分。

76、未按照《医疗新技术准入制度》进行审批备案，擅自开展新技术、新项目，每项记10分，未按规定进行追踪随访及其它有关新技术管理规定的，每项次记5分。

77、发生药品、输液、输血等严重不良反应时，未按规定进行处置及实物封存的，每次记5分，造成举证不能的，记责任人10-20分。

78、未按时完成指令性医疗任务责任人，每次记5分。

79、无故不参加或不接受培训任务者每次记5分。

80、参加市级医师理论考试不合格者每次记5分，操作考试不合格者每次记3分。

81、发现实习、见习及进修生脱岗，带教老师不报告或违规进行诊疗操作的，记责任带教老师3分。

82、法定传染病迟报，每例记3分；法定传染病漏报，每例记10分。

83、对违反医保和新农合政策，不如实填写有关病史（包括患者外伤原因、受伤过程），出具虚假证明，造成医院经济损失，当事医生除承担医院经济损失和法律责任外，并记５分。

84、对医保门诊特殊病种超病种、超范围用药的医生，经查实，处方医生记2分。

85、临床医生在对住院医保、离休和新农患者使用部分自费和全自费药品、诊疗时，未与患者或家属签订协议书，记责任人1分。

86、夸大或虚构病情，为单位或个人牟取利益，每次记15分。

87、下乡帮扶,未遵守所在医院的规章制度,或未履行请假报告,或未按要求完成帮扶任务的,每次记10-20分。

88、不执行诊疗规范给患者进行医技检查检验，每次记责任人5分。