贵州省医院消毒供应中心(室)管理现状追踪调查表(2013年度)

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贵州省医院消毒供应中心（室）管理现状追踪调查表(2013年度）

编号：调查者：调查时间：年月日

一、医院基本情况

医院名称：所在地区：地区（市/县）

医院等级：三级□二级□专科医院□实际开放床位数：张医院建筑面积： m2 ；医院职工总数：人；手术间数：间，2010年以来平均月手术量台；2011年以来平均月手术量台；2012年以来平均月手术量台；

供应室联系电话：院感科联系电话：调查者联系电话：

二、医院消毒供应中心（室）管理

2010年1月1日后消毒供应中心（室）建设情况：新建□改建□无变化□（新建或改建者继续填写）

消毒供应中心建设资金：万元

新建或改建流程设计图纸：有□无□；（有的继续填写）

流程设计图设计单位：医院自行设计□专业公司设计□建筑公司设计□其他：

流程设计图审核情况：省级专家□地区级专家□未审核□其他：

设计过程中院感科是否参与：参与□未参与□

消毒供应中心（室）直接领导：院长□副院长□护理部□其他____________

人员设置：护士长：有□无□，职称：____________

护士：人，具有执业资格：人，年龄：30岁以下：人30岁-45岁：人45岁以上：人

护工：人，其他：人

消毒员姓名是否具有消毒员上岗证年龄（岁）从事消毒员工作年限（年）消毒员参加过专业培训情况：省级□地市级□未参加□

管理模式：

1.医院所有重复使用的医疗器械由消毒供应中心（室）全程清洗消毒灭菌：是□否□部分是□（否和部分是，继续填写）

（原因：不具备清洗设施□对专科器械不熟悉□，其他）2.手术室器械清洗消毒方式

2.1 手术器械（住院及门诊）由供应室全程清洗消毒及灭菌：是□否□（选择“是”，跳至回答第3题, “否”请继续回答2.2-2.6）

2.2 手术器械（住院及门诊）在手术室清洗包装，再由供应室灭菌：是□否□

2.3 手术室的清洗消毒人员及设备的管理部门是：供应室□手术室□其他

2.4手术室的器械清洗消毒间的设备有：全自动清洗消毒机□超声清洗机□水枪汽枪□干燥箱□小型压力蒸汽灭菌器□快速压力蒸汽灭菌器□2.5 各类腔镜的清洗地点：供应室□手术室□（选择手术室的请继续回答，选择供应室的跳至回答第3题）

2.6 手术室有单独的腔镜清洗间：是□否□

2.7 是否开展腹腔镜手术：是□否□（是的继续填写）

2.8 腹腔镜数量：套；灭菌方式：低温等离子体□环氧乙烷□低温甲醛□戊二醛浸泡□高压蒸汽灭菌□其他□

2.9 2012年日平均腹腔镜手术量：台；2012年日最大腹腔镜手术量：台

3.临床科室手术器械及检测器械的清洗消毒方式

3.1临床科室自己清洗包装，再由供应室灭菌的部门：口腔科□妇科□产科□耳鼻喉科□泌尿外科□眼科□检验科□

其他

3.2 临床科室自己清洗包装及灭菌的部门：口腔科□妇科□产科□耳鼻喉科□泌尿外科□眼科□检验科□

其他

4.外来器械的清洗消毒方式

4.1供应室是否接收外来（厂家）医疗器械的全程清洗消毒灭菌：是□否□【（填否继续回答4.2-4.4，若医院从未使用外来（厂家）器械则不用填写】

4.2手术植入型器械及外来（厂家）医疗器械的清洗消毒及包装地点：供应室□手术室□院外□

4.3手术植入型器械及外来（厂家）医疗器械的常规灭菌地点：供应室□手术室□院外□

4.4.急诊手术时，手术植入物及外来（厂家）医疗器械的灭菌地点：供应室□手术室□院外□

建筑及区域划分

1.消毒供应中心（室）建筑面积： m2去污区面积： m2 敷料打包间面积： m2 器械打包间面积： m2

2.区域划分是否有：去污区□检查、包装及灭菌区□无菌物品存放区□辅助区□

各区域是否设置人员出入缓冲间（带）：是□部分是□否□

3.各缓冲间是否有洗手设施：有□无□；洗手设施是否为非手触式水龙头开关：是□否□

4.包装区是否有独立的敷料打包间：有□无□

5.医院有无污水处理系统：有□无□

设备、设施配置

1.去污区：专用回收车（器具）□分类台□超声清洗装置□全自动清洗机□（双门□单门□）专用清洗刷□压力水枪□压力气枪□干燥设备□冷热水□水处理装置□洗眼装置□防水围裙或隔离衣□专用鞋□护目镜□手套□面罩□

