床旁血液滤过

第一节基本概念

一、学习目标

1.了解血液滤过的定义

2.熟悉血液滤过的种类

3.熟悉血液滤过的并发症

二、血液滤过：是血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。

三、血液滤过种类：

1.连续动静脉血液滤过（CAVH）：是指将动脉血液引入一小型高效能、低阻力的滤过器，依靠人体自身动静脉压力差作为循环动力，清除体内潴留水分及部分代谢产物，并将已经净化的血液经静脉输回体内。其工作原理为超滤，是通过滤器膜两侧压力差来清除水分和部分溶质的。

2. 连续动静脉血液滤过透析（CAVHD）：是由于CAVH对小分子尿毒物质的清除较差，清除氮质不多，故发展而来。CAVHD是在CAVH的基础上实施的超滤和透析，是通过滤器膜两侧的压力差及浓度梯度达到清除水分和溶质的目的，从而可以清除过多的水分，保证足够热卡补液，又能清除一定的氮质，保持机体内环境的稳定。

3. 连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）：是在CAVH原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定的血流量，建立的一种持续性血液滤过疗法。其简化了CAVH的技术，明显减少了血管通路上的并发症。CVVH 使用血泵可使血流量达到100~150ml/min，平均超滤可达到11ml/min左右，尿素氮的清除率可达20~30mmol/L。

4. 连续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）：原理基本与CAV血液透析相同，但血管通路的建立则与CVVH一样，其可避免动静脉短路引起的血液分流，它不仅可以更完善的清除患者体内过多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并发症减低到最少。

四、血滤的基本原理：溶质的传递方式基本上有两大类形式，即弥散和对流，血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主要是通过对流的方式来清除水与溶质的。这与血液透析的溶质传递方式不同，血液透析主要是通过弥散作用来清除溶质的。由于血液滤过滤器的通透性较高，不同分子量物质的清除率基本相似。而血液透析的清除率与分子量的大小成反比，与膜的筛系数无明显关系。血液滤过对中分子物质的清除优于血液透析。而血液透析对于小分子的清除较好。

五、血液滤过的并发症

1. 血容量性心功能不全，急性肺水肿。

2. 严重酸碱及电解质紊乱：代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、高钠或低钠血症、高钾血症

3. 中毒，尤其是多种药物的复合中毒

4. 急、慢性肾功能衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定、血流动力学不稳定、需要实施全静脉营养、伴有多器官功能衰竭

5.尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。

6. 肝性脑病、肝肾综合症

7. 感染性休克

8. 急性呼吸窘迫综合症

9. 多器官功能衰竭

六、血液滤过的并发症

1. 导管相关的并发症

（1）穿刺部位出血、血肿

（2）穿刺引起气胸、血气胸等

（3）导管相关感染

（4）导管异位

2.血液滤过器及管道相关的并发症

（1）滤器内漏血，与滤器中空纤维中压力过高有关

（2）滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁或未应用肝素抗凝有关

（3）泵管破裂，与泵管是用时间过长有关

3. 与抗凝相关的并发症

（1）肝素用量过大引起全身多个部位出血

（2）滤器内凝血

（3）血小板降低

4.全身并发症

（1）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压

（2）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱

（3）长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系统紊乱

第二节血液滤过的临床实施及护理要点

一、学习目标

1.熟悉前稀释法和后稀释法的优缺点

2.掌握床旁血液滤过的护理要点

二、血液滤过的临床实施

1.建立血管通路：

（1）CVVH血管通路的建立：标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm；常用穿刺部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉；血液滤过一般血流量为50~150ml/min。

（2）CAVH血管通路的建立：股动脉-静脉通路，依靠动-静脉压差，血压正常时血流量可达90~120ml/min，原则上CAVH的血流量应保持在20~90ml/min的范围内。

2. 血泵应用：CVVH时，需要应用血泵作为血液流动的动力

3. 血液过滤器：目前多采用空心纤维型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚砜膜等，过滤膜的滤过性能接近肾小球基底膜。过滤膜的一般要求：

（1）具有较好的生物相容性，无毒；

（2）截流分子量明确，中小分子量物质能顺利通过，而蛋白等大分子量的物质

不能通过；

（3）具有高通透性，高滤过率及高压性的物理性

（4）血滤器内容积较小，一般血滤器的内容积为40~60ml。

4. 置换液：血液滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤率为

10~20ml/min，

需补充与细胞外液相似的液体，称“置换液”。

（1）置换液量（ml/hr）=同期超滤液量-补液量+其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸）

