领取用户名需要提供

附件一：药品经营企业领取用户名需提供的资料

新疆维吾尔自治区医疗机构网上药品集中采购

药品经营企业领取用户名递交资料的格式及要求

一、资质材料的构成：

1、法定代表人授权书

2、报名承诺函

3、企业营业执照

4、药品经营许可证

5、GSP证书

6、企业所在地县（市）以上食品药品监督管理部门出具的企业近两年内无违法违规行为的证明文件。

二、资质材料范本必须从新疆医疗机构药品采购管理网网站上下载、填写并打印，企业自定格式打印的材料一律无效。

三、申报资料的封面及所有资质文件需加盖经营企业公章。

四、所有材料均用中文申报（外文资料必须提供相应的中文翻译文本）。

五、经营企业申报材料装订顺序为：封面—目录—资质材料。

六、所有申报材料均用A4纸张，封面统一使用大红色皮纹纸，逐页编上页码，按顺序装订成册。

新疆维吾尔自治区医疗机构网上药品集中采购

药品经营企业资质材料

药品经营企业名称

法定代表人授权书

致：新疆维吾尔自治区医疗机构药品采购中心

本授权书声明：注册于（公司地址）的（公司名称）的（法定代表人姓名、职务）代表本公司委托（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，在新疆维吾尔自治区医疗机构网上药品集中采购工作中领取网上操作系统用户名、密码、递交企业资质证明文件等相关工作。并承诺：

1、鉴于网上操作系统密码的重要性，对于因密码泄漏、修改或操作失误造成的后果，我单位愿负全部责任。

2、保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整，并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法律责任。

本授权书于年月日生效，特此声明。

授权人（法定代表人）签字

被授权人（代理人）签字

企业名称（盖章）签署日期：

两张身份证复印件中间须加盖单位印章

报名承诺函

致：新疆维吾尔自治区医疗机构药品采购中心

在认真阅读《新疆维吾尔自治区医疗机构网上药品集中采购工作实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）和其他所有挂网文件后，我单位决定按照方案和挂网文件的规定要求参与报名和配送，并承诺如下：

1、我单位保证所提供的材料证明文件真实、合法、完整，并愿承担因证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及相应的法律责任。

2、我单位保证报名开始前两年内无不良行为记录。

3、我单位将按照《实施方案》的规定和医疗机构的要求供应药品。

4、我单位将按要求制作《企业资质材料》并完整录入真实有效的企业信息。

5、贵中心对我方所提供的《企业资质材料》仅负责审核，保证文件的齐全、完整，如有虚假内容及履约过程中出现任何药品质量问题，一切后果均由我方承担。

6、严格按照<<实施方案>>的要求进行网上操作。

经营企业（盖章）：联系人：

法定代表人（签字）：

日期：年月日