手工清洗池：有个，材质：不锈钢□瓷砖□水泥□其他

2.检查、包装区：带光源的放大镜□医用热封机□包装材料切割机□器械柜□敷料柜□清洁物品装载设备□

3.灭菌区：压力蒸汽灭菌器□（双门□单门□）低温灭菌器（低温等离子体灭菌器□环氧乙烷灭菌器□低温甲醛蒸汽灭菌器□）干热灭菌器□

4.无菌物品运送车（器具）：开放式□闭合式□；

5. 运送车（器具）：专用□上收下送□

耗材的使用

1.供应室使用的包装材料有：纺织品□纸塑包装袋□无纺布□一次性医用皱纹纸□硬质容器□纸袋□

2.纺织品/包布使用情况：

2.1 封包方式：包布系带□指示胶带□

2.2 使用次数记录：记录□（使用次后废弃）不记录□

3.器械清洗剂：多酶□清洁剂（碱性□酸性□中性□）除锈剂□润滑剂（水溶性润滑剂□非水溶性润滑剂□）洗洁精□

其它

4.洗涤用水：软水□蒸馏水水或纯化水□自来水□

三、医院消毒供应中心（室）清洗消毒及灭菌技术操作

回收及分类

1.对污染的器械、器具和物品进行清点的场所：诊疗场所□消毒供应中心（室）去污区□

2.是否采用封闭方式回收：是□否□

清洗、消毒及干燥、包装

1.清洗方法为：手工清洗为主□机械清洗为主□全部手工清洗□全部机械清洗□

2.清洗后物品的干燥：自然晾干□擦拭□机器烘干□

3.封包采用什么物品：胶带□绳子□其他：

储存 1. 一次性使用无菌物品（棉签、纱布）储存及发放地点：供应室无菌物品存放区□设备科□供应科□其他部门□

2. 一次性使用无菌物品（输液器、注射器）储存及发放地点：供应室无菌物品存放区□设备科□供应科□其他部门□

四、医院清洗消毒及灭菌效果监测

清洗及消毒质量的监测

1.抽查待灭菌包物品清洗质量的频率：抽检□（频率每周□每月□每季度□每半年□每年□）不抽检□

2.是否使用清洗效果测试指示物对清洗消毒器的清洗效果进行监测：是（每半年□每年□其他年）否□（若无清洗消毒器则不用填写）

3.是否对消毒后的物品进行细菌学监测：是□（每月□每季度□每半年□）否□

4.供应室各区域的空气消毒采用：紫外线□三氧消毒杀菌机□静电吸附式空气消毒机□循环风紫外线空气消毒器□层流技术□

灭菌质量的监测

1.干热灭菌器监测：（若没有该设备则不用填写）

1.1物理监测有□（频率：每锅□每天一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

1.2化学监测有□（频率：每包□每锅□每周一次□每月一次□每季度一次□每半一次年□每年一次□）无□

1.3生物监测有□（频率：每锅□每天一次□每周一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

2. 压力蒸汽灭菌器（预真空或脉动真空）监测：（若没有该设备则不用填写）

2.1灭菌前空锅做BD试验：有□（每日□每周□每月□每季度□）无□

2.2物理监测有□（频率：每锅□每天一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

2.3化学监测有□（频率：每包□每锅□每周一次□每月一次□每季度一次□每半一次年□每年一次□）无□

2.4生物监测有□（频率：每锅□每天一次□每周一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

3.低温等离子灭菌器监测：（若没有该设备则不用填写）

3.1物理监测有□（频率：每锅□每天一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

3.2化学监测有□（频率：每包□每锅□每周一次□每月一次□每季度一次□每半一次年□每年一次□）无□

3.3生物监测有□（频率：每锅□每天一次□每周一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

4.紧急使用植入型器械监测：有□（第五类化学指示卡□生物监测□）无□

5.外来（厂家）器械监测：有□（第五类化学指示卡□生物监测□）无□

6.生物监测送到哪个部门监测：供应室□检验科□院感科□外院□疾控部门□

7.生物监测培养出结果时间： 3小时出结果□48小时出结果□ 7天出结果□

8.对灭菌物品进行抽样细菌学监测的频率：有□（每周□每月□每季度□每半年□每年□）无□

9.医院小型压力蒸汽灭菌器使用及监测：

9.1物理监测有□（频率：每锅□每天一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□

9.2化学监测有□（频率：每包□每锅□每周一次□每月一次□每季度一次□每半一次年□每年一次□）无□

9.3生物监测有□（频率：每锅□每天一次□每周一次□每月一次□每季度一次□每半年一次□每年一次□）无□9.4 使用情况

灭菌器型号

使用科室用途科室是否建立质控登记本科室是否检测清洗质量（N型/B型/S型）

10.第四类化学指示卡（包内指示卡）的使用：每包1张指示卡□每包半张指示卡□每包小于1/2张指示卡□每锅1张指示卡□不放□