（2）置换液的补充途径：

A．前稀释法：血液先被稀释，然后再经过滤器滤出滤液。优点：降低血液粘滞度，从而使滤器内不易发生凝血，肝素的使用量相对减少；血液阻力小，滤膜被不可滤过物质“封闭“所需时间长，故在一次滤过期间（4-5小时）内，滤液量不降低或降低很少；停止治疗时，滤器内残余血量也相对较少。

缺点：清除率降低，且所需置换液的量较多。

B．后稀释法：血液经血滤器滤出滤液时尚未稀释，所以血液中的可溶性物质的滤出率高于前稀释法，可节省置换液的用量，不足之处为滤膜上易形成覆盖层，使滤出率有所降低。

5. 抗凝：其目的是使血液凝固时间延长，以利体外循环的血液滤过进行；常用的抗凝剂为肝素，使用方法有：

（1）全身肝素化法：适用于无易出血因素的病人，将肝素从血管通路动脉端注入，流经滤器，血管通路，静脉端，再回到病人体内；维持凝血时间（APTT）为标准APTT的2倍。

（2）局部肝素化法：是指在血管通路动脉端连续泵入肝素，使血液在体外循环中保持肝素化状态，而在血管通路的静脉端用鱼精蛋白以中和血液中肝素，使体内血液的凝固时间接近正常。

（3）低分子肝素化：出血症状较少，但价钱较贵

（4）无肝素法：适用于有严重出血倾向的病人；使用前稀释法。

血液滤过治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表：

抗凝方法优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT

低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性减少出血良好PTT/ACT

局部肝素化＋

鱼精蛋白中和

枸橼酸出血危险性最小代谢失调，需特殊

特好PTT/ACT

透析液

前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无出血危险虑过膜凝血不足

无抗凝，定时

盐水冲洗

二、护理：

1．病人应住单间，专人护理

2．持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定的情况。

3．确保体液及电解质平衡：

（1）定时抽取血标本做电解质化验；

（2）确保准确的置换液量，每小时准确量取滤出液量。

4．确保血液管路系统通畅：

（1）观察血滤管路、滤器有否覆盖层，颜色是否鲜艳；触摸管路的温度；

（2）如发现过滤液减少，血液变深色及系统有覆盖层，表示系统有阻塞征象，应立即终止治疗，更换管路继续治疗。

（3）定时抽取血标本做凝血时间测定，如凝血时间太短，应立即通知医

生以决定是否增加肝素量。

5．维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人出入量。

6．维持穿刺导管的完整性：

（1）穿刺部位应用无菌敷料盖好，并观察有无出血、扭曲及感染征兆。

（2）穿刺部位的连接处应用消毒溶液纱布包裹，免受细菌入侵。

7．预防病人体温过低：

（1）持续性的体外循环会引致病人有体温过低现象；

（2）预先加温置换液；

（3）给予病人保温。

8．给予病人及其家属心理上支持；

9．及早处理潜在的并发症：

（1）血压过低：调慢过滤液量，若情况持续应通知医生，并按处方输入体液，或升压剂；严重者要暂时终止治疗。

（2）电解质不平衡：密切观察病人的电解质、肌酐、尿素氮等化验报告；

观察病人有无心律不齐，肌肉痉挛等情况。

（3）动脉管路压力报警：

A．确保管道无受压、屈曲；

B．检查病人血压，如因血压过低，应通知医生处理；

C．调慢血滤泵；

D．可能由于穿刺导管贴着血管壁，可尝试调整导管位置；

E．将病人静脉及动脉导管交换连接以维持较好的血流；

F．如以上措施无效，须通知医生决定是否重新插入新的静脉穿刺导管。

（4）静脉管路报警：

A．压力过高：

*确保静脉管路/穿刺管无扭曲、受压情况；

*检查管路、滤器有无凝血（严重覆盖层）现象；必要时需暂时终止治疗，重新预备血液管路装置。

B．压力过低：

*检查及确保管路系统无松动现象。

（5）滤过液减少：

*检查病人血压；

*检查管路是否扭曲，滤器是否有凝血症